Kehamilan dengan

Malaria

- O LEH -

dr. Irfan Kurnia

PPDS OBGYN
BAB I.
PENDAHULUAN
 BAB I. PENDAHULUAN

Latar Belakang
Malaria merupakan masalah kesehatan berbagai negara di dunia dalam
dekade terakhir ini dan mengentaskannya merupakan salah satu tujuan
Sustainable Development Goals (SDGs).

Probabilitas kumulatif kematian akibat malaria di Indonesia berdasarkan

analisis sistematik (tahun 1980 sampai 2010) yaitu sebesar 3.8 per 1000
penduduk

Malaria juga mendapat perhatian khusus karena merupakan penyakit dan

penyebab utama kematian di banyak negara berkembang terutama pada
anak dan wanita hamil
 BAB I. PENDAHULUAN

Latar
Belakang
Malaria selama kehamilan berkonsekuensi menyebabkan kesakitan, kematian, aborsi, kelahiran dini, berat badan
lahir rendah (mengacu pada penghambatan pertumbuhan intra-uterine dan prematuritas) dan transmisi
transplacental dari parasit malaria.

Infeksi malaria pada ibu hamil tidak hanya dapat meningkatkan resiko anemia yang dapat meningkatkan resiko
perdarahan saat persalinan, namun juga meningkatkan resiko kematian bayi, prematuritas dan berat badan lahir
rendah.

Resiko terkena malaria semakin meningkat terutama pada kehamilan trimester dua, ibu hamil memiliki risiko tiga
kali lebih besar untuk menderita penyakit parah lainnya bila terinfeksi malaria dibandingkan perempuan yang tidak
sedang hamil

Risiko tersebut membuat ibu hamil harus terus melakukan perilaku pencegahan hanya karena hasil deteksi awal
malaria pada kehamilan meskipun hasil skrining awal ditemukan negatif
BAB II. TINJAUAN
PUSTAKA
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Malaria

 Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit

bernama
Plasmodium
 Malaria ditularkan melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi parasit
tersebut. Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai
dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.
 Ada empat spesies plasmodium penyebab malaria pada manusia
yaitu Plasmodium Vivax, Plasmodium falciparum , Plasmodium
malariae dan Plasmodium ovale.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Malaria

 Masing-masing spesies plasmodium menyebabkan infeksi malaria

yang berbeda. Plasmodium Vivax menyebabkan penyakit malaria
vivax/tertiana, Plasmodium falciparum menyebabkan penyakit
malaria falciparum / tropika, Plasmodium malariae menyebabkan
penakit malaria malariae quartana dan Plasmodium ovale
menyebabkan penyakit malaria ovale
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Gejala Klinis Malaria

 Gambaran khas dari penyakit malaria adalah adanya demam yang

periodik, pembesaran limpa dan anemia (turunnya kadar
haemoglobin dalam darah), seperti yang telah dijelaskan pada
berikut ini.
1. Demam
a. Stadium Menggigil
b. Stadium Puncak Demam
c. Stadium Berkeringat
2. Pembesaran Limpa
3. Anemia
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Malaria pada
Kehamilan
 Diperkirakan di seluruh dunia terdapat 82,6 juta bayi lahir dari ibu yang
berisiko terkena malaria falciparum dan/atau malaria vivax, dan 54,4 juta
diantaranya terjadi di daerah Asia-Pasifik
 Kondisi ini diperburuk oleh menyebarnya resistensi P. falciparum terhadap
klorokuin (Cq) dan sulfadoxine-pyrimethamine (SP) dan P. vivax terhadap
klorokuin di daerah endemis malaria.
 Hal ini menjadi tantangan serius bagi efektifitas program penanggulangan
malaria pada kehamilan
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Malaria pada
Kehamilan
 Resiko Anemia
 Malaria pada ibu hamil berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi
untuk menderita anemia ringan (Hb < 11g/dl) atau anemia berat (Hb <
7g/dl). Anemia membuat ibu mudah lelah selama kehamilan serta
berisiko mengalami perdarahan saat persalinan yang berakibat pada
kematian ibu.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Hasil
Kehamilan
 Malaria plasenta terjadi pada 13-63% wanita hamil dengan malaria dan
dianggap sebagai risiko terbesar pada kehamilan
 Sequester sel darah merah yang terinfeksi di plasenta mengganggu
pertukaran nutrisi antara ibu dan janin melalui penurunan aliran darah
plasenta dan menginduksi respon inflamasi lokal
 Patofisiologi ini sejalan dengan banyak penelitian yang telah menemukan
bahwa peningkatan beban malaria (jumlah parasit dalam darah) dikaitkan
dengan risiko malaria plasenta yang lebih tinggi dan bahwa hasil obstetrik,
seperti berat badan lahir rendah, terutama dicatat pada kelompok wanita di
mana parasit terdeteksi di plasenta
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Hasil
Kehamilan
 Malaria plasenta, infeksi akut atau kronis, telah dikaitkan dengan
peningkatan 2 kali lipat risiko lahir mati. Risiko ini diperkirakan terjadi
melalui penurunan aliran darah melalui plasenta yang membatasi
pengangkutan oksigen dan nutrisi ke janin
 Hasil kehamilan lainnya seperti malaria kongenital dan preeklamsia telah
dipelajari dengan hubungan yang tidak jelas.
 Preeklamsia akibat malaria plasenta masih memiliki bukti yang terbatas
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Diagnosis

 Penyedia layanan kesehatan harus segera mendapatkan riwayat

perjalanan dan merencanakan apusan darah tepi (gold standard),
tes diagnostik cepat malaria, atau PCR asam nukleat parasit untuk
pasien yang bergejala dari daerah endemik dan untuk pasien
dengan demam yang tidak diketahui asalnya jika kecurigaannya
tinggi
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Diagnosis

 Namun, diagnosis malaria dapat menjadi tantangan, bahkan

ketika menggunakan apusan darah tepi, karena individu yang
tidak kebal mungkin bergejala pada densitas parasit yang sangat
rendah. Jika kecurigaan klinis tetap tinggi dan pemeriksaan
darah awal smear negatif, CDC merekomendasikan mengulangi
apusan darah setiap 12-24 jam untuk total 3 set, jika semua 3 set
negatif, malaria dapat dieksklusikan
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Ketersediaan Pemeriksaan Diagnostik

 PCR hanya dapat dilakukan di laboratorium rujukan dan hasilnya
seringkali tidak tersedia dengan cepat. Dengan demikian,
ketersediaannya tersedia tes diagnostik cepat sangat penting.
WHO merekomendasikan tes diagnostik cepat sebagai bagian
dari akses universal mereka ke manual pengujian diagnostik
malaria.
 Setelah diagnosis ditegakkan, pengobatan pada kehamilan
tergantung pada tingkat keparahan infeksi malaria.
 Dokter juga harus menilai wilayah perjalanan untuk
memberikan
informasi tentang jenis parasit dan pola resistensi wilayah tersebut.
 Hal ini akan memandu rejimen obat yang digunakan
untuk
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Tatalaksan
a
 Malaria tanpa komplikasi
• Untuk P.vivax atau P. falciparum tanpa komplikasi, pengobatan segera dengan
klorokuin
atau hidroksiklorokuin dianjurkan.
• Pada pasien dengan infeksi P.vivax yang dikonfirmasi, klorokuin harus
dilanjutkan
selama kehamilan untuk mencegah kekambuhan penyakit selama kehamilan
• Untuk wanita hamil yang didiagnosis dengan malaria tanpa komplikasi yang
disebabkan oleh infeksi P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin atau dengan
spesies yang tidak diketahui, pengobatan bervariasi berdasarkan trimester kehamilan
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Tatalaksana
 Malaria tanpa komplikasi
• Selama trimester pertama, pengobatan dengan mefloquine atau kina
sulfat dan klindamisin dianjurkan.
• Pada trimester kedua dan ketiga, pedoman WHO dan Inggris merekomendasikan
terapi
kombinasi berbasis artemisinin, artemeter-lumefantrine sebagai pengobatan lini
pertama pilihan dan pada trimester pertama jika pilihan lain tidak tersedia.
• Artemeter-lumefantrine direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan lini pertama
pada trimester kedua dan ketiga kehamilan mengingat efektivitas dan profil
keamanannya.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Tatalaksana
 Malaria Berat
 Jika malaria berat terjadi pada kehamilan, WHO dan CDC merekomendasikan
pengobatan segera karena kematian ibu terjadi pada 50% kasus
• Pengobatan dengan pengobatan antimalaria parenteral quinidine glukonat minimal 24 jam,
yang saat ini tersedia untuk penggunaan ini di AS, diikuti dengan obat oral selama total 7
hari.
• Kuinidin parenteral bersifat kardiotoksik dan dapat menyebabkan aritmia ventrikel, hipotensi,
dan pemanjangan interval QTc, dengan demikian EKG awal harus
diperoleh sebelum
memulai terapi.
• Karena profil efek samping ini, CDC merekomendasikan agar pengobatan dimulai di ruang
perawatan intensif dengan pemantauan tekanan darah dan jantung terus menerus.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Perencanaan Persalinan pada Malaria

Berat
 Malaria berat dapat memicu persalinan prematur dan memiliki dokter kandungan dan
dokter anak yang tersedia untuk merawat neonatus prematur penting dalam pengelolaan
wanita ini.
 Mengingat morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan malaria berat, status ibu dan
janin
harus sering dievaluasi karena penurunan status dapat menjadi indikasi untuk persalinan.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Manajemen
Antenatal
 Wanita harus diskrining untuk anemia dan diobati dengan tepat dengan
besi oral atau IV.
 Direkomendasikan USG untuk pengawasan pertumbuhan janin setidaknya
sekali pada trimester ketiga untuk memantau pembatasan pertumbuhan
janin.
 Wanita dengan malaria dalam kehamilan memiliki risiko kelahiran prematur
yang lebih tinggi dan harus dikonseling dengan tepat
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Persalinan, Persalinan, dan

Pascapersalinan
 Tidak ada data yang jelas tentang penularan peripartum malaria pada
neonatus. Jika anemia ibu parah pada saat persalinan, tindakan
pencegahan yang tepat untuk perdarahan postpartum harus dilakukan.
 Setelah melahirkan, direkomendasikan evaluasi patologi plasenta ke
patologi untuk mengevaluasi malaria plasenta.
 Direkomendasikan juga kolaborasi dengan tim pediatri jika hasil patologi
plasenta menunjukkan bukti infeksi plasenta
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Pencegahan Malaria

Saat Perjalanan Sementara ke Daerah Endemis

Malaria
• WHO merekomendasikan agar penyedia layanan kesehatan
menganjurkan untuk menghindari daerah tersebut atau
menunda kunjungan, terutama selama trimester pertama
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Pencegahan Malaria

Namun, jika perjalanan harus dilakukan selama kehamilan,

pasien harus mewaspadai daerah berisiko tinggi dan cara
mengurangi risiko infeksi, termasuk :
• Membahas bahwa infeksi di daerah endemik paling tinggi
pada akhir,
atau segera setelah musim hujan
• Menjelaskan bahwa sebagian besar kasus terjadi di daerah
pedesaan dan
pada ketinggian di bawah 1500m, dan
• Meninjau metode anti-nyamuk dan kemoprofilaksis karena wanita hamil
sangat rentan terhadap gigitan nyamuk dan oleh karena itu harus
waspada dalam menggunakan tindakan perlindungan.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Pencegahan Malaria

Metode Anti Kelambu

Nyamuk berinsektisida

Metode Lain
 Metode Anti Nyamuk
• Penggunaan kelambu berinsektisida yang tepat (piretroid seperti
permetrin)
• Layar jendela utuh
• AC dan kipas langit-langit
• Meminimalkan paparan kulit dengan mengenakan kemeja lengan panjang
dan celana panjang
• Menghindari berada di luar ruangan selama periode aktivitas puncak
gigitan nyamuk (senja hingga fajar)
• Aplikasi repellents (mengandung DEET 20–50% atau Icaridin 20%) setiap 3-
4 jam dengan penggunaan pada pakaian untuk efek yang lebih baik.
• Impregnasi pakaian (piretroid seperti permetrin)
 Kemoprofilaksis
• Profilaksis farmakologis untuk mencegah malaria direkomendasikan
oleh CDC untuk semua pelancong ke daerah endemik, termasuk pada
kehamilan. Kemoprofilaksis biasanya dimulai sebelum perjalanan, dan
tergantung pada obat yang digunakan, dapat dilanjutkan setelah
kembali dari daerah endemic
• CDC dan WHO merekomendasikan mefloquine pilihan
pertama untuk kemoprofilaksispada wanita hamil di daerah
sebagai
penularan P. falciparum. Bagi mereka yang bepergian ke daerah
dengan transmisi eksklusif P. vivax, profilaksis klorokuin atau
hidroksiklorokuin dapat digunakan. Namun, jika spesies malaria
primer tidak diketahui, meflokuin direkomendasikan karena akan
mencegah malaria di daerah yang resisten terhadap klorokuin
 ...Kemoprofilaksis
• Dari obat-obatan ini, klorokuin adalah yang paling banyak dipelajari
dalam kehamilan. Obat ini melintasi plasenta dan dapat diukur dalam
darah tali pusat; namun, tidak ada efek negatif klorokuin selama
kehamilan yang ditunjukkan.
• Tiga rejimen umum atovaquone/proguanil, doksisiklin, dan
primakuin tidak direkomendasikan pada kehamilan.
• Doxycycline, antibiotik tetrasiklin, melewati plasenta dan tidak
dianjurkan pada kehamilan mengingat hubungan antara tetrasiklin
dan penekanan pertumbuhan tulang dan pewarnaan gigi yang sedang
berkembang.
 ...Kemoprofilaksis
• Primakuin, digunakan untuk kemoprofilaksis di daerah endemik
P.vivax, menyebabkan kematian yang fatal hemolisis pada pasien
dengan defisiensi G6PD. Untuk alasan ini, penggunaannya dianggap
tidak aman pada kehamilan karena status G6PD janin biasanya tidak
diketahui.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Kesimpulan
 Infeksi malaria plasenta menyebabkan hasil obstetrik yang merugikan
seperti, anemia ibu, berat badan lahir rendah, kelahiran prematur, kecil
untuk usia kehamilan, dan lahir mati. Sementara hubungan yang lain
seperti malaria kongenital dan preeklamsia memerlukan lebih banyak
bukti untuk membedakan patofisiologi dan signifikansinya
 Wanita hamil dengan infeksi malaria tiga kali lebih mungkin
berkembang menjadi penyakit yang berat dibanding pada mereka
yang tidak hamil.
 Penyedia layanan kesehatan harus segera mendapatkan riwayat
perjalanan dan merencanakan apusan darah tepi (gold standard), tes
diagnostik cepat malaria, atau PCR asam nukleat parasit untuk pasien
yang bergejala dari daerah endemik dan untuk pasien dengan demam
yang tidak diketahui asalnya jika kecurigaannya tinggi.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

...Kesimpulan

 Untuk P.vivax atau P. falciparum tanpa komplikasi, pengobatan

segera dengan klorokuin atau hidroksiklorokuin dianjurkan. Pada
pasien dengan infeksi P.vivax yang dikonfirmasi, klorokuin harus
dilanjutkan selama kehamilan untuk mencegah kekambuhan
penyakit selama kehamilan.
 Jika malaria berat terjadi pada kehamilan, WHO dan CDC
merekomendasikan pengobatan segera karena kematian ibu
terjadi pada 50% kasus.
 Pencegahan malaria terdiri dari metode anti nyamuk dan
kemoprofilaksis
TERIMA KASIH