FORMAT-FORMAT

SURAT PANGGILAN I/II *)

NOMOR: ……………………………………

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara:

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ............................................
Jabatan : ...........................................
Unit Kerja : ............................................

untuk menghadap kepada:

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : .............................................
Jabatan : ............................................
Kedudukan Dalam Pemeriksaan : Atas langsung

pada :
Hari : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Pukul : ....................................................
Tempat : .....................................................
.....................................................

Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin terhadap ketentuan Pasal 3 Angka 11 PP 53 Tahun
2010 **)

Demikian untuk dilaksanakan.

Denpasar,
Kepala Subbagian ............................
Atasan Langsung,

Nama ............................................
NIP ......................................

Tembusan
2. ................
3. .................
*) coret yang tidak perlu
 RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini......tanggal......bulan .....tahun dua ribu sebelas, saya *) :

a. Nama : .................................................
b. NIP : ...............................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...............................................
d. Jabatan : ...............................................
e. Kedudukan dalam Pemeriksaan : Atasan LAngsung

berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ................. Telah melakukan pemeriksaan
terhadap

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Unit Kerja : ....................................................

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal.......angka.......huruf...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
PERTANYAAN PEMBUKA

1.Pertanyaan :
Apakah Saudara telah menerima surat panggilan Nomor .............. Tanggal .......................untuk diperiksa?

1. Jawaban:
...……….

2. Pertanyaan:
Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut?

2. Jawaban:
..……….

3. Pertanyaan:
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?

3. Jawaban:
...……….

4. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?

4. Jawaban:
...……….

5. Pertanyaan:
Sebutkanlah riwayat pekerjaan Saudara Sejak diangkat sebagai CPNS sampai dengan saat ini ?

5. Jawaban:
...……….
6. Pertanyaan:
dst

6. Jawaban:
...……….

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................,....................
Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*):

Nama : ........................... 1. Nama : ..........................

NIP : ........................... NIP : ..........................
Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan : .........................

*) Coret yang tidak perlu

.
Contoh

Laporan Kewenangan

Penjatuhan hukuman disiplin

KOP SURAT UNIT KERJA

Kepada ...................... , .......................

Yth ........................
di ...........................
Rahasia

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari.........tanggal.........bulan .......tahun ........., saya/Tim Pemeriksa *) telah
melakukan pemeriksaan terhadap:

Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Pangkat : ...............................................
Jabatan : ..............................................
Unit Kerja : ...............................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut di atas merupakan
kewenangan ...................**) . Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan
sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan.

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan (Atasan Langsung)

Nama ......................
NIP.................
Tembusan
1...............
2. dan seterusnya
*) coret yang tidak perlu
**) isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum
 contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan
RAHASIA
KEPUTUSAN........................................................
NOMOR : ...........................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.................................................................*)

Membaca : 1. Laporan **) dari ..........tanggal.............tentang

pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh sdr....................,
NIP .................., tanggal...................................,
2. ...........................................................................,
3. Hasil pemeriksaan tanggal.............................................,

Menimban : a.Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr...................

telah melakukan perbuatan berupa .......................;
b.bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal .....angka.....huruf....Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010;
c. ........................................................................,
d.bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal
dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b,
huruf c,dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin
teguran lisan;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014;

2. Peraturan Pemerintah :
a. Nomor 11 Tahun 2017;
b. Nomor 53 Tahun 2010;
3.Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan,
KESATU : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman Teguran Lisan kepada:
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ............................................
Jabatan : ............................................
Unit Kerja : ............................................

karena yang bersangkutan pada tanggal...............telah melakukan pelanggaran

disiplin berupa tidak masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja tanpa alasan yang
sah Selama ...... Terus menerus/ berselang......... (* jika perbuatan meinggalkan tugas
perbuatan tersebut melanggar ketentuan Pasal......angka.......huruf.......peraturan
pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal:

......................................*)

Nama................................
NIP ...............................
Tembusan:
1........................
2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
3. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

**) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya
 contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN.......................................................
NOMOR : ................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.................................................................*)

Membaca : 1. Laporan **)dari............tanggal......................tentang pelanggaran disiplin yang

dilakukan oleh Sdr..................., NIP ................., tanggal.............;
2. ...........................................................................;
3. Hasil pemeriksaan tanggal................................;

Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr....................... telah melakukan

perbuatan berupa .......................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal...angka.....huruf.... Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010;
c. ........................................................................,
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang Penjatuhan

Hukuman Disiplin Teguran Lisan;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaiman telah diubah dengan
Undang-undangNomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah :
a. Nomor 9 Tahun 2003;
b. Nomor 53 Tahun 2010;
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan,
KESATU : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman Teguran Tertulis kepada:
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ............................................
Jabatan : ............................................
Unit Kerja : ............................................

karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan

melanggar ketentuan Pasal......angka........huruf...........Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal:

....................................*)
Nama................................
NIP ...................................
Tembusan:
1........................
2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
3. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

**) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya
contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN...................................................
NOMOR : ................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.................................................................*)

Membaca : 1. Laporan**) dari............tanggal......................tentang

pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr..................., NIP ................., pangkat.............,
2. ...........................................................................,
3. Hasil pemeriksaan tanggal................................,

Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr..... telah melakukan perbuatan
berupa...................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal
........angka.........huruf........
Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010;
c. ........................................................................,
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan
huruf d perlu menetapkan keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Pernyataan tidak puas secara
tertulis;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014
2. Peraturan Pemerintah :
a. Nomor 11 Tahun 2017;
b. Nomor 53 Tahun 2010;
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;
4. dst.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan,
PERTAMA : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis kepada:
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ............................................
Jabatan : ............................................
Unit Kerja : ............................................

karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan melanggar ketentuan Pasal......angka....
huruf...........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal:

.....................................*).

Nama................................
NIP ...................................

Tembusan:
1........................
2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
3. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

**) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya
 TERIMAKASIH DAN
SELAMAT BERDISKUSI