Pengkajian
Pengkajian
Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut diperoleh melalui “sense” : 2SHT (Sight, Smell,
Hearing dan Touch atau Taste)
Contoh : frekuensi pernafasan, tekanan darah, edema, dan berat
badan.
SUMBER DATA
• Klien,
• Orang terdekat,
• Catatan klien,
• Riwayat penyakit,
• Konsultasi,
• Hasil pemeriksaan diagnostic,
• Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya,
• Perawat lain,
• Kepustakaan,
METODA PENGUMPULAN
DATA
• Komunikasi / wawancara /
anamnesa / interview
• Observasi
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan diagnostic
KOMUNIKASI
Komunikasi terapeutik adalah suatu teknik
dimana usaha mengajak klien dan keluarga
untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik
tersebut mencakup keterampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi.
Tujuan wawancara:
• Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan
keperawatan
• Meningkatkan hubungan perawat – klien dalam
komunikasi
• Membantu klien untuk memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
• Membantu perawat untuk menentukan investigasi
lebih lanjut selama tahap pengkajian
Tahapan wawancara :
1. Persiapan
Membaca status klien
Perawat tidak mempunyai prasangka
buruk kepada klien
Ciptakan lingkungan yang terapeutik
Kaji kebersedian klien untuk komunikasi
Pengaturan posisi duduk dan teknik
yang digunakan dalam wawancara
Tahapan wawancara :
2. Pembukaan dan Perkenalan
Kembangkan hubungan yang terapeutik :
perkenalkan diri : nama, status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan, dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraa.
Bina hubungan saling percaya : berikan
informasi kepada klien mengenai data yang
terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana penyimpanannya, dan siapa saja
yang boleh mengetahuinya.
Tahapan wawancara :
3. Isi / tahap kerja
Memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam komunikasi
adalah :
Fokus wawancara pada klien.
Mendengarkan klien dengan penuh perhatian,
Menanyakan masalah yang dirasakan klien paling
utama & menggunakan kata-kata yang mudah
dimengerti
Gunakan pertanyaan tertutup atau terbuka
Diam,
Sentuhan, jika situasi dan kondisi
memungkinkan.
Tahapan wawancara :
4. Tahap terminasi
Menginformasikan bahwa wawancara
akan segera berakhir.
Membuat perjanjian lagi untuk
pertemuan lebih lanjut.
Tahap kerja : Anamnesa
1. Data biografi
Klien : nama, umur, jenis kelamin, suku
bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan,
status, alamat
Penanggung jawab : nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, hubungan, sumber
biaya
2. Riwayat keperawatan
Keluhan utama : keluhan yang dirasakan
saat ini : “here and now”
Tahap kerja : Anamnesa
7. Riwayat sosial
Bagaimana hubungan dengan klien lain, perawat atau
orang lain sehubungan dengan sakitnya
8. Riwayat spiritual
Harapan-harapan terhadap penyakit dan pengobatan yang
dijalaninya.
Pandangan kepercayaan terhadap sakitnya.
9. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Makan :
- Diet khusus
- Pola / frekuansi makan
- Nafsu makan
- Porsi makan
- Adanya mual/muntah
- Makan pantangan
- Masalah / kesulitan dalam makan
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Minum :
- Jenis minuman
- Frekuensi minum
- Jumlah minum
- Minuman kesukaan / kebiasaan
- Minuman yang dilarang
- Masalah / kesulitan dalam minum
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
B. Personal hygiene
Mandi
- Frekuensi mandi
- Cara mandi
- Menggunakan sabun
- Masalah / kesulitan dalam mandi
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
B. Personal hygiene
Cuci rambut
- Frekuensi cuci rambut
- Cara cuci rambut
- Menggunakan sampo
- Masalah / kesulitan dalam cuci rambut
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
B. Personal hygiene
Gunting kuku
- Frekuensi potong kuku / kapan
- Tingkat ketergantungan
Gosok gigi
- Frekuensi gosok gigi
- Menggunakan pasta gigi
- Masalah / kesulitan dalam gosok gigi
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
C. Eliminasi
BAB
- Frekuensi / kebiasaan BAB
- Konsistensi feses
- Warna feses
- Bau
- Masalah / kesulitan dalam BAB
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
C. Eliminasi
BAK
- Frekuensi BAK
- Jumlah urine
- Warna urine
- Bau
- Masalah / kesulitan dalam BAK
- Penggunaan kateter
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
D. Istirahat tidur
- Waktu tidur
- Frekuensi
- Kualitas tidur
- Masalah / gangguan dalam tidur
E. Kebiasaan
- Merokok
- Alcohol
- Obat-obatan
Tingkat ketergantungan dalam
beraktifitas :
0 = mandiri,
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain & alat
4 = tergantung / tidak mampu
Bagaimana Cara Mendapatkan Data
yang Baik?
Jaga kerahasiaan.
Sebutkan nama.
Jelaskan tujuan wawancara.
Jaga kontak mata.
Usahakan tidak tergesa-gesa.
Bagaimana Menanyakan Pertanyaan?
External
Suara yang gaduh dari peralatan,
pembicaraan, TV, radio dan lain-lain
Kurang kerahasiaan
Ruangan atau tempat yang tidak memadai
untuk berbicara
Adanya interupsi atau pertanyaan dari staf
perawat lainnya
Bagaimana Cara Mengobservasi?