Gangguan Afektif Bipolar Episode kini Manik dengan Gejala

Psikotik
Merry Beatrix Da Clama Nusa
112019260

Pembimbing :
dr. Hj Meutia Laksaminingrum, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
PERIODE 03 JANUARI – 05 FEBRUARI 2022
Identitas Pasien
Nama (inisial) : Ny. GMS
Tanggal lahir : 1 Maret 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : S1 jurusan Tari

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : jl. Pangarang no 102 kab Bandung

Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : Keluarga ( Ayah Kandung)

 Riwayat Psikiatrik

Autoanamnesis : 13 Januari 2022. Jam 13.30

Alloanamnesis : 18 Januari 2022.Jam 15.00
Anamnesis dengan Tn. S (Ayah Kandung)
 t.

Keluhan utama :
Gelisah, teriak-teriak
Riwayat Gangguan Sekarang
1 bulan SMRS pasien gelisah (agitasi),melamun, mondar-mandir tanpa tujuan (hiperaktivitas motorik) terkadang
pasien ingin keluar dari rumah, namun pintu rumah selalu dikunci oleh kakak pasien.
3 hari SMRS, Pasien mulai susah tidur (kebutuhan tidur kurang) namun selalu berkegiatan dan tidak terlihat
mengantuk dan Lelah.
1 hari smrs, tingkah laku pasien mulai tidak jelas ganti baju hingga 5 kali, ganti kerudung 3 kali. Pasien juga mulai
membereskan baju-bajunya.(hiperaktivitas motorik) Pasien memiliki bayi yang berusia 2 bulan,menurut ayah
pasien yang mendapat informasi dari adik pasien mengatakan pasien mulai tidak mau menyusui pada saat anak
pasien menangis tapi disaat anaknya tidur, pasien menganggu anaknya. Ketika tengah malam pasien berniat
membawa anaknya keluar, dengan tujuan ingin jalan jalan saja. Namun dihalang oleh kakak pasien.
Menurut ayah pasien, pasien sempat bercerita kepada teman dekatnya dan mengatakan bahwa ia khawatir akan
kehidupan masa depannya bersama suaminya dan anaknya.
Pada tanggal 3 Januari 2022 , pasien dibawa ke IGD RSJ oleh ayah pasien karena pasien sudah mulai membahayakan
bayinya. Memberikan bayinya air minum, sering teriak-teriak (agresivitas verbal), bicara sendiri (autistik) dan
nangis tiba-tiba.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gejala awal muncul 6 tahun (2015) SMRS , pasien dibawa ke rs Hasan sadikin. Karena marah-marah, mengamuk tanpa
sebab (agresivitas verbal) terhadap mama tirinya dikarenakan cemburu dan kesal ke mama tirinya dikarenakan
pasien selalu dilarang-larang oleh mama tirinya padahal pasien tidak tinggal satu rumah dengan ibu tirinya (waham
curiga) , 1 Tahun sebelumnya (2014) ayah kandung pasien dan ibu tirinya menikah, ibu kandung pasien meninggal
pada tahun 2010. Setelah dibawa ke rs Hasan Sadikin, pasien mulai membaik dan menurut ayah pasien, pasien sering
kontrol
3 tahun SMRS, Pasien gelisah, melamun, bicara sendiri (autistic) , kabur dari rumah, mau loncat dari jendela lantai 2.
Pasien dijanjikan menikah oleh pacarnya setelah wisuda namun ternyata pacarnya menikah dengan orang lain. Ayah
pasien mengatakan pasien mengamuk-ngamuk, sulit untuk dikendalikan, berlarian disekitar rumah, pasien juga
mendengarkan bisikan-bisikan yang mengatakan “kiamat sudah dekat” (halusinasi auditorik) selanjutnya pasien
dibawa kepesantren dan pasien sempat diikat. Namun ternyata gejala pasien makin parah sehingga di bawa ke rsj
cimahi. Pasien didiagnosis bipolar, dan setelah keluar dari rsj cimahi, keadaan mulai membaik dan sering control. Ayah
pasien mengatakan apabila pasien tidak kambuh, pasien dapat melalukan aktivitas seperti biasa dan dapat bekerja
dengan sangat baik.
1 tahun yang lalu, pasien dibawa kembali ke rsj dikarenakan pasien marah-marah , gelisah mondar-mandir, ingin keluar
rumah, bicara dan senyum-senyum sendiri, curiga terhadap orang di rumah , susah tidur, hal ini disebablkan karena
pasien tidak mau minum obat. Setiap ditanya oleh ayahnya pasien selalu mengatakan sudah minum obat, ternyata
menurut adiknya obatnya tidak pernah diminum selalu dibuang.
Pada saat hamil (2021) , pasien mengurung diri di kamar, tidak mau beraktivitas, nangis tiba-tiba tanpa
sebab dan sempat berpikir untuk menghilang (ide bunuh diri). Waktu hamil pasien tidak pernah
control dan tidak pernah minum obat, dikarenakan pasien takut terjadi sesuatu terhadap bayinya.
Riwayat Gangguan Sebelumnya

R. Gangguan Medik :
Riwayat trauma kepala, kejang, hipertensi, diabetes
melitus disangkal.

R. penggunaan zat psikoaktif, rokok dan alcohol :

rokok -, zat psikoaktif -, alcohol -
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gejala

2015 2018 2020 2021 2022

Riwayat Kehidupan Pribadi :

R. perkembangan fisik:
Tidak ada gangguan pada perkembangan fisik
 Riwayat Kehidupan Pribadi : R. perkembangan kepribadian

Kanak-kanak Remaja Dewasa

Pertumbuhan dan Aktif di kegiatan sekolah, Aktif di lingkungan rumah.

perkembangan sesuai dengan selalu dipilih untuk menjadi Pernah menjadi ketua karang
anak seusianya, memiliki perwakilan untuk mengikuti taruna. Pasien kuliah S1 di
teman di sekolahnya, kejuaraan tari baik tingkat Bandung jurusan seni tari.
hubungan dengan temannya sekolah ataupun kabupaten
baik. Tidak terdapat
gangguan perilaku
R. Pendidikan :
bersekolah hingga lulus S1 jurusan Seni Tari, memiliki
teman yang cukup dan hubungan dengan temannya baik.
Perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan teman
seusianya saat itu. kenakalan remaja (-), pelanggaran
hukum (-)

R. Pekerjaan
 Sebelum menikah, pernah bekerja sebagai guru di SMP 02.
Namun berhenti setelah pasien hamil.
 Pernah menjabat sebagai ketua karang taruna.
 Kehidupan beragama
Semenjak hamil, pasien jarang beribadah. Namun
ketika disuruh ayahnya untuk beribadah pasien selalu
menurut.

R. kehidupan sosial dan perkawinan:

Pasien sudah menikah (sebagai istri ke-2) dan memiliki satu anak laki-laki
usia 2 bulan. Pasien menikah dengan suami karena pasien hamil diluar
pernikahan.
Hubungan pasien dengan suami dan anak baik. Namun pasien tidak tinggal
serumah dengan suami, suami mengunjungi pasien dan anaknya 1x-2x/
minggu
 Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
• Pasien tinggal bersama ayah, kakak laki-laki, adik perempuan dan anak. Suami pasien
seminggu sekali datang ke rumah. Walaupun tidak tinggal serumah dengan suami, pasien miliki
hubungan yang baik dengan suami.
• Pasien dan anak dinafkahi oleh ayah pasien, terkadang suami pasien juga memberi uang. Namun
Sebagian besar masih ditanggung oleh ayah pasien.
• Sosialisasi dengan tetangga baik
Riwayat Keluarga
Status Mental ( hari perawatan ke 10, jam 13.00 di Ruang Merpati)
DESKRIPSI UMUM
 Penampilan : Pasien tampak tenang, postur tubuh pasien baik, pakaian rapi, tampak sesuai dengan
usianya, kontak mata baik.
 Kesadaran
 Kesadaran sensorium/ neurologic : Kompos mentis
 Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
 Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : Berjalan ke tempat wawancara seperti biasa
 Selama wawancara : Pasien tampak tenang, menjawab pertanyaan dengan baik.
 Sesudah wawancara : Biasa saja.
 Sikap terhadap pemeriksa : Koperatif.
 Pembicaraan:
 Cara berbicara : Spontan, logorhea
 Alam Perasaan (Emosi) Gangguan Persepsi

Suasana perasaan (mood) : mood swing

Afek ekspresi afektif Halusinasi :
Arus : Cepat visual  tidak ada
Stabilisasi : labil Auditorik  tidak ada
Kedalaman : Dalam Gusrtatorik tidak ada
Skala diferensiasi : Luas Olfatorik  tidak ada
Keserasian : Serasi Taktil  tidak ada
Pengendalian impuls : Kuat Ilusi : Tidak ada
Ekspresi : Wajar Depersonalisasi : Tidak ada
Dramatisasi : Tidak ada perilaku Derealisasi : Tidak ada
emosional
Empati : Dapat berempati
SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : Pasien lulusan S1 Seni Tari

2. Pengetahuan umum : Baik , sesuai dengan tingkat Pendidikan pasien
3. Kecerdasan : Rata - rata
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
Waktu : Baik (pasien tahu sekarang adalah siang hari)
Tempat : Baik (pasien tahu sekarang dia berada di RS Jiwa Cisarua)
Orang : Baik (pasien tahu sedang di wawancarai oleh dokter muda)
Situasi : Baik (pasien tahu situasi ruang Merpati)
1. Daya ingat
Tingkat
Jangka Panjang : Baik (mampu menceritakan masa SMP nya dan sering mengikuti kejuaraan-kejuaraan tari dari sekolah)
Jangka Pendek : Baik (mampu memberitahu makanan apa yang sebelumnya dimakan)
Segera : Baik (mampu menyebutkan 4 benda acak yang disebutkan oleh pemeriksa di pertengahan pemeriksaan)
Gangguan : Tidak ada
2. Pikiran abstraktif : Baik
3. Visuospatial : Baik ( pasien mampu meniru gambar jarum jam 5 tepat)
4. Bakat kreatif : Pasien dapat menari dan hobby menulis
5. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (dapat makan, mandi, dan memakai pakaian sendiri)
 Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir
Produktifitas : flight of idea
Kontinuitas : relevan
Hendaya Bahasa : Tidak ditemukan

3. Isi Pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : waham kebesaran, pasien mengatakan apa yang dia
tulis selalu terjadi.
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS :
Baik. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan
memperhatikan pertanyaan yang diajukan tanpa adanya gerakan tertentu
dan tidak ditemukan adanya agitasi ataupun agresivitas.
 Daya Nilai

 Daya nilai sosial:

 Pasien tahu kalau memukul itu perbuatan yang salah
 Uji daya nilai: Jika ada dompet jatuh pasien akan membantu untuk mengembalikan
dompet tesebut.
 Daya nilai realibilitas:
 Baik
 Tilikan
Tilikan 5 : Menyadari penyakitnya dan factor-factor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak
menerapkan dalam perilaku praktisnya

Reliabilitas
Baik
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Keadaan tampak tenang, kooperatif
Kesadaran : Kompos Mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit STATUS NEUROLOGIS
Suhu badan : 36,60 C Saraf kranial (I-XII) : Tidak ada kelainan
Frekuensi pernafasan : 20x/menit Gejala rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Bentuk tubuh : Normal Mata : Tidak ada kelainan
Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan Pupil : Tidak ada kelainan
Sistem respiratorius : Tidak ada kelainan Ofthalmoloscopy : Tidak ada kelainan
Sistem gastro-intestinal : Tidak ada kelainan Motorik : Tidak ada kelainan
Sistem Musculo-sceletal : Tidak ada kelainan Sensibilitas : Tidak ada kelainan
Sistem urogenital : Tidak ada kelainan Sistem saraf vegetative : Tidak ada kelainan
Fungsi luhur : Baik
Gangguan khusus : Tidak ada kelainan
 Pemeriksaan Penunjang  
KIMIA KLINIK
( Tgl 03/01/2022 Jam 21.32)
Glukosa darah    
Pemeriksaaan Hasil Satuan Nilai Normal
Glukosa sewaktu 99 Mg/dl 74-180
HEMATOLOGI    
Darah rutin  
Hemoglobin 12.2 g/dl 11.7-15.5 Fungsi hati    
Leukosi 9300 /ul 3,600-11,000 SGOT 14 U/L <31  
Hematokrit 37.0 % 35-47
Trombosit 312000 ul 150.000-400.000 SGPT 8 U/L <31  
Eritrosit 4.7 106ul 3.8-5.2  
Fungsi ginjal  
MCV 78,4 Fl 80-100
Ureum 14 mg/dl 13-43
MCH 25,8 Pg 28-33  
MCHC 32.9 g/dl 33-36
Creatinin 0.69 mg/dl 0.6-1.2
Eosinofil 1.0 % 2-4  
Basofil 0.0 % 0-1
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Netrofil 68.0 % 50-70 Normal
Limfosit 23.0 % 25-40 SARS COVID-19 Antigen Negatif   Negatif
Monosit 8.0 % 2-8
Ikhtisar Penemuan Bermakna
 Ny. GMS jenis kelamin perempuan usia 26 tahun. Pasien masuk ke IGD RSJ Provinsi jawa Barat dan dirawat pada tanggal
3 Januari 2022 diantar oleh ayah pasien karena gelisah (agitasi), mondar mandir tanpa tujuan (hiperaktivitas motoric)
selalu ingin keluar rumah, susah tidur (ADL terganggu), teriak teriak (agresivitas verbal) dan nangis tiba-tiba. Pasien
memiliki bayi yang berusia 2 bulan, pasien sudah tidak mau menyusui anaknya dan sering mengganggu anaknya ketika
tidur, pasien juga sempat memberi anaknya air minum. Semenjak hamil pasien tidak pernah control dan tidak minum obat.
 Sejak 6 tahun lalu pasien mulai control dan minum obat. Hal ini bermula semenjak ayah pasien menikah lagi dan pasien
merasa cemburu dengan mama tirinya. Gejala makin diperberat sejak 3 tahun yang lalu dimana pasien pernah gagal
menikah dengan pacarnya karena sebeliumnya sudah dijanjikan menikah saat pasien selesai wisuda namun ternyata
pacarnya ternyata menikah dengan orang lain. Pasien didiagnosis gangguan afektif bipolar oleh dokter.
 Selanjutnya pasien juga tidak pernah minum obat dan semenjak hamil pasien tidak pernah
control. Pasien memiliki kekhawatiran akan masa depannya bersama suami dan anaknya,
dikarenakan tidak tinggal serumah dan pasien merupakan istri ke-2
 Pada pemerikaan status mental didapati penampilan pasien tampak tenang, Pasien tampak
tenang, postur tubuh pasien baik, pakaian rapi, tampak sesuai dengan usianya, kontak mata
baik, cara bicara logorhea, flight of idea dan mood swin. Terdapat waham kebesaran (pasien
merasa apa yang dia tulis selalu terjadi dan bisa membaca apa yang akan terjadi di masa
depan) Tilikan 5 : Menyadari penyakitnya dan factor-factor yang berhubungan dengan
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya. Realibilitas baik.
Pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas normal
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
 Berdasarkan anamnesis ditemukan perubahan afek yang disertai penambahan energi dan aktivitas,
kebutuhan tidur berkurang. Dan ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) dimasa lampau. Disertai adanya waham kebesaran. Hal ini memenuhi kriteria
diagnostik F31.2 yaitu : Episode yang sekarang harus memnuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik
(F30.2) dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau
campuran) dimasa lampau.
 Pasien gelisah (agitasi), mondar mandir tanpa tujuan (hiperaktivitas motorik), berbicara sendiri (autistik)
dan teriak-teriak (agresivitas verbal).Pasien sulit tidur selama 3 hari (Daily activity terganggu). Pasien ada
waham kebesaran.
Differential diagnosis :
F25.0 Skizoafektif tipe manik
Pedoman Diagnostik
kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan
berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik,
afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak begitu menonjol dikombinasi
dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak, dan
dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizorenia yang khas.
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : post partum 1 bulan
Aksis IV : Masalah interpersonal, Putus Obat
Aksis V : GAF 80-71
 
Evaluasi Multiaksial

Aksis I : F31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini manik (diagnosis banding: F25. 0
gangguan skizoafektif tipe manik)
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : Post partum 2 bulan
Aksis IV : Masalah interpersonal, putus obat
Aksis V : GAF 80-71
 Prognosis
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad sanationam : Dubia ad malam

Daftar Masalah
 Organobiologik : Tidak ada
 Psikologi/psikiatrik : Terdapat gejala gangguan afektif bipolar dengan
episode kini campuran, pasien tampak gelisah, melakukan banyak kegiatan yang
tidak memiliki tujuan, sulit tidur, dan menangis tiba-tiba
 Sosial/keluarga : ibu meninggal, ayah menikah lagi.
Masalah interpersonal dengan suami, pasien memikirkan masa depannya bersama
suami dan anaknya. Karena pasien merupakan istri ke-2.
Rencana Terapi
Terapi Farmakologi :
• Risperidone tab 1 mg 2x1
• Devalproex tab 250 mg, 3x1
• Lorazepam tab 1 mg, 1x1 malam hari

Terapi non farmakologi:

Psikoterapi
Edukasi untuk pasien dan keluarga