ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN

DAMPAKNYA (AMKD)
(FMEA)

PELAYANAN LABORATORIUM

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

1 2 3 4 5 6

request Mengambil Proses verifikasi Validasi Menyerahka

pemeriksaan sampling (mengolah dan Input n hasil
dan sample) hasil
registrasi

SUB PROSES SETIAP TAHAPAN

a. Permintaan a. Identivikasi a. Mencocokka a. Membaca a. Memverifikas a. Nilai Kritis By
Tertulis Pasien n sample Hasil di Alat i hasil di SIM Phone
/EMR dan form oleh PJ
b. Persiapan Pemeriksaan b. Menulis hasil b. Diambil
b. Registrasi Peralatan di Form b. Nilai kritis Pasien
Pemeriksaan b. Proses informasi ke langsung
sim c. Ambil darah Centrifuge c. Konfirmasi Ruangan
hasil dengan c. Lihat di EMR
c. Print d. Label c. QC Alat klinis pasien
Barcode Sample
d. Proses d. Menginput
d. Menulis e. Memisahkan Memasukka hasil
pemeriksaan sample Cito n Sample ke pemeriksaan
di form dan regular Alat ke SIM

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

1 2 3 4 5 6

request Mengambil Proses verifikasi Validasi Menyerahka

pemeriksaan sampling (mengolah dan Input n hasil
dan sample) hasil
registrasi

SUB PROSES SETIAP TAHAPAN

a. Permintaan a. Identivikasi a. Mencocokka a. Membaca a. Memverifikas a. Nilai Kritis By
Tertulis Pasien n sample Hasil di Alat i hasil di SIM Phone
/EMR dan form oleh PJ
b. Persiapan Pemeriksaan b. Menulis hasil b. Diambil
b. Registrasi Peralatan di Form b. Nilai kritis Pasien
Pemeriksaan b. Proses informasi ke langsung
sim c. Ambil darah Centrifuge c. Konfirmasi Ruangan
hasil dengan c. Lihat di EMR
c. Print d. Label c. QC Alat klinis pasien
Barcode Sample
d. Proses d. Menginput
d. Menulis e. Memisahkan Memasukka hasil
pemeriksaan sample Cito n Sample ke pemeriksaan
di form dan regular Alat ke SIM

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

A B C D

a. Membaca Hasil di a. Menulis hasil di a. Konfirmasi hasil a. Menginput hasil

Alat Form dengan klinis pasien pemeriksaan ke
SIM

MODUS KEGAGALAN
1. Hasil di alat tidak 1. Salah Menulis Hasil 1. Aiphone Rusah 1. Salah Indentitas
jelas
2. Form Hilang 2. Aiphone Sibuk 2. Salah Hasil
2. Salah Baca Hasil
3. Menulis hasil tidak 3. PPA Baru 3. Komputer Crash
3. Petugas Baru sesuai urutan
4. Terlambat Konfirmasi 4. SIM Error

5. Lupa Konfirmasi 5. Petugas BAru

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

A B C D

Membaca Hasil di Alat Menulis hasil di Form Konfirmasi hasil dengan Menginput hasil
klinis pasien pemeriksaan ke SIM

MODUS KEGAGALAN
1. Hasil di alat tidak 1. Salah Menulis Hasil 1. Aiphone Rusah 1. Salah Indentitas
jelas
2. Form Hilang 2. Aiphone Sibuk 2. Salah Hasil
2. Salah Baca Hasil
3. Menulis hasil tidak 3. PPA Baru 3. Komputer Crash
3. Petugas Baru sesuai urutan
4. Terlambat Konfirmasi 4. SIM Error

5. Lupa Konfirmasi 5. Petugas BAru

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 FORM FMEA
SKORING
Tipe Tindakan Dukung
MODUS : Kegagalan POTENSI Tindakan/ Yang
(kontrol, ukuran an
Evaluasi Awal Modus PENYEB NILAI alasan untuk bertanggung
KEGA PROBAB Terima, Outcome Manaje
Kegagalan sebelum AB HAZAR mengakhiri jawab
WATAN ILITAS Eliminasi) men
D

Ka Laboratorium,
SPO tidak Bridging (LIS) IT dan vendor
1. Salah Indentitas 3 1 3 kontrol Kejadian 0 y
dijalankan alat

Human
Ka Laboratorium,
Error/
2. Salah Hasil 4 4 16 Eliminasi Bridging (LIS) kejadian 0 IT dan vendor Y
Tidak Cek
alat
ulang

Kejadian
3. Komputer Mati Back UP UPS
2 2 4 eliminasi dapat IT y
Crash Lampu dan Genset
dihindari

Jaringan perbaikan
4. SIM Error 2 3 6 Eliminasi Kejadian 0 IT y
looping jaringan

Orientasi Ka Laboratorium,
5. Petugas Baru 2 2 4 Kontrol Supervisi Kejadian 0 y
Kurang Diklat

DAMPAK MINOR
1 2
(Kegagalan yang tidak disadari
oleh pasien dan tidak
menimbulkan dampak dalam
pelayanan kesehatan)
Pasien Tidak ada cedera, atau tidak
adanya perpanjangan hari rawat
Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan
penanganan
Staf: Hanya penanganan ringan tanpa
kerugian waktu atau tidak
menimbulkan kecelakaan kerja
Fasilitas atau Kerusakan kurang dari $10,000
Perlengkapan atau tanpa menimbulkan
Kesehatan dampak terhadap pasien
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARD
TINGKAT BAHAYA
MODERAT
(Kegagalan dapat
mempengaruhi proses
pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian
minor)
Perpanjangan hari rawat atau
perpanjangan kualitas
pelayanan untuk 1 atau 2
pasien
Evaluasi dan penanganan
untuk 1 atau 2 pengunjung
Pengeluaran Medis,
kehilangan waktu atau ada
kecelakaan kerja untuk 1 atau
2 staf
Kerusakan lebih dari $10,000
tetapi kurang dari $100,000
MAYOR
3 4
(Kegagalan menyebabkan kerugian
yang lebih besar terhadap pasien)
Kerugian terhadap fungsi organ
tubuh (sensorik, motorik, psycologic
atau intelektual), diperlukan operasi
lebih lanjut, perpanjangan hari rawat
untuk 3 atau lebih pasien,
peningkatan level pelayanan untuk 3
atau lebih pasien
:
Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau
lebih, terjadi kecelakaan kerja
Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $100,000
KATASTROPIK
(Kegagalan menyebabkan kematian
atau kecacatan)
Kematian atau kerugian permanent
terhadap fungsi tubuh (sensorik,
motorik, physiologic atau intelektual),
bunuh diri, pemerkosaan, reaksi
transfuse, operasi pada bagian atau
pada pasien yang salah, pemberian
bayi pada orang tua yang salah
Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
Kematian atau perawatan 3 atau lebih
staf
Kerusakan sama dengan atau lebih dari
$250,000
 ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent)
3 Kadang-kadang (Occasional)
2 Jarang (Uncommon)
1 HampirTidak Pernah (Remote)
Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1

SERING 16 12 8 4
4

KADANG 12 9 6 3
3

JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 4 3 2 1
1

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 POHON KEPUTUSAN
DECISION TREE
Gunakan “Pohon Keputusan” utk menentukan apakah modus kegagalan perlu di“Proses

Apakah bahaya ini SERING terjadi dan example, momentary

berbahaya sehingga harus di kontrol ? interruption of the power
(nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih) Tidak supply that would result in
loss of data.

Apakah hazard ini merupakan point

tunggakelemahan l dalam proses?
(contoh: kalau hazard terjadi, akan terjadi
Ya
kegagalan sistem ) Tidak
(KRITIS)

Ya

Apakah terdapat pengendalian efektif berupa

KONTROL untuk mengidentifikasi hazard ini? Ya
STOP

Tidak

Apakah hazard sudah sedemikian

example, an Ya
nyata sehingga tidak perlu dikontrol ?
anesthesiology machine
may prevent cross
Tidak
connection of medical
gases through the use of
pin indexing and PROSES
connectors that have Dilanjutkan ke AMKD langkah 5
different threads
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis