DOKUMENTASI

KEGAWAT
DARURATAN
 POKOK BAHASAN

01
DEFINISI
02
KARAKTERISTI
03
TAHAPAN DAN
K CONTOH
DEFINISI
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk
mengidentifikasi masalah klien, merencanakan, mengimplementasi
strategi pemecahan masalah, mengevaluasi efektivitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.

Kondisi gawat darurat merupakan keadaan klinis dimana klien

membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa serta
pencegahan tujuannya yaitu tercapainya pelayanan kesehatan yang
optimal bagi pasien secara cepat dan tepat serta terpadu dengan waktu
respon selama lima menit dan waktu definitive tidak lebih dari dua jam
(Basoki dkk, 2008 dalam Nonutu, dkk, 2015).
KARAKTERISTIK
● Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu
tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis
tingkat tinggi. Sifat kasus gawat darurat memfokus
kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai
pasien, dan menekan perlunya perawat mencatat
kontribusi professional mereka. Catatan keperawatan
gawat darurat harus tertulis akurat melalui
pendokumentasian. Pdokumentasi keperawatan gawat
darurat harus dapat dilakukan dalam waktu yang
sangat sempit.
 TAHAPAN
Triage
 Persiapan Alat
meliputi : tensimeter, penlight, stetoskop, thermometer, jam tangan,
sarung tangan, masker, tutup kepala, apron, format asuhan
keperawatan.
 Langkah Kerja
Cuci tangan - menerima pasien yang datang ke IGD - perkenalan diri -
kemudian pasien dipersilahkan berbaring ke tempat tidur
Lanjutan...
2. Langkah- langkah Anda dalam melakukan triage adalah :
Data Subyektif

Data subyektif yang ditanyakan kepada pasien atau

keluarga/pengantar apabila pasien tidak sadar.

Data Obyektif
1.Anda perhatikan/amati keadaan umum pasien.

2.Kaji jalan nafas (Airway)

3.Kaji fungsi paru (breathing)

4.Kaji sirkulasi (Circulation)

5.Lakukan pengukuran tanda-tanda vital

Lanjutan...

 Analisis data
Setelah data subyektif dan obyektif terkumpul maka Anda melakukan
analisa untuk merumuskan masalah keperawatan. Analisislah
masalah keperawatan yang dihadapi oleh pasien.
 Planning (rencana tindakan keperawatan)

Dalam rencana tindakan keperawatan ini, ada 2 hal yang harus

dilakukan yaitu menetapkan prioritas korban dan merencanakan
tindakan.
Prioritas pasien dapat dibagi menjadi 4 yaitu prioritas 1 , prioritas 2,
prioritas 3 dan prioritas 4.
Lanjutan...
1. Prioritas 1 merupakan kasus yang mengancam nyawa dan segera
untuk dilakukan pertolongan seperti henti jantung dan nafas, cedera
kepala berat dan sebagainya dan diberi label merah.
2. Prioritas 2 merupakan kasus gawat dan tidak segera kolap jantung
seperti patah tulang tanpa perdarahan, asma bronkiale dan
sebagainya dan diberi label kuning.
3. Prioritas 3 merupakan kasus tidak gawat seperti panas badan, pilek
dan sebagainya dan diberi label hijau.
4. Prioritas 4 adalah korban dalam keadaan meninggal dan diberi label
hitam.
Pengkajian
Persiapan Alat
Pelaksanaan Pengkajian :
1.Data Subyektif meliputi : Identitas pasien, keluhan utama yang dirasa, riwayat
penyakit, usaha pengobatan yang dilakukan.
2.Data obyektif Lakukan pemeriksaan fisik maupun diagnostik untuk
mengumpulkan data Obyektif, meliputi:

a. Mengamati keadaan umum pasien

b. Kaji jalan nafas (Airway)

c. Kaji fungsi paru (Breathing)

Lanjutan...

d. Kaji sirkulasi (Circulation)

e. Kaji Disability dengan menggunakan GCS
f. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
g. Lakukan pemeriksaan fisik (data focus)
h. Lakukan kolaborasi untuk pemeriksaan penunjang
Diagnosa Keperawatan
 Prioritas Masalah Keperawatan

a. Gangguan jalan nalas, 

b. Tidak efeklifnya bersihan jalan nafas,

c. Pola nafas tidak efektif,

d. Gangguan pertukaran gas

e. Penurunan curah jantung,

Lanjutan...

f. Gangguan perfusi jaringan perifer,

g. Gangguan rasa nyaman
h. Gangguan volume cairan tubuh
i. Gangguan perfusi serebral, 
j. Gangguan termoregulasi
Intervensi
●Rencana tindakan keperawatangawat darurat digunakan
sebagai pedoman dalam melakukan tindakankeperawatan yang
sistematis dan efektif.
●Kriteria Struktur :
a.Adanya rumusan tujuan dan krileria hasil 
b.Adanya rumusan rencana tindakan keperawatan.
 ●Kriteria Proses :
a.Menetapkan tujuan tindakan keperawatan penyelamatan jiwa
dan pencegahan kecacatan sesuai dengan kriteria SMART (Spesific, 
Measureable, Achieveable, Realiable, Time)
b.Menetapkan rencana tindakan dari tiap-tiap diagnosa

keperawatan
c.Mendokumentasikan rencana keperawatan.
●Kriteria Hasil:
a.Tersusunnya rencana tindakan keperawatan gawat darurat
yang mandiridan kolaboralif 
b.Ada rencana tindakan keperawatan didokumentasikan pada

catatan keperawatan
Implementasi
Perawat mengimplementasikanrencana asuhan keperawatan gawat darurat untuk
mencapai tujuan yang telahditetapkan.

 
Evaluasi
Penilaian perkembangan kondisi pasien setelah
dilakukan tindakankeperawatan gawat darurat mengacu
pada kriteria hasil. Evaluasi dilakukansetiap jam, kecuali
pasien Emergency setiap 15 menit. Kriteria evaluasi ada
2 yaitu proses dan hasil.
CONTOH DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
Lanjutan...
Lanjutan...

Analisis Data

NO DATA MASALAH PENYEBAB

       
Lanjutan...

Perencanaan

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
Lanjutan...

Implementasi dan Evaluasi

TGL/JAM No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Terima Kasih