Ujian Kasus tahap I

TUBERKULOSIS PARU
DENGAN EFUSI PLEURA
DAN
LIMFADENITIS TUBERKULOSA
TRIS MARDI
NIM. 2175510007

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1

BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG/
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019
 2

TINJAUAN PUSTAKA
 Pendahuluan
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis.
Berdasarkan survei kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking
nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional
terakhir TB paru diperkirakan 0,24%.
Pada tahun 2011 Indonesia (dengan 0,38-0,54 juta kasus) menempati
urutan keempat setelah India, Cina, Afrika Selatan. Indonesia merupakan
negara dengan beban tinggi TB pertama di Asia Tenggara yang berhasil
mencapai target Millenium Development Goals (MDG) untuk penemuan kasus
TB di atas 70% dan angka kesembuhan 85% pada tahun 2006.

3
 PATOFIOLOGI
Kuman M. Tuberkulosis  inhalasi  membentuk sarang (ghon)  sembuh/
penyebaran/ komplikasi

Penyebaran:
 Perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya
 Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru yang
sebelahnya.
 Kuman dapat pua tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar
ke usus
 Secara limfogen ke organ tubuh lainnya
 Secara hematogen ke organ tubuh lainnya
4
 Diagnosis
Semua orang dengan batuk
produktif dua sampai tiga minggu
yang tidak dapat dijelaskan
sebaiknya dievaluasi untuk TB.

International Standards for

Tuberculosis Care

5
 Diagnosis TB ekstraparu
￮ Gejala dan keluhan tergantung pada organ yang terkena,
￮ Diagnosis pasti pada pasien TB ekstra paru ditegakkan dengan pemeriksaan klinis,
bakteriologis dan atau histopatologis dari contoh uji yang diambil dari organ tubuh yang
terkena.
￮ Pemeriksaan TCM pada beberapa kasus curiga TB ekstraparu dilakukan dengan contoh
uji cairan serebrospinal (Cerebro Spinal Fluid/CSF) pada kecurigaan TB meningitis,
contoh uji kelenjar getah bening melalui pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum
Halus/BAJAH (Fine Neddle Aspirate Biopsy/FNAB) pada pasien dengan kecurigaan TB
kelenjar, dan contoh uji jaringan pada pasien dengan kecurigaan TB jaringan lainnya.

6
 Penatalaksanaan

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru :

￮ Pasien TB paru terkofirmasi bakteriologis
￮ Pasien TB paru terdiagnosis klinis
￮ Pasien TB ekstra paru
Paduan OAT ini diberikan dengan dosis harian (2(HRZE)/4(HR). Perbaikan dapat terlihat pada bulan kedua
pengobatan serta lamanya pengobatan dapat mencapai 9-18 bulan atau lebih1
7
 8

ILUSTRASI
KASUS
 ILUSTRASI KASUS
Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 43 tahun di bagian
Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 3
Juni 2019 dengan:

Keluhan Utama: (auto dan alloanamnesis)

Sesak nafas meningkat sejak 5 hari yang lalu.

9
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Sesak nafas meningkat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas
sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Sesak nafas tidak berbunyi menciut, tidak
dipengaruhi cuaca, makanan, dan aktivitas. Sesak nafas dipengaruhi posisi. Sesak
nafas meningkat jika pasien miring ke kiri, dan pasien lebih senang tidur miring ke
kanan. Riwayat tidur dengan bantal tinggi untuk mengurangi sesak nafas tidak ada,
riwayat terbangun malam karena sesak nafas tidak ada.
• Batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk hilang timbul disertai dahak berwarna
kekuningan. Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan. Batuk berdarah tidak
ada.
• Benjolan pada leher disadari pasien sejak 1 tahun yang lalu. Bengkak awalnya
muncul di leher sebelah kanan berukuruan sebesar telur puyuh, tidak nyeri.
kemudian dalam 1 bulan benjolan bertambah besar dan banyak disekitar leher dan
juga ditemukan di lipat paha.

10
• Demam sejak 7 bulan yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul. Demam
tidak tinggi dan tidak disertai menggigil. Demam biasanya meningkat pada
malam hari.
• Riwayat berkeringat banyak pada malam hari sejak 6 bulan yang lalu
• Kuku tangan kanan berubah kekuningan dan rapuh sejak 6 bulan yang lalu.
Bercak kemerahan dan bersisik pada anggota tubuh tidak ada.
• Penurunan nafsu makan sejak 5 bulan yang lalu. Pasien makan 3 kali sehari.
Pasien hanya menghabiskan 3-5 sendok makan.
• Penurunan berat badan sejak 5 bulan yang lalu. Pasien mengatakan berat badan
sebelum sakit 38 kg dan saat ini berat badan pasien 31.5 kg.
• Pasien dirujuk dari RSUD Painan dengan Diagnosis suspek limfoma maligna
dengan efusi pleura.

11
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU dan
PENGOBATAN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

￮ Riwayat eksisi kelenjar limfe 1 tahun yang lalu di RS Muko-muko,
namun tidak dilakukan pemeriksaan Patologi anatomi pada jaringan
yang sudah dioperasi.
￮ Riwayat sakit tuberkulosis paru sebelumnya tidak ada.
￮ Riwayat asma tidak ada.
￮ Riwayat menderita keganasan sebelumnya tidak ada.
￮ Riwayat menderita penyakit gula tidak ada.

12

pekerjaan, sosial, ekonomi, status perkawinan dan
Riwayat Penyakit Keluarga
￮ Tidak ada keluarga pasien
yang menderita tuberkulosis
paru.
￮ Riwayat keluarga menderita
keganasan tidak ada.
￮ Riwayat sakit gula pada
keluarga tidak ada.
Riwayat penyakit keluarga dan Riwayat
kebiasaan
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Status
Perkawinan dan Kebiasaan
￮ Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
￮ Pasien telah menikah dan memiliki 4 orang
anak.
￮ Pasien tinggal, rumah permanen dengan 3
kamar, jendela dan ventilasi ada di setiap
ruangan, lantai semen serta pencahayaan
baik.
￮ Riwayat merokok tidak ada.
￮ Riwayat terpapar herbisida atau pestisida
tidak ada.
13
 Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan Umum Tinggi badan : 145 cm Mata : Konjungtiva
Keadaaan umum: Tampak sakit Berat badan : 31.5 kg anemis (+)
sedang BMI : 15,21 kg/m2
Kesadaran: Kompos mentis (underweight)
kooperatif Edema : Tidak ada Leher : Kaku kuduk (-)
Tekanan darah: 110/70 mmHg Anemis : Ada JVP 5-2 cmH2O, trakea
Nadi : 83 x/menit, teratur, Ikterus : Tidak ada ditengah, kelenjar tiroid
pengisian cukup
Sianosis : Tidak ada tidak membesar, Terdapat
Nafas : 28 x/menit
pembesaran KGB
Suhu : 37,80C
VAS : 3

14
 Kelenjar getah bening
Teraba pembesaran kelenjar getah bening multiple dengan konsistensi kenyal,
permukaan rata, mobile, dan tidak nyeri.
-
￮ Regio colli dekstra 3 buah dengan ukuran terbesar 4x2x1cm. KGB lainnya
berukuran 3x1x2cm, dan 1x1x1cm.
￮ Regio colii sinistra 1 buah dengan ukuran 4x3x2cm.
￮ Regio inguinal kanan berukuran 2x1x1,5cm.
￮ Regio inguinal kiri 2x1x1cm. Terdapat luka post. Eksisi KGB di regio coli
dekstra dan di regio inguinal kiri

15
 PEMERIKSAAN FISIK PARU

Paru Depan
￮ Inspeksi : Dinding thorak tampak simetris dalam kondisi statis. Dalam kondisi
dinamis gerakan nafas tidak simetris, Hemithorak kanan tampak tertinggal ketika
respirasi.
￮ Palpasi : Fremitus hemitorak kanan menurun setinggi RIC V, dibandingkan
hemitorak kiri.
￮ Perkusi : Pekak pada hemitorak kanan setinggi RIC V ke bawah, sonor pada
hemitorak kiri.
￮ Auskultasi : Suara nafas menurun pada hemitorak kanan pada setinggi RIC V
ke bawah. Suara nafas hemitorak kiri Bronkovesikuler, ronkhi (+) basah halus
nyaring di apeks dan basal paru, wheezing (-)

16
Paru Belakang
￮ Inspeksi : Dinding thorak tampak simetris dalam kondisi statis. Dalam
kondisi dinamis gerakan nafas tidak simetris, Hemithorak kanan tampak
tertinggal ketika respirasi.
￮ Palpasi : Fremitus hemitorak kanan menurun setinggi RIC V,
dibandingkan hemitorak kiri.
￮ Perkusi : Pekak pada hemitorak kanan setinggi RIC V ke bawah, sonor
pada hemitorak kiri.
￮ Auskultasi : Suara nafas menurun pada hemitorak kanan pada
setinggi RIC V ke bawah. Suara nafas hemitorak kiri Bronkovesikuler,
ronkhi (+) basah halus nyaring di apeks dan basal paru, wheezing (-)

17
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
￮ Inspeksi : iktus tidak terlihat
￮ Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
￮ Perkusi : batas atas RIC II, batas kanan LSD, batas kiri 1 jari
medial LMCS RIC V
￮ Auskultasi : irama teratur, M1 > M2, P2 < A2, Bising tidak ada

18
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

￮ Inspeksi : tidak tampak membuncit

￮ Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
￮ Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
￮ Auskultasi : bising usus normal

19
 Status dermatologikus

￮ Lokasi : Digiti I – V manus dextra

￮ Effloresensi : deformitas kuku (+), diskolorisasi kuning
kecoklatan, onikolisis, onikodistrofi, longitudinal line (+)

20
 LABORATORIUM

Hb : 8,9 g/dl Basofil: 0% Gambaran darah tepi :

Ht : 29 % Eosinofil: 0% » Eritrosit: anisositosis
Leukosit : 9.990 /mm3 N. batang: 3% normokrom,
Trombosit: 140.000 /mm3 N. Segmen: » Leukosit: jumlah meningkat,
95% neutrofilia shift to the right
LED : 60 mm
Limfosit: 2% » Trombosit: jumlah kurang,
morfologi normal
Monosit: 0%

Kesan: anemia ringan normositik

normokrom, leukositosis shift to
the right

21
 URINALISIS

Makroskopis Mikroskopis Kimia

Warna Kuning Lekosit 1-2/LPB Protein Positif (+)

Kekeruhan Positif Eritrosit 0-1/LPB Glukosa Negatif

BJ 1,025 Silinder Negatif Bilirubin Negatif

pH 5.0 Kristal Negatif Urobilinogen Positif

    Epitel Gepeng (+)    

Kesan : dalam batas normal

22
 FESES RUTIN
Warna Kuning
Konsistensi Cair
Darah (-)
Lendir (-)
Leukosit 1-2 /LPB
Eritrosit 0-1 /LPB
Amuba (-)
Telur cacing (-)

Kesan: dalam batas normal

23
 EKG
Irama : sinus
HR : 90x /menit
Gel P : normal
PR interval : 0.12 detik
QRS Komplek : 0.08 detik
Axis : normal
ST Segmen : isoelektrik
Gel T : T inverted (-)
SV1+SV2 <35
R/S V1 <1
Kesan : irama sinus

24
 DAFTAR MASALAH
SESAK NAFAS

EFUSI PLEURA KANAN

LIMFADENOPATI

PNEUMONIA

ANEMIA

UNDERWEIGHT
25
Diagnosis primer DIAGNOSIS
Efusi Pleura dekstra ec
tuberkulosis paru

Diagnosis sekunder Diagnosis banding

￮ ￮ Efusi pleura dekstra ec malignancy
suspek limfadenitis
Tuberkulosa ￮ Suspek limfadenitis limfoma
￮ Community acquired maligna
pneumonia ￮ Anemia ringan normositik
￮ Anemia ringan normositik normokrom ec AIHA
normokrom ec penyakit kronik
￮ Tinea inguium

26
 TERAPI

￮ Istirahat / diet ML TKTP 1500 kkal (karbohidrat 840 kkal, protein 350 kkal,
lemak 210 kkal) / O2 3liter/menit
￮ IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
￮ Ceftriaxone 2x1000mg i.v
￮ Paracetamol 3 x 500 mg p.o
￮ N-acetilsistein 3 x 200 mg p.o

27

￮ Analisa gas darah
￮ Darah perifer lengkap
￮ Faal hepar (SGOT, SGPT,
albumin, globulin, bilirubin)
￮ Faal ginjal (ureum dan
kreatinin)
￮ Rapid test HIV
￮ Rapid test HbsAg dan anti HCV
￮ Elektrolit (Ca,Na, K, Cl)
￮ Kultur sputum
PEMERIKSAAN ANJURAN
￮ Test cepat molekular
￮ Analisa cairan pleura
￮ Adenosine deaminase cairan
pleura
￮ Rontgen thoraks
￮ Biopsi aspirasi jarum halus KGB
colli (d)
￮ Konsul spesialis gizi klinik
￮ Konsul spesialis
dermatovenerologi
28
 FOLLOW UP tanggal 4 Juni 2019

S/ sesak nafas (+), batuk (+), lemah letih (+), demam (-), nyeri dada (-).
O/

KU Kes TD Nadi Nafas T VAS

Sakit sedang CMC 110/70 mmHg 82 x/i 18 x/i 36.5oC 3

29
Retikulosit: 5.0% Kalsium: 8.7 mg/dl Protein total: 6,0
mg/dl Hasil labor
MCV: 91 fl Natrium : 132 mmol/L Albumin : 1.7 mg/dl
MCH: 33 pg Kalium : 2.5 mmol/L Globulin : 4.3 mg/dl
MCHC: 36% Klorida : 103 mmol/L Ureum : 13 mg/dl
GDS: 114 gr/dl SGOT/ SGPT : 83/86 Kreatinin : 0.4 mg/dl
u/l
Ph : 7,54  
pCO2 : 24.8 mmHg  
pO2 : 191,1 mmHg  
HCO3- : 21,4 mmol/l  
Beecf : -1.3, mmol/l  
SO2 : 98,5%  
Kesan : Retikulositosis, hipokalemia, peningkatan SGOT dan
30
SGPT,hipoalbuminemia
 31

X-Ray thorak
￮ Trakea ditengah
￮ Mediastinum superior tidak melebar, aorta baik
￮ Jantung ukuran tidak dapat dinilai, batasbkanan
terselubung
￮ Tampak konsolidasi irreguler di lapangan atas
paru kanan dan infiltrat di lapangan tengah
kanan infiltrat di perihielr kiri
￮ Tampak perselubungan inhomogen kanan
dengan meniskus sign menutupi diafragma dan
kostofrenikus kanan
Kesan: Pneumonia, Tuberkulosis paru. Suspek
tumor paru kanan, efusi pleura kanan
 Konsul Spesialis Gizi Klinik Konsul Spesialis Dermatovenerologi
Kesan: Kesan:
Malnutrisi sedang, hipoalbuminemia Tinea unguium

Advis: Advice:
￮ Anjuran kultur jamur kuku
￮ Berikan nutrisi 1500kk (protein 300kk,
lemak 400kk) ￮ Terapi setelah hasil kultur keluar
￮ Nutrisi parenteral aminofluid
500ml:clinoleic 20%:Nacl 0.9% (10 jam: 4
jam : 10 jam)
￮ Mikronutrien zinc 1x20mg dan vitamin B
compleks 3x2 tablet
32
A/ P/
￮ Efusi Pleura kanan ec tuberkulosis paru -IVFD aminofluid 500ml:clinoleic 20%:Nacl 0.9% (10 jam: 4
jam : 10 jam)/ Oksigen 3lt/mnt
￮ Suspek limfadenitis tuberklosa
-Tranfusi albumin 25% 100cc i.v
￮ Suspek tumor paru kanan
-Kalium klorida 2x600 mg p.o
￮ Community acquired pneumonia -Vitamin B kompleks 3x2 p.o
￮ Anemia ringan normositik normokrom -Zinc 1x30mg p.o
ec AIHA -Test cepat molekular
￮ Hipoalbuminemia ec malnutrisi -Analisa cairan pleura
￮ Hipokalemia ec low intake -Sitologi cairan pleura
￮ Tinea inguium -Rapid test HIV
-Rapid test Hbsag dan anti HCV
-Coombs test
-Kultur sputum
-CT scan thorak
-Biopsi aspirasi jarum halus KGB colli (d)
33
-Kultur jamur kuku
 FOLLOW UP tanggal 4 Maret 2019
S/ sesak nafas berkurang, batuk (+), lemah letih (+), demam (-), nyeri dada (-).
O/

KU Kes TD Nadi Nafas T VAS

Sakit sedang CMC 120/70 mmHg 82 x/i 18 x/i 36.5oC 2

34
Keluar hasil tes cepat molekular:
￮ MTB detected low
￮ Rifampisin resistance not detected

Keluar hasil laboratorium

Rapid test anti HIV Non reaktif

Rapid HbsAg Non reaktif

Rapid anti HCV Non reaktif

Direct Coomb test Positif (+)

35
Makroskopis:
 Volume
 
50cc
Hasil analisa cairan
 Kekeruhan Positif pleura
 Warna Kuning
 PH   Kesan: berdasarkan keriteria light
Mikroskopis   cairan pleura adalah eksudat
 Jumlah sel 2875
 Hitung jenis sel PMN 20%
 Hitung jenis sel MN 80%
 Sel abnormal  
 BTA langsung  
Kimia:  
 Protein 3.1 g/dl
 Glukosa 88g/dl 
 LDH
 Albumin 0.9 u/l
 Rivalta Posiif

36
 Hasil sitologi cairan pleura

- Makroskopis: diterima cairan pleura berwarna kuning muda, keruh volume 10cc

- Mikroskopis: dari sediaan apus yang dibuat dari carian pelura warna kuning muda
keruh, volume 10 cc yang diterima (disentrifuge) mikroskopis tampak sebran padat sel-
sel limfosit dan beberapa kelompokan sel-sel mesotel. Tak tampak sel-sel ganas dalam
sediaan ini.

Kesan: lymphocyti efussion

37
38
 Hasil CT scan thorak:
- Vaskuler tidak melebar Kesan:

- Tidak tampak pembesaran jantung, tampak lesi - limfadenopati multipel pada daerah
hipodens yang mengisi daerah perikardium prevaskuler, paraaorta dan subcarina,
- Trakea di tengah peribronkial bilateral
- Cabang utama bronkus kiri dan kanan terbuka
- efusi pleura bilateral dan efusi
- Tampak massa hipodens di hemitorak posterior tengah
sampai bawah kanan dan posterior bawah kiri perikardial
- Tampak kelainan pada jaringan lunak dan skeletal - pneumonia, Tuberkulosis paru
torak meupun pada vertebra torakalis yang terscanning - splenomegali dengan limfadenopati
- Tidak tampak bayangan massa hipoden/ hiperden pada
para aorta
kedua lapangan paru
- Tidak tampak nodul hipodens/hoperdens pada kedua
lapangan paru
- Pada abdomen yang terscanning tampak lesi hipodens
yang berkonglomerasi di daerah paraaorta lien tampak
membesar
39

A/
￮ Tuberkulosis paru dengan efusi
pleura kanan
￮ limfadenitis Tuberkulosa
￮ Efusi perikardium
￮ Community acquired pneumonia
￮ Anemia ringan normositik
normokrom ec AIHA sekunder
￮ Hipoalbuminemia ec malnutrisi
￮ Hipokalemia ec low intake
￮ Tinea inguium
P/
￮ IVFD aminofluid 500ml:clinoleic
20%:Nacl 0.9% (10 jam: 4 jam : 10 jam)/
Oksigen 3lt/mnt
￮ Tranfusi PRC
￮ Rifampisin 1 x 450 mg p.o
￮ Isoniazid 1 x 300 mg p.o
￮ Pirazinamid 1 x 1000 mg p.o
￮ Etambutol 1 x 500 mg p.o
￮ Piridoksin 1 x 100 mg p.o
￮ Osteocal 1 x 500 mg p.o
￮ Echokardiografi
￮ Kultur sputum
￮ USG abdomen
￮ Biopsi aspirasi jarum halus KGB colli (d)
40
 FOLLOW UP tanggal 14 Juni 2019

S/ nyeri punggung (-), nyeri ketika bergerak ada, lemah letih (-), demam (-)
O/

KU Kes TD Nadi Nafas T VAS

Sakit sedang CMC 120/70 mmHg 82 x/i 18 x/i 36.5oC 2

41
 Keluar hasil labor ulangan
Hb: 13.0 g/dl Kalsium: 9.1 mg/dl Total protein: 5.9 g/dl

Leukosit: 5870 /mm3 Natrium: 131 mmol Albumin: 2.8 g/dl

Hematokrit : 40% juta Kalium: 3.9 mmol Globulin: 3.1 g.dl

Trombosit: 462.000/mm3 Klorida: 103 mmol  

DC: 0/1/0/92/6/1    

Kesan: anemia ringan, leukositosis shift to the

right, hipokalemia, hipoalbuminemia
42
Keluar hasil kultur sputum:
Selected organism : acinetobacterbaumani

Antimicrobial MIC Itp Antimicrobial MIC Itp

      Meropenem ≥16 R

Ampicillin ≥ 32 R Amikacin ≤2 S

Ampicillin/sulbactam ≥ 64 R Gentamicin 2 S

Ceftazidime ≥64 R Ciprofloxacin ≥4 R

Ceftriaxone ≥ 64 R Trimetoprim/ ≤ 20 S
sulfamethoxazole
Cefepime ≥64 S      

43
 Hasil Echokardiografi:
- Fungsi sistolik global LV baik, EF 60% (simpson)
- Global normokinetik
- Fungsi diasolik LV baik
- Katub-katub baik
- Lontraktiltias RV baik
- Efusi eprikard minimal di superior RA

44

A/
- Tuberkulosis paru dengan efusi
pleura kanan
- limfadenitis Tuberkulosa
- Efusi perikardium
- Community acquired pneumonia
- Hipoalbuminemia ec malnutrisi
- Tinea inguium
P/
- IVFD aminofluid 500ml:clinoleic
20%:Nacl 0.9% (10 jam: 4 jam : 10 jam)/
Oksigen 3lt/mnt
- Gentamicin 2x80mg i.v
- Kalium klorida 2x600 mg p.o
- Vitamin B kompleks 3x2 p.o
- Zinc 1x30mg p.o
- Ibuprofen 2x800mg
- Rifampisin 1 x 450 mg p.o
- Isoniazid 1 x 300 mg p.o
- Pirazinamid 1 x 1000 mg p.o
- Etambutol 1 x 500 mg p.o
- Piridoksin 1 x 100 mg p.o
- Biopsi aspirasi jarum halus KGB colli (d)
45
 FOLLOW UP tanggal 19 Juni 2019

S/ sesak nafas (-), batuk (+), lemah letih (-), demam (-), nyeri dada (-).
O/

KU Kes TD Nadi Nafas T VAS

Sakit sedang CMC 120/70 mmHg 82 x/i 18 x/i 36.5oC 2

46
Keluar hasil biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
￮ Makroskopik : BAJAH
￮ Mikroskopik : Dalam sediaan apus BAJAH nodul regio dextra ukuran
1x1.5x1cm, mobile, kenyal padat, aspirat sedikit darah mikroskopik tampak
sebaran sel-sel limfosit, beberapa histiosit epiteloid dan dark spact
Kesan : Limfadenitis tuberkulosa

47
 Hasil USG abdomen:
￮ Hepar tidak membesar
￮ Kandung empedu normal
￮ Pankreas normal
￮ Lien tidak membesar
￮ Ginjal normal

Kesan: limfadenopati para aorta,

efusi pleura kanan

48

A/
- Tuberkulosis paru dengan efusi
pleura kanan
- limfadenitis Tuberkulosa
- Efusi perikardium
- Community acquired pneumonia
- Hipoalbuminemia ec malnutrisi
- Tinea inguium
P/
- IVFD aminofluid 500ml:clinoleic
20%:Nacl 0.9% (10 jam: 4 jam : 10 jam)/
Oksigen 3lt/mnt
- Gentamicin 2x80mg i.v
- Kalium klorida 2x600 mg p.o
- Vitamin B kompleks 3x2 p.o
- Zinc 1x30mg p.o
- Ibuprofen 2x800mg
- Rifampisin 1 x 450 mg p.o
- Isoniazid 1 x 300 mg p.o
- Pirazinamid 1 x 1000 mg p.o
- Etambutol 1 x 500 mg p.o
- Piridoksin 1 x 100 mg p.
49
 50

DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 56 tahun di bagian Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis akhir:

• Tuberkulosis paru dengan efusi pleura kanan

• Limfadenitis Tuberkulosa
• Efusi perikardium
• Community acquired pneumonia
• Anemia ringan normositik normokrom ec AIHA sekunder (perbaikan)
• Hipoalbuminemia ec malnutrisi
• Tinea inguium

51
 Dasar Diagnosis
GEJALA KLINIS
Batuk berdahak yang
RONTGEN THORAK
lama (1 tahun) TEST CEPAT MOLEKULER
Tuberkulosis paru. Efusi
Demam yang meningkat pleura kanan BAJAH
malam hari MTB detected low
Benjolan pada kelenjar
getah bening Rifampisin resistance
Penurunan berat badan not detected

52
 Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapat paling sedikit satu spesimen konfirmasi M.
tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis dan radiologis sesuai TB.

Kasus TB definitif (Pada revisi guideline WHO tahun
2013 definisi kasus TB definitif ini direvisi menjadi
kasus TB dengan konfirmasi bakteriologis):
kasus dengan salah satu dari spesimen biologis
positif dengan pemeriksaan mikroskopis apusan
dahak, biakan atau diagnostik cepat yang telah
disetujui oleh WHO (seperti Xpert MTB/RIF).
Kasus TB diagnosis klinis:
kasus TB yang tidak dapat memenuhi kriteria
konfirmasi bakteriologis walau telah diupayakan
maksimal, tetapi ditegakkan diagnosis TB aktif oleh
klinisi yang memutuskan untuk memberikan
pengobatan TB berdasarkan foto toraks abnormal,
histologi sugestif dan kasus ekstraparu.

Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi:

 TB paru: melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB milier diklasifikasikan
sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang mengalami TB paru dan
ekstraparu harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru.

 TB ekstraparu: pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit,

sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan secara klinis
atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan konfirmasi
bakteriologis. 53
 Pengobatan
Tujuan pengobatan TB adalah:
￮ Menyembuhkan
￮ mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas pasien - Mencegah kematian
akibat TB aktif atau efek lanjutan
￮ Mencegah kekambuhan TB
￮ Mengurangi penularan TB kepada orang lain
￮ Mencegah perkembangan dan penularan resisten obat.

54
Fase inisial seharusnya terdiri atas isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan
etambutol. Fase lanjutan seharusnya terdiri atas isoniazid dan rifampisin yang
diberikan selama 4 bulan. Dosis obat anti TB yang digunakan harus sesuai dengan
rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri atas kombinasi 2
obat (isoniazid), 3 obat (isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat
(isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat direkomendasikan.

Standar 8 International Standards for Tuberculosis Care

55
 Efusi pleura
Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler
pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal
dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura

 Metode konvensional seperti pemeriksaan langsung cairan pleura, biakan cairan

pleura dan biopsi pleura terbukti tidak cukup dalam menegakkan pleuritis TB.

 Diagnosis pleuritis TB: Penentuan aktivitas adenosine deaminase, kadar laktat

dehidrogenase dan rasio limfosit : netrofil pada cairan pleura sensitifitasnya
mencapai 100% untuk TB pleuritis

 Diagnosis TB pleuritis ditegakkan bila ketiga pemeriksaan tersebut menunjukkan

hasil positif. Kombinasi pemeriksaan antara adenosine deaminase dan laktat
dehidrogenase mempunyai sensitifitas 91,4% dan spesifisitas 100% 56
 Efusi perikardial
 Efusi pleura pada pasien ini dapat disebabkan oleh tuberkulosis perikardial.
Tuberkulosis merupakan penyebab 4% perikarditis akut, 7% tamponade jantung dan
6% perikarditis konstriktif
 Sekitar 25% pasien dengan TB perikarditis memiliki keterlibatan organ lain seperti
pleuritis dan limpadenitis

Diagnosis definitif perikarditis tuberkulosa berdasarkan 1 dari beberapa kriteria berikut:

1) Biakan M. tb positif dari efusi perikardial atau jaringan
2) BTA positif atau granuloma kaseosa pada spesimen biopsi perikardial
3) PCR (+) pada spesimen biopsi perikardial

Yoon SA, Hahn YS, Hong JM, Lee OJ, Han HS. Tuberculous pericarditis presenting as multiple free floating masses in pericardial 57
effusion. J Korean Med Sci. 2012
 AIHA sekunder pada tuberkulosis
 AIHA kejadian yang sangat jarang pada TB. Insiden AIHA adalah 1-3 per 100.000
populasi per tahun.
 Perubahan respon imun yang terjadi pada pasien tuberkulosis menjadi dasar
patogenesis AIHA pada tuberkulosis.
 AIHA tipe hangat terjadi pada ≥ 37 ° C, dimediasi oleh IgG dan tipe dingin terjadi
pada <37 ° C, yang melibatkan anti-body IgM.
 Umumnya gangguan limfoproliferatif menyebabkan tipe hangat, Mycoplasma dan
infeksi virus umumnya menyebabkan tipe dingin.
 mengobati penyakit dasar adalah prinsip dasar pengobatan AIHA pada TB

Devarajan Rathishl, Sisira Siribaddana. Tuberculosis induced autoimmune haemolytic anaemia: Faculty of Medicine and Allied Sciences, Rajarata 58
University of Sri Lanka. Medical Articel of Allergy Asthma Clin Immun
TERIMA
KASIH...

59