STATUS

UJIAN
Oleh :
Vanessa
1102017239

Pembimbing
dr. Maula Naruddin Gaharu, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN DEPARTEMEN NEUROLOGI RS
BHAYANGKARA TK.I SAID SUKANTO JANUARI
2021
01 Anamnesis

02 Pemeriksaan Fisik

03 Diagnosis
 01
Anamnesis
Identitas Pasien
● Nama : Ny. T
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Usia : 42 tahun
● Pekerjaan : Sales
● Agama : Islam
● Alamat : Cicilitan Besar RT 6, RW 02
● Tanggal Masuk RS : 12 Januari 2022
● Tanggal Pemeriksaan : 19 Januari 2022
● Ruang : Cendana 1
Anamnesis
● Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ayah pasien
pada tanggal 19 Januari 2022 pukul 15.44 WIB di ruang Cendana 1.

● Keluhan Utama
Sakit kepala hebat sejak 2 hari SMRS

● Keluhan Tambahan
■ Kelemahan pada anggota gerak terutama kiri.
■ Mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto dibawa oleh Ayahnya
dengan keluhan Sakit kepala hebat yang di sertai kelemahan anggota gerak terutama
bagian kiri sejak 2 hari SMRS. Ayah pasien mengatakan pasien sudah sering
mengalami sakit kepala, namun hal tersebut tidak menganggu pasien. Rasa sakit kepala
pasien pertama kali di rasakan saat pasien sedang bekerja di kantornya dan kian
memburuk hingga 2 hari terakhir SMRS. Rasa sakit kepala pasien di rasakan terus
menerus dan terasa seperti tertetekan. Kelemahan anggotan gerak juga di rasakan
pasien terutama anggota gerak kiri. Awalnya pasien dapat berjalan namun di seret
hingga keadaannya memburuk yang menyebabkan pasien harus di gendong oleh
ayahnya saat ke IGD. Keluhan seperti mual (+), muntah (+), riwayat trauma kelapa (+)
demam (-) batuk dan flu (-), penurunan berat badan (-), pandangan kabur (-). Pasien di
ketahui sebelumnya pernah mempunyai riwayat sakit gigi beberapa bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit dahulu
● Riwayat Hipertensi : Tidak ada
● Riwayat Diabetes Mellitus: Tidak ada
● Riwayat keluhan serupa : Tidak ada
● Riwayat penyakit jantung: Tidak ada
● Riwayat Trauma : Pernah jatuh dari motor saat
masih SMA
● Riwayat penyakit Infeksi : Sakit gigi
Riwayat Penyakit Keluarga
● Riwayat Hipertensi : Tidak ada

● Riwayat Diabetes Mellitus : Tidak ada

● Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
Riwayat Kebiasaan dan Pengobatan
● Pasien diketahui mempunyai pola hidup yang sehat, rajin
berolahrga dan pasien pernah di rawat karena jatuh dari motor saat
masih SMA dan berobat untuk sakit gigi sebelumnya.
 02
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan dilakukan tanggal 19 Januari 2022 pukul 15.44

● Keadaan Umum : Tampak sakit rsedang

● Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 120 /80 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu : 36,8 ° C
Status Generalis
● Kepala : Normocephal
● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), RCL (-/+),RCTL(-/+) Pupil bulat, unisokor
● Telinga : secret (-/-), deformitas (-/-)
● Hidung : secret (-/-), deformitas (-/-), Deviasi septum (-)
● Mulut : Mukosa oral basah, Uvula di tengah
● Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), tidak ada peningkatan JVP
Status Generalis
Thorax
Paru
 Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri
 Pallpasi : Freemitus taktil (+) (+)/ Fremitus vocal
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang perifer paru
 Aulkustasi : Suarra napas vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, sikatrik (-)
 Pallpasi : Iktus cordis teraba
 Perkusi : Batas jantung kanan ICS II line parasternalis dextra
Batas jantung kiri ICS v linea mid clavicula sinistra
 Aulkustasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Status Generalis
Abdomen

 Inspeksi : tampak datar

 Auskultasi : bising usus (+), di seluruh kuadran abdomen

 Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

 Palpasi : nyeri tekan (-)

Ekstremitas

○ Atas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

○ Bawah : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Neurologis
Kesadaran : E4M6V5 (GCS 15), namun keadaan umum lemah

Tanda rangsang meningeal

 Kaku kuduk :-

 Kernig sign : >135o / >135o, tidak terdapat tahanan

 Laseque sign : >70o / > 70o , tidak terdapat tahanan

 Brudzinski I :-

 Brudzinski II :-

 Brudzinski III :-

 Brudzinski IV :-
Nervus Cranialis
 N. I ( N. Olfaktorius)

o ND : normal

o NS : normal

 N.II ( N.Optikus)

o OD o OS

 Visus : 6/6  Visus : 6/6

 Lapangan padang: Tidak di lakukan  Lapangan padang: Tidak dilakukan

 Warna primer : normal  Warna primer : normal

 Funduskopi : tidak dilakukan  Funduskopi : tidak dilakukan

Nervus Cranialis
 N.III ( N.Oculomotorius), N.IV ( N.Trochlear), N.VI ( N.Abducens)

o OD : pupil ditengah, bulat, regular, 5 mm, unisokor pergerakan bola mata baik, RCL (-), RCTL (-)

o OS : pupil di tengah, bulat, regular, simetris, 2mm , unisokor, pergerakan bola mata baik, RCL (+), RCTL (+)
Nervus Cranialis
 N.V ( N.Trigeminal)
o Sensorik
 N. V1 : normal
 N. V2 : normal
 N. V3 : normal
o Motorik
 Menggigit : normal
 Membuka rahang : normal
 Nervus Cranialis
 N. VII ( N. Facialis)
o Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior baik
o Motorik
 Memejamkan mata : simetris
 Mengangkat alis : simetris
 Mengembungkan pipi : simetris
 Mencucurkan bibir : simetris
 Meringis : Parese N.VII sinistra
o Otonom
 Fungsi lakrimasi : tidak dilakukan
 Fungsi saliva : tidak dilakukan
Nervus Cranialis
 N. VIII ( N. Vestibulocochlearis )
o Gesekan jari
 AD : normal
 AS : normal
o Garputala
 Rinne : +/+
 Webber : Tidak terdapat lateralisasi
 Schwabach : Sama dengan pemeriksa
o Dix- Hallpike : Tidak dilakukan
o Past pointing : Tidak dilakukan
o Romberg : Tidak dilakukan
o Tandem : Tidak dilakukan
o Stepping test : Tidak dilakukan
Nervus Cranialis
 N. IX ( N.Glossopharyngeal)
o Sensorik : Pengecap 1/3 posterior lidah tidak di lakukan
o Motorik : Dapat menelan dengan baik
 N.X (N. Vagus)
o Refleks muntah : normal
o Letak uvula : uvula berada di tengah
 N.XI ( N.Accessorius)
o Mengangkat bahu : normal
o Memalingkan kepala : normal
 N.XII ( N. Hipoglossus)
o Deviasi lidah : Tidak ada deviasi
o Atrofi lidah : tidak terdapat atrofi
o Artikulasi : Jelas
Pemeriksaan Motorik
 Gerakan abnormal/ involunter : tidak ada
 Kekuatan
o Ekstremitas atas : 5555/ 3333
o Ekstremitas bawah : 3333/ 2222
 Tonus
o Ekstremitas atas : normotonus
o Ekstremitas bawah : normotonus

 Trofi
o Ekstremitas atas : eutrofi
o Ekstremitas bawah : eutrofi
 Refleks fisiologis
o Ekstremitas atas
 Biceps : +3 / +3
 Triceps : +3 / +3
o Ekstremitas bawah
 Patella : +2 / +2
 Achilles : +2 / +2
Pemeriksaan Motorik
 Refleks Patologis

o Ekstremitas atas

 Hoffman : -/-

 Tromner : -/-

o Ekstremitas bawah

 Babinski : +/-

 Chaddock : -/-

 Oppenheim : -/-

 Gordon : -/-

 Schaeffer : -/-

o Klonus : -/-
Pemeriksaan Sensorik
 Wajah
o Rangsang raba : Normal
o Rangsang nyeri : Normal
o Rangsang suhu : tidak dilakukan
o Rangsang tekan : Normal
o Rangsang getar : tidak di lakukan
 Ekstremitas atas
o Rangsang raba : Normal
o Rangsang nyeri : Normal
o Rangsang suhu : tidak dilakukan
o Rangsang tekan : Normal
o Rangsang getar : tidak di lakukan
Pemeriksaan Sensorik
 Ekstremitas bawah

o Rangsang raba : normal

o Rangsang nyeri : normal

o Rangsang suhu : tidak dilakukan

o Rangsang tekan : normal

o Rangsang getar : tidak dilakukan

o Proprioseptif: tidak dilakukan

Pemeriksaan Saraf Autonom
 BAB : baik

 BAK : baik

 Berkeringat : baik
Pemeriksaan Fungsi Luhur
 Memori : normal

 Kognitif : normal

 Visuospasial : normal
Pemeriksaan Koordinasi
 Disdiadokokinesia : tidak dilakukan

 Tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan

 Tes tumit-lutut : tidak dilakukan 

Resume
 
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto dibawa oleh Ayahnya dengan keluhan Sakit kepala hebat
yang di sertai kelemahan anggota gerak kiri sejak 2 hari SMRS. Ayah pasien mengatakan pasien sudah sering
mengalami sakit kepala, namun hal tersebut tidak menganggu pasien. Rasa sakit kepala pasien pertama kali di rasakan
saat pasien sedang bekerja di kantornya dan kian memburuk hingga 2 hari terakhir SMRS.Rasa sakit kepala pasien di
rasakan terus menerus dan terasa seperti tertetekan. Kelemahan anggotan gerak juga di rasakan pasien , sehingga
pasien harus di gendong oleh ayahnya. Keluhan seperti mual (+), muntah (+), riwayat trauma (+) demam (-) batuk dan
flu (-), penurunan berat badan (-), pandangan kabur (-). Pasien di ketahui sebelumnya pernah mempunyai riwayat
sakit gigi beberapa bulan yang lalu. Keluhan BAB dan BAK juga di sangkal, masih dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan hasil KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, dan penurunan kekuatan
motorik terutama pada anggota gerak sebelah kiri, parasesis nervus VII sinistra.
03 Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis klinis DIAGNOSIS BANDING

 Sakit kepala ( Celphagia)  Tumor otak primer

 Parese N.VII Sinistra UMN  Tumor otak metatasis

 Vomitus
 Tuberkuloma
Diagnosis topis

 Intrakranial, Hemisfer Serebri Dekstra 

` Diagnosis Etiologi

 Massa Intrakranial

Diagnosis kerja

 SOL e.c sups tumor otak

SARAN PEMERIKSAAN
 CT scan kepala kotras

 EEG jika ada indikasi

Tatalaksana
1. Non medika mentosa
● - Tirah baring

1. Medika Mentosa

● IVFD RL 14 TPM

● Inj Ranitidin 2x 50 mg

● Inj Citicholin 3x 500 mg

● Inj Asam memfenamat 3x 500 mg

● Inj Ketorolac 3x 30 mg
Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam

 Quo ad sanationam : dubia ad malam

 Thanks!
Do you have any questions?
youremail@freepik.com
+34 654 321 321
yourwebsite.com

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon and
infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution