DENVER II

Bambang Mulyawan
FK-UMM
 Pendahuluan
 Perkembangan anak menggambarkan peningkatan
kematangan fungsi individu
 Harus dipantau secara berkala

Bayi/anak resiko tinggi perlu mendapat prioritas :
prematur, BBLR, riwayat asfiksia, hiperbilirubin, infeksi
intrapartum, ibu DM, gemelli, dll.

Denver II : salah satu alat skrining mengetahui sedini
mungkin penyimpangan perkembangan yg terjadi pd anak
sejak lahir sp umur 6 tahun
 Tujuan umum : mampu melakukan skrining
perkembangan dg cara Denver II scr mandiri
 Tujuan khusus :
*menjelaskan pengertian skrining perkembangan
*mendemonstrasikan menyiapkan skrining pkmb.

*mendemonstrasikan langkah-langkah tes pkmb

(perkembangan) scr berurutan
*dpt menginterprestasikan hasil tes pkmb
*membuat kesimpulan hasil tes perkembangan
*menjelaskan tindak lanjut pd anak dg msl pkmb.
 Langkah persiapan

Tempat : tenang, bersih. Sediakan meja tulis-kursi dan
matras

Perlengakapan : gulungan benang wool merah (diameter
10 cm), kismis, kerincingan dg gagang yg kescil, 10
buah kubus berwarna dg ukuran 2,5 cm x 2,5 cm, botol
kaca kecil dg diameter lubang 1,5 cm, bel kecil, bola
tenis, pinsil merah, boneka kecil dh botol susu, cangkir
plastik dg gagang/ pegangan, kertas kosong
 Langkah persiapan ( lanj.)
 Formulir Denver II
Deteksi dini penyimpangan perkembangan anak umur < 6 tahun,
berisi 125 gugus tugas yang disusun dalam formulir menjadi 4
sektor menjaring fungsi berikut :
 1. personal sosial : penyesuaian diri dengan masyarakat dan
perhatian terhadap kebutuhan perorangan
 2. fine motor adaptive ( adaptif-motorik halus ) : koordinasi mata
tangan, memainkan, menggunakan benda-benda kecil
 3. language ( bahasa) : mendengar, mengerti menggunakan
bahasa
 4. Gross motorik ( motorik kasar) : duduk, jalan, melompat, dan
gerakan umum otot besar ( kekuatan sumbu badan )
 Skala umur tertera pada bag. atas formulir yg
terbagi dari umur dalam bulan dan tahun sejak
lahir sp berusia 6 tahun
 Setiap ruang antara td umur mewakili 1 bulan, sp
anak umur 24 bulan. Kemudian mewakili 3 bulan,
sp anak berusia 6 tahun
 Pada setiap tugas perkembangan yg berjumlah
125, terdapat batas kemampuan perkembangan
yaitu 25%;50% dan 90% dari populasi anak lulus
pd tugas perkembangan tsb.
 6 9 12 15
 __________________________________
 25% 50% 75% 90%
 berjalan dg baik
 25% populasi anak sdh dpt berjalan dengan baik pd usia 11 bl
 50% pd usia 12 1/3 bulan
 Pd ujung sebelah kiri dari daerah hitam menunjukkan bhw 75%
populasi sdh dpt berjalan dg baik pd usia 13 ½ bulan
 Padsa ujung kanan dari daerah hitam menunjukkan 90% populasi
anaksdh dpt berjalan dg baik pd usia 15 bulan
kurang
 Pada bbrp tugas perkembangan tdp huruf dan
angka pd ujung kotak sbl kiri :
 R ( report) = L (laporan) : tugas perkembangan
tsb dpt lulus berdasar laporan ortu/pengasuh.
Tetapi apabila memungkinkan maka penilai dpt
memperhatikan apa yg bisa dilakukan anak
 Angka kecil menunjukkan tugas yg harus diker-
jakan sesuai dg nomer yg ada di balik formulir
 _R_______________
 _1_______________
 Langkah pelaksanaan
 Sapa ortu/pengasuh dan anak dg ramah
 Jelaskan tujuan dilakukan tes, ini bukan tes IQ
 Buat komunikasi dg anak
 Hitung umur anak dan buat garis umur
( 1 tahun :12 bl, 1 bl : 30 hr, 1 minggu : 7 hr)
 Bila lahir prematur ( dlm hal ini yg disebut aterm adalah 40
minggu), koreksi faktor prematuritas. Untuk anak yg lahir lebih 2
minggu sbl perkiraan dan anak berumur< 2 th, maka harus
dilakukan koreksi
 Latihan
 Tarik garis umur ke bawah dan cantumkan tgl pemeriksaan pd
ujung atas garis umur
 Lakukan tugas perkembangan untuk setiap sektor perkembangan
dimulai dari sektor yg paling mudah dan dimulai dg tugas
perkembangan yg terletak di seb kiri grs umur, dan dilanjutkan
sampai ke kanan grs umur: pada setiap sektor lakukan min 3 tugas
perkembangan yg paling dekat seb kiri serta tiap tugas perk.yg
ditembus grs umur
 Bila anak tidak mampu melakukan salah satu uji coba pd langkah
1 lanjutkan ke seb kiri pd sektor yg sama sp anak lulus 3 tugas
 Jika telah lulus pd tugas 1, lanjutkan ke kanan grs umur sp anak
gagal pd 3 tugas selanjutnya
 Latihan ( lanjutan

 Pemberian skor penilaian :

 P : pass /lulus
 F : fail / gagal
 No : no oppurtinity : tidak ada kesempatan
( hanya pada kotak dg tanda R)
 R : refusal / anak menolak untuk melakukan
uji coba
 Interpretasi penilaian individual :
 1. lebih / advance : bila P lewat seb kanan grs umur
 2. normal a. Bila F atau R pd seb kanan grs umur
b. Bila anak P atau F atau R pd tugas antara persen 25 dan
75
 3. caution/ peringatan : bila F atau R dimana grs umur terletak
pada atau antara persen 75 – 90
 4. delayed/keterlambatan : bila F atau R melakukan uji coba yg
terletak lengkap di seb.kiri grs umur
 5. no oppurtunity / tidak ada kesempatan : pd tugas
perkembangan yg berdasar laporan (R), ortu melaporkan bhw
anaknya tak ada kesempatan utk melakukan tugas tsb. Ini tidak
dimasukkan dlm mengambil kesimpulan
 Tes perilaku
 Selama tes perkembangan, amati perilaku anak. Apakah ada
perilaku khas, bandingkan dengan anak lainnya. Bila ada perilaku
yg khas tanyakan pd ortu/pengasuh, apakah perilaku tsb
merupakan perilaku sehari-hari yg dimiliki anak tsb. Bila tes
perkembangan dilakukan sewaktu anak sakit, merasa lapar dll, dpt
memberikan perilaku yg mnghambat tes perkembangan
 Tes perilaku : khusus, patuh, tertarik sekeliling, ketakutan, lama
perhatian
 Langkah mengambil kesimpulan
 Normal : bila tidak ada keterlambatan dan atau paling
banyak caution. Lakukan ulangan pada kontrol
berikutnya.
 Suspect / suspek : bila didapatka >/= 2 caution dan/atau
>/= 1 keterlambatan. Lakukan uji ulang dlm 1 – minggu
untuk menghilangkan faktor sesaat spt takut, sakit,
kelelahan
 Untestable/ tidak dapat diuji : bila ada skor menolak pd
>/= 1 uji coba terletak seb kiri grs umur atau menolak pd
> 1 uji coba yg ditembus grs umur pd daerah 75-90%.
Lakukan uji ulang dalam 1 – 2 minggu
 Tindak lanjut
 Skrining perkembangan :
A. Suspek / curiga ada gangguan
B. Normal
 Jika A  evaluasi utk diagnostik  masalah
perkembangan  intervensi dini
 Jika B  monitoring / stimulasi
 Penutup
 Beri pujian pada orang tua/ pengasuh atas kesedi-
annya membawa anak untuk dilakukan tes
perkembangan
 Beri penjelasan mengenai hasil tes perkembangan
kapan harus kembali, anjuran di rumah dan
apabila ada anjuran tindak lanjut
 Ucapkan terima kasih atas kunjungannya
 Latihan :
 1.Hitung umur Adi ! Tgl pemeriksaan 15 Des.04 Tgl lahir 10 Sept.
2004
 2.Hitung umur Ani . Tgl pemeriksaan 12 Juni 2004. Tgl lahir 26
Des. 2003
 3.Hitung umur Ali. Tgl pemeriksaan 28 Maret 2004. Tgl lahir 30
April 2001. Anak lahir dg masa gestasi 35 minggu
 4. Hitung umur Ami. Tgl pemeriksaan 28 Maret 2004. Tgl lahir 30
April 2002. Anak lahir dg masa gestasi 35 minggu
 Lakukan penilaian dengan formulir Denver II !
Selamat belajar
 Introduction
 Facial clefting is the second most common
congenital deformity (after clubfoot).
 Affects 1in 750 births
 Problems are cosmetic, dental, speech,
swallowing, hearing, facial growth, emotional
 Otolaryngologist holds key role on CP team
 Anatomy
 Hard Palate
– Bones: Maxilla( Palatine Processes) +
Palatine Bones(Horizontal Lamina)
– Blood Supply: Greater Palatine Artery
– Nerve Supply: Anterior Palatine Nerve
 Anatomy
 Soft Palate
– Fibromuscular shelf attached like a shelf to posterior
portion of hard palate
– Tenses, elevates, contacts Passavant’s Ridge
– Muscles: Tensor Veli Palatini(CNV), Levator Veli
Palatini(Primary Elevator), Musculus Uvulae,
Palatoglossus, Palatopharyngeus(CN IX and X)
 Embryology
 Primary Palate- Triangular area of hard palate
anterior to incisive foramen to point just lateral to
lateral incisor teeth
– Includes that portion of alveolar ridge and four incisor
teeth.
 Secondary Palate- Remaining hard palate and all
of soft palate
 Embryology
 Primary Palate
– Forms during 4th to 7th week of Gestation
– Two maxillary swellings merge
– Two medial nasal swelling fuse
– Intermaxillary Segment Forms: Labial
Component(Philtrum) Maxilla
Component(Alveolus + 4 Incisors) Palatal
Component(Triangular Primary Palate)
 Embryology
 Secondary Palate
– Forms in 6th to 9th weeks of gestation
– Palatal shelves change from vertical to horizontal
position and fuse
– Tongue must migrate antero-inferiorly
 Cleft Formation
 Cleft result in a deficiency of tissue
 Cleft lip occurs when an epithelial bridge fails
 Clefts of primary palate occur anterior to incisive
foramen
 Clefts of secondary palate occur posterior to
incisive foramen
 Cleft Formation
 Secondary Palate closes 1 week later in females
 Cleft of lip increases liklihood of cleft of palate
because tongue gets trapped.
 Unilateral Cleft Lip
 Nasal floor communicates with oral cavity
 Maxilla on cleft side is hypoplastic
 Columella is displaced to normal side
 Nasal ala on cleft side is laterally, posteriorly, and
inferiorly displaced
 Lower lat on cleft side -lower, more obtuse
 Lip muscles insert into ala and columella
 Palatal Clefts
 Soft palate muscles insert on posterior margin of
remaining hard palate rather than midline raphe.
 Associated Dental Abnormalities
– Supernumery Teeth- 20%
– Dystrophic Teeth- 30%
– Missing Teeth- 50%
– Malocclusion- 100%
 Genetics
 Non-syndromic inheritance is multifactorial
– Cleft Lip, With or Without Cleft Palate:
• One Parent-2%
• One Sibling- 4% Two Siblings- 9%
• One Parent + One Sibling- 15%
– Cleft Palate:
• One Parent- 7%
• One Sibling- 2% Two Siblings- 1%
• One Parent + One Sibling- 17%
 Genetics
 Increased clefts with chromosome aberations
 Clefts a part of a Syndrome 15-60% of time
 More than 200 syndromes include clefts
 Cleft Palate- Apert’s, Stickler’s, Treacher
 Cleft Lip +/- Palate- Van der Woude’s,
Waardenberg’s
 Epidemiology
 Cleft Lip +/- Palate- 2 Male: 1 Female
 Cleft Palate - 2 Female: 1 Male
 Cleft Lip +/- Palate- Native Americans > Oriental
and Caucasians > Blacks
 Cleft Palate- Same among ethnic groups
 Environmental: Ethanol, Rubella virus,
thalidomide, aminopterin
 Epidemiology
 Increased Clefts with maternal diabetes mellitus
and amniotic band syndrome
 Increased Clefts with increased paternal age
 Cleft Lip + Palate- 50%
 Cleft Palate- 30%
 Cleft Lip- 20%
 Cleft Lip + Alveolus- 5%
 Management
 Team Approach
 Otolaryngologist has a pivotal role
 Initial Head and Neck Examination
 Speech Disorders
 Ear Disease
 Airway Problems
 Surgical Repair
 Head and Neck Exam
 Head- facial symmetry
 Otologic- auricle and canal development and
location, pneumatic otoscopy, forks
 Rhinoscopy- identifies clefting, septal anomalies,
masses, choanal atresia
 Oral Exam- cleft, dental, tongue
 Upper airway- phonation, cough, swallow
 Speech Disorders
 Errors in Articulation: Fricatives, Affricates
 Velopharyngeal Competence- Most important
determinant of speech quality in cleft palate
patients-75% achieve competence after initial
palate surgery
 Incompetence- nasal emission or snort
 Evaluation- Direct exam , Fiberoptic Exam
 Ear Disease
 Cleft Lip- Incidence similar to normal pop.
 Cleft Palate- Almost all with ETD, CHL
 ETD- Due to abnormal insertion of levator veli
palatini and tensor veli palatini into posterior hard
palate
 ETD- Returns to normal by mid-adolescent
 Cleft Palate- Increased Cholesteatoma(7%)
 Ear Disease
 Otologic Goals For Cleft Palate Patients
– Adequate hearing
– Ossicular chain continuity
– Adequate middle ear space
– Prevent TM deterioration

Indications for Myringotomy Tubes
– CHL, Persistent/Recurrent effusion, Retraction
– Cleft palate: Multiple BMTs from 3mo. - 12 yrs
 Airway Problems
 More common in Cleft Palate patients with
concomitant structural or functional anomalies.
 e.g. Pierre-Robin Sequence
– Micrognathia, Cleft Palate, Glossoptosis
– May develop airway distress from tongue becoming
lodged in palatal defect
 Surgical Repair- Cleft Lip
 Lip Adhesions-
– 2 weeks of age
– Converts complete cleft into incomplete cleft
– Serves as temporizing measure for those with feeding
problems
– May interfere with definitive lip repair
– Less often needed in recent years due to wider variety
of specialty feeding nipples
 Surgical Repair- Cleft Lip
 Cleft lip repaired at 10 weeks
 Rotation-advancement method- Most common in
the U.S.
 Nine Landmarks
 Rotation Flap cuts made first
 Advancement cuts made next
 Cleft side nasal ala cuts made last
 Surgical Repair- Cleft Palate
 Several Techniques- Trend is towards less scarring
and less tension on palate

Scarring of palate may cause impaired mid-facial
growth(alveolar arch collapse, midface retrusion,
malocclusion)
 Facial growth may be less affected if surgery is
delayed until 18-24 months, but feeding, speech,
socialization may suffer.
 Surgical Repair- Cleft Palate
 Bardach Method- Two Flap technique
– Medial incisions made, which separate oral and nasal
mucosa
– Lateral incisions made at junction of palate and
alveolar ridge
– Elevate flaps, preserve greater palatine artery.
– Detach velar muscles from posterior palate
– Close in 3 layers
 Non-Surgical Treatment
 Dental Obturator
– For high-risk patients or those that refuse surgery.
– Advantage- High rate of closure
– Disadvantage- Need to wear a prosthesis, and need to
modify prosthesis as child grows.
 Conclusions
 Cleft Lip and Palate are common congenital
deformities that often affect speech, hearing, and
cosmesis; and may at times lead to airway
compromise.
 The otolaryngologist is a key member of the cleft
palate team, and is in a unique position to identify
and manage many of these problems .