Pengkajian keperawatan

By : Mersi ekaputri, s.kep, ns. M.kep

Pengkajian
?
A. Pengertian pengkajian
PENGKAJIAN :

tahap awal dari proses keperawatan

proses sistematis

pengumpulan data
pengkajian keperawatan
Pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan 
kebutuhan individu.
Pengkajian:
1) Lengkap
2) Akurat
3) Sesuai kenyataan respon pasien

Kebenaran data penting merumuskan diagnosa

keperawatan
DAta dasar dan data fokus

Data Dasar:
a.status kesehatan klien
b.kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap
dirinya sendiri
c.dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.
Data Fokus
Perubahan- perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal- hal
yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadap klien.
B. Pengumpulan data
Kegiatan pengumpulan informasi tentang klien.
dilakukan secara sistematis untuk menentukan
masalah serta kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Kapan dilakukan?

1. Sejak klien masuk ke rumah sakit (initial

assessment)
2. Selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
3. Serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).
Tujuan pengumpulan data
Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien
Untuk menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien
Untuk menilai keadaan kesehatan klien
Untuk membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langkah-langkah berikutnya.
KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap

2. Akurat dan nyata

3. Relevan
  
SUMBER DATA
1. Sumber data Primer
Dari klien langsung
2. Sumber data Sekunder
Dari orang terdekat klien (keluarga): orang tua,
saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat
dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien)
JENIS DATA
1. Data Objektif
Melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan seperti :
warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll.
Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight,
smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif
berupa keluhan-keluhan yang disampaikan oleh
klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
CARA PENGUMPULAN DATA
1. WAWANCARA
Anamnesa. Menanyakan masalah berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien.

Tujuan: memperoleh data tentang masalah

kesehatan klien
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2.Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan-keluhannya secara bebas
3. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4.Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Jenis wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan
klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan
keluarga / orang terdekat.
Teknik pengumpulan data yang kurang
efektif :
1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam
mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : Apakah Anda
makan tiga kali sehari?
2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang
diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan?
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak
langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak
bermaksud seperti itu kan?
2. PENGAMATAN / OBSERVASI
 mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Observasi dilakukan: menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
observasi adalah :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan
dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun
komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan)
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan,
sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat
yang lain.
3. PEMERIKSAAN FISIK
         Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan
fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien.
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai
cara, diantaranya adalah
a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric),
terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
b. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
melalui perabaan terhadap bagian-bagian
tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak
tulang), dll.
c. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui
pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut
dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah :
bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan
mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat
bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang. Pemeriksaan lain yang berkaitan dengan
kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas
jantung, batas hepar-paru DLL.
Pendekatan pengkajian fisik dapat
menggunakan :
1.Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan
Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan
data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1. Berdasarkan sistem tubuh
2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3. Berdasarkan teori keperawatan
4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.
c. ANALISIS DATA
kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan.

Dalam melakukan analisis data, diperlukan

kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan
klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6.Konsep- konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan
kesehatan, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam menentukan
masalah dan kebutuhan klien
2.Sebagai proses pengambilan keputusan dalam
menentukan alternatif pemecahan masalah
yang dituangkan dalam rencana asuhan
keperawatan, sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang
telah terkumpul
2.Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4.Membuat kesimpulan tentang
kesenjangan (masalah keperawatan)
yang ditemukan
d. PRIORITAS MASALAH
  Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun
daftar masalah yang ditemukan, kemudian
diprioritaskan.
        Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki
Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan
pemenuhan kebutuhan klien.
Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama
manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-
kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman,
pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan
aktualisasi diri.
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM
PENGKAJIAN
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek
bio-psiko-sosial dan spiritual
2.Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya
dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara
pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4.Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan
terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual
6.Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data
klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data.
Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,
lembar alur (flow sheet) dan catatan
perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi.
 Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual,
maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam
pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan,
pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh
tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini
pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk
pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9.Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan
mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh
orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-
spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang
relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15.Menulis nama dan tanda tangan pelaksana
pengkajian
Lampiran
1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik?
Jaga kerahasiaan
Sebutkan nama
Jelaskan tujuan wawancara
Jaga kontak mata
Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi?
Pergunakan panca indera
Tunjukkan penampilan yang baik
Tunjukkan sikap yang baik
Jaga pola interaksi yang baik
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?
Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang
paling dirasakan klien
Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang
dikatakan oleh klien)
Jangan memulai pertanyaan pribadi
Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak
menyinggung
Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan
disepakati oleh instansi
4.  Bagaimana cara menjadi pendengar
yang baik?Jadilah pendengar yang aktif
Beri kesempatan kepada klien untuk
menyelesaikan pembicaraannya
Bersabarlah jika klien `blocking`
Berikan perhatian yang penuh
Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan
dan simpulkan.
Semoga Bermanfaat…
Tugas Mahasiswa???
MODEL KEPERAWATAN DALAM
PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA