Transfusi darah

Dr Admar Anwar SpAnKIC

Rujukan
 Unit

Pengkajian Teknologi Kesehatan/ Health Technology Assessment (HTA) Unit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik DEP KES RI, Th 2003

Level of evidence
      

Ia. Meta-analysis of randomized controlled trials MetaIb. At least one randomized controlled trials IIa. At least one well designed non-randomized noncontrolled trials IIb. Cohort or case control studies IIIa. Cross-sectional studies CrossIIIb. Case series or case report IV. Consensus or experts opinion

Grades of recomendations
 A.

= Evidence level Ia or Ib  B. = Evidence level IIa or IIb  C. = Evidence level IIIa, IIIb or IV

Kapan transfusi sel darah merah dilakukan ? Rekomendasi :

 Kadar

Hb < 7 g/dl, terutama anemia akut. Transfusi dpt ditunda jika pasien asimptomatik dan/atau penyakitnya memiliki terapi spesifik lainnya (Rekomendasi A)  Dpt dilakukan pd kadar Hb 7-10 g/dl 7apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yg bermakna secara klinis dan laboratorium ( Rek. C)

Rekomendasi


Trasnfusi tdk dilakukan bila kadar Hb 7-10 g/dl, 7kecuali bila ada indikasi tertentu, misalnya penyakit yg membutuhkan kapasitas transport O2 lbh tinggi (mis. PPOK dan peny. Jantung iskemik berat ) (Rek. A) Transfusi pd neonatus dgn gejala hipoksia dilakukan pd Hb < 11 g/dl; bila tdk ada gejala batas ini dpt diturunkan hingga 7 g/dl (spt pd bayi prematur). Jika terdapat peny. Jantung atau paru atau yg sdg membutuhkan suplementasi O2 , batas utk memberika transfusi adalah Hb<13 g/dl (Rek.C)

Rasional


 

Transfusi 1 unit whole blood atau sel drh mrh pd dws 70 kg yg tdk mengalami perdarahan dpt meningkatkan hematokrit kira kira 3 % atau kadar Hb 1 g/dl Kadar Hb bukan satu satunya penentu utk transfusi sel drh merah Faktor lain : kondisi pasien, tanda dan gejala hipoksia, kehilangan drh, anemia krn peny. Yg diderita pasien dan resiko transfusi

Rasional : faktor spesifik pertimbangan transfusi



Pasien dgn riwayat menderita peny kardiopulmonal perlu transfusi pd batas kadar Hb yg lbh tinggi. Volume drh yg hilang selama masa perioperatif baik pd operasi darurat maupun elektif, dpt dinilai secara klinis dan dpt dikoreksi dgn pergantian volume yg tepat Konsumsi O2 dpt dipengaruhi oleh berbagai faktor penyebab antara lain: demam, anestesia dan menggigil. Jika kebutuhan O2 meningkat kebutuhan utk transfusi sel drh merah juga meningkat.

Rasional
Transfusi darah pd Hb 7-10 g/dl, bila pasien akan 7menjalani operasi yg menyebabkan banyak kehilangan darah serta adanya gejala dan tanda klinis dari ggn trasportasi O2 yg dpt diperberat oleh anemia  Kehilangan drh akut sebanyak <25 % vol drh total hrs diatasi dgn pergantian vol yg hilang. Ini lbh penting drpd menaikan kadar Hb  Pemberian cairan pengganti plasma (plasma subtitute) atau cairan pengembang plasma (plasma expander) dpt mengembalikan volume sirkulasi shg mengurangi kebutuhan transfusi, terutama bila perdarahan dapat diatasi.


Rasional
 Pd

perdarahan akut dan syok hipovolemik, kadar Hb bukan satu satunya pertimbangan dlm menentukan kebutuhan sel darah merah  Stlh mendpt koloid atau cairan pengganti lainnya, kadar Hb atau hematokrit dpt digunakan sbg indikator apakah transfusi sel drh merah dibutuhkan atau tidak

Rasional
Sel darah merah diperlukan bila terjadi ketidakseimbangan transportasi oksigen, terutama bila volume darah yg hilang > 25 % dan perdarahan belum dpt diatasi.  Kehilangan volume darah > 40 % dpt menyebabkan kematian.  Sebaiknya hindari transfusi darah simpan lebih 10 hari krn tingginya potensi efek samping akibat penyimpanan  Darah yg disimpan > 7 hr, memiliki kadar kalium yg tinggi, pH rendah, debris sel tinggi, usia eritrosit pendek dan kadar 2,3-diphophoglycerate rendah 2,3

Rasional
 Pertimbangan

dlm memutuskan jumlah unit transfusi sel darah merah :

Menghitung berdasarkan rumus umum smp target Hb yg disesuaikan dgn penilaian kasus per kasus Menilai hasil / efek transfusi yg sdh diberikan kmd menentukan kebutuhan selanjutnya

Rasional
 Pasien

yg menjalani operasi dpt mengalami berbagai masalah yg menyebabkan :

Peningkatan kebutuhan O2 spt kenaikan katekolamin, kondisi yg tdk stabil, nyeri Penurunan penyedian O2 spt hipovolemia dan hipoksia

Rasional
 Tanda

dan gejala klasik anemia berat , sering timbul ketika Hb sangat rendah
Dispnea, nyeri dada, letargi, hipotensi, pucat, takhikardia dan penurunan kesadaran

 Tanda

dan gejala anemia serta pengukuran transportasi oksigen ke jaringan merupakan alasan transfusi yg lbh rasional.

Kapan trnsfusi trombosit perlu dilakukan ? Rekomendasi :



Transfusi trombosit dapat digunakan utk :

Mengatasi perdarahan pada pasien dgn trombositopenia bila hitung trombosit < 50.000/uL. Pada kasus DHF dan DIC lihat prtotapnya.( Rek. C) Profilaksis dilakukan bila hitung trombosit < 50.000 uL pd pasien yg akan menjalani operasi, prosedur invasif lainnya atau ssdh transfusu masif. (Rek. C) Pasien dgn kelainan fungsi trombosit yg mengalami perdarahan (Rek. C).

Rasional Kelompok ASA th 1996



 

Transfusi trombosit profilaktis tdk efektif dan tdk diindikasikan utk trombositopenia yg disebabkan krn meningkatnya perusakan platelet (ITP) Transfusi trombosit pada pasien yg akan dioperasi bila hitung trombosit <50.000 uL Bila trombosit 50.000-100.000 uL, pemberian 50.000transfusi trombosit berdasarkan resiko perdarahan Transfusi trombosit juga diindikasikan pada pasien dgh hitung trombosit normal ttp terdpt ggn fungsi trombosit dan perdarahan mikrovaskuler

Kapan traansfusi plasma beku segar (FFP) dilakukan ? Rekomendasi :



Transfusi FFP digunakan untuk :

Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B) dan faktor inhibitor koagulasi baik yg didapat atau bawaan bila tidak tersedia konsentrat faktor spesifik atau kombinasi. (Rek. C) Netralisasi hemostasis stlh terapi warfarin bila terdpt perdarahan yg mengancam nyawa. (Rek.C) Adanya perdarahan dgn parameter koagulasi yg abnormal stlh transfusi masif atau operasi pintasan jantung atau pada pasien dgn penyakit hati.(Rek. C)

Rasional. Rekomendasi ASA 2001

  

Pemberian FFP dilakukan utk netralisasi sgr stlh pemberian warfarin Utk koreksi defisiensi faktor koagulasi bila konsentrat yg spesifik tdk tersedia Utk koreksi perdarahan mikrovaskuler dgn adanya peningkatan PT dan APPT 1,5 X nilai normal Utk koreksi perdarahan mikrovaskuler sekunder karena kekurangan faktor koagulasi pd pasien yg mendpt transfusi lbh dari 1 volume darah dan jika PT adan APTT tdk dpt dipantau secara serial

Rekomendasi ASA 2001

FFP sebaiknya diberikan dgn perhitungan dosis utk mencapai jml minimum 30 % konsentrasi faktor koagulasi dlm plasma (biasanya dicapai dgn pemberian FFP 10 15ml/kg), kecuali utk netralisasi hemostasis stlh terapi dgn warfarin maka dosis 5-8 ml/kg sdh 5cukupP  Dinyatakan bahwa 4-5 unit trombosit, 1 unit trombosit 4aferesis atau 1 unit darah lengkap mempunyai kandungan faktor koagulasi yg sama dgn 1 unit FFP  FFP merupakan indikasi kontra pada pasien utk terapi hipovolemia atau meningkatkan kadar albumin


Kapan transfusi kriopresipitat dilakukan ?



Rekomendasi : Kriopresipitat digunakan untuk ;

Profilaksis pada pasien dengan defisiensi fibrinogen yang akan menjalani prosedur invasif dan terapi pada pasien yang mengalami perdarahan (Rek. C) Pasien dgn hemofilia A dan penyakit von Willebrand yg mengalami perdarahan atau yg tdk responsif terhadap pemberian Desmopresin asetat ataunakan menjalani operasi. ( Rek. C)

Risiko transfusi darah

transfusi darah sbg akibat lansung transfusi merupakan bagian situasi klinis yg kompleks  Jika suatu operasi dinyatakan potensial menyelamatkan nyawa hanya bila didukung dgn transfusi darah, maka keuntungan dilakukannya transfusi darah jauh lbh tinggi dari pada risikonya.
 Risiko

Risiko transfusi darah

 Transfusi

yg dilakukan pasca bedah pd pasien yg stabil hanya memberikan sedikit keuntungan klinis atau sama sekali tidak menguntungkan  Dalam hal ini risiko akibat transfusi darah iyg didapat mungkin tdk sesuai dgn keuntungannya

Risiko transfusi darah



Reaksi cepat
Hemolisis intravaskular akut Kelebihan cairan Reaksi anafilaksis Cedera paru akut (TRALI)

Penularan infeksi
Transmisi HIV Penularan virus Hepatitis B dan C Transmisi virus lain Kontaminasi bakteri Kontaminasi parasit Penyakit Creutzfeldt-Jacob Creutzfeldt-

Reaksi lambat
Reaksi hemolitik lambat Purpura pasca transfusi Penyakit graft-versus-host graft-versusKelebihan besi Supresi imun

Transfusi darah masif

Asidosis Hiperkalemia Keracunan citrat dan hipokalsemia Keracunan sitrat dan hipokalsemia Kekurangan fibrinogen dan fc koagulasi Kekurangan trombosis Hipotermia Mikro agregat

Reaksi akut
 Adalah

reaksi yg terjadi selama transfusi atau dalam 24 jam setelah transfusi  Ada 3 kategori :
Reaksi ringan Reaksi sedang-berat sedangReaksi yang membahayakan nyawa

Reaksi akut ringan

 Tanda

tanda nya

Pruritus Urtikaria rash

 Disebabkan

oleh hipersensitivitas ringan

Reaksi akut sedang-berat sedang

Tanda tanda
Gelisah, lemah, pruritus, palpitasi Dispneu ringan , nyeri kepala

Pemeriksaan fisik
Kemerahan dikulit, urtikaria, demam Takhikardia, kaku otot

Disebabkan oleh :
Hipersensitivitas sedang-berat sedangDemam akibat reaksi transfusi non-hemolitik (antibodi nonthdp leukosit, protein, trombosist), kontaminasi pirogen dan / atau bakteri

Reaksi akut yg membahayakan nyawa



Tanda tanda
Gelisah, nyeri dada, nyeri disekitar tempat masuk infus, nafas pendek Nyeri punggung, nyeri kepala , dispneu

Pemeriksaan fisik
Kaku otot, demam, lemah, hipotensi (turun >20%), takikardia ( naik >20 %), hemoglobinuria, perdarahan yg tidak jelas

Disebabkan oleh
Hemolisis intravaskuler akut, kontaminasi bakteri, syok septik, kelebihan cairan, anafilaktis dan gagal paru akut

Hemolisis intravaskuler akut

yg disebabkan oleh inkompabilitas sel darah merah  Antibodi dlm plasma pasien akan melisis sel darah merah yg inkompatibel  Walaupun yg inkompatibel hanya sedikit (10(10-50 ml) sdh dpt menyebabkan reaksi berat  Semakin banyak vol drh yg inkompatibel maka akan semakin meningkat risiko
 Reaksi

Hemolisis intravaskuler akut

 

Penyebab terbanyak : inkompatibilitas ABO Biasanya terjadi akibat

Kesalahan dlm permintaan darah Pengambilan contoh darah dari pasien ke tabung yg blm diberi label Ketidaktelitian memeriksa identitas pasien sblm transfusi Adanya antibodi dlm plasma pasien melawan antigen golongan drh lain (selain ABO) dari drh yg ditransfusikan spt sistem Idd, Kell atau Duffi

Hemolisis intravaskular akut



Gejala dan tanda2 jika pasien sadar :

Biasanya timbul dln bbrp menit awal transfusi Kadang kadang timbul jika telah diberikan kurang dari 10 ml

Jika pasien tdk sadar atau dalam anestesia

hipotensi atau perdarahan yg tdk terkontrol mungkin merupakan satu satunya tanda inkompatibilitas transfusi

Pengawasan pasien dilakukan sejak awal transfusi dari setiap unit darah

Reaksi akut : kelebihan cairan

 Menyebabkan

gagal jantung dan gagal

ginjal  Dpt terjadi bila terlalu banyak cairan yg ditransfusikan, trasnfusi terlalu cepat atau penurunan fungsi ginjal  Terutama terjadi pd pasien dgn anemia khronik dan memiliki penyakit dasar kardiovaskuler

Reaksi akut : reaksi anafilaksis

  

Risiko meningkat sesuai dgn kecepatan transfusi Sitokin dlm plasma merupakan salah satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pd resipien tertentu Defisiensi IgA dpt menyebabkan reaksi anafilaksis sangat berat, hal ini disebabkan produk darah yang banyak mengandung IgA Rx ini terjadi dlm bbrp menit awal transfusi dan ditandai dgn syok (kolaps kardiovaskuler), distress pernafasan dan tanpa demam Anafilaksis dpt berakibat fatal bila tidak ditangani dengan cepat dan agresif

Reaksi cepat : cedera paru akut

 Disebabkan

oleh plasma donor yg mengandung antibodi yg melawan leukosit pasien  Kegagalan paru biasanya timbul dlm 1-4 1jam sejak awal transfusi, dgn gambaran foto toraks kesuraman yg difus  Tdk ada terapi spesifik, namun diperlukan bantuan pernafasan di ruang ICU

Reaksi lambat : rx hemolitik lambat

 Timbul

55-10 hari stlh transfusi dgn gejala dan tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria  Rx hemolitik lambat yg berat dan mengancam nyawa disertai syok, gagal ginjal dan DIC jarang terjadi.  Pencegahan : pem lab antibodi sel drh merah dlm plasma pasien dan pemilihan sel drh kompatibel dgn antibodi tersebut

Reaksi lambat: purpura pasca tranfusi

 Jarang

tetapi potensial membahayakan pada transfusi sel drh merah dan trombosit  Disebabkan oleh karena adanya antibodi lsg yg melawan antigen spesifik trombosit pada resipien  Lbh banyak pada wanita

Purpura pasca transfusi



Gejala
Perdarahan dan adanya trombositopenia berat akut 5-10 hari stlh transfusi Biasanya jika hitung trombosit <100.000/uL

Penatalaksanaan
Pentin bila hitung trombosit < 50.000/uL dan perdarahan yg tdk terlihat dengan hitung trombosit 20.000/uL

Pencegahan
Berikan trombosit yg kompatibel dgn antibodi pasien

Reaksi lambat:peny.graft-versuslambat:peny.graft-versushost
 

Jarang, namun potensial membahayakan Biasanya pd pasien imunodefisiensi, terutama pasien dgn transplantasi sumsun tulang dan pasien imunokompeten yg diberi transfusi dari individu yg memiliki tipe jaringan kompatibel (human leucocyt antigen), biasanya yg memiliki hubungan darah Gejala dan tanda : demam , rash kulit dan deskuamasi, diare, hepatitis,pansitopenia, biasanya timbul 10-12 hari stlh transfusi 10Tdk ada terapi spesifik, tetapi hanya bersifat suportif

Reaksi lambat: kelebihan besi



  

Pasien yg bergantung pd transfusi berulang dlm jangka panjang akan mengalami akumulasi besi dlm tubuhnya (hemosiderosis) Ditandai dgn kegagalan organ (jantung dan hati) Tdk ada mekanisme fisiologis utk menghilangkan kelebihan besi Obat pengikat besi spt Desferioksamin, diberikan utk meminimalkan akumulasi besi dan mempertahankan kadar serum feritin <2000 mg/L

Reaksi lambat: Supresi imun

 Transfusi

darah dapat merubah sistem imun resipien

Penularan infeksi


Risiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah tergantung pd berbagai hal : prevelensi penyakit di masyarakat, keefktifan skrining yg digunakan, status imun resipien dan jumlah donor tiap unit darah Penularan penyakit timbul pd saat window period (periode segera stlh infeksi dimana drh donor sdh infeksius ttp hasil skrining masih negatif )

Transmisi HIV
 

Pertama kali diketahui pd akhir th 1982 dan awal th 1983 Skrining antibodi HIV menurunkan angka penularan melalui transfusi darah 5 kasus/th pada th 1985 dibanding 714 kasus pada tahun 1984 Utk mengurangi risiko penularan HIV melalui transfusi, bank darah mulai menggunakan tes antigen p24 pd th 1995. Stlh kurang dari 1 th skrining, dari 6 juta donor hanya 2 yg positif

Penularan virus hepatitis B dan C

 Skrining

antigen permukaan hepatitis B pd th 1975 penurunan infeksi hepatitis B melalui transfusi, smp saat ini terdapat 10 % hepatitis pasca transfusi

Kontaminasi bakteri
 Mempengaruhi

0,4 % konsentrat darah merah dan 1-2 % konsentrat trombosit 1 Terjadi karena :  Jml kontaminasi meningkat seiring dgn lamanya penyimpanan darah atau plasma sblm di transfusi

Kontaminasi parasit
 Dpt

timbul hanya jika donor menderita parasitemia pada sat pengumpulan darah  Kriteria seleksi donor berdasarkan riwayat bepergian terakhir, tempat tinggal terdahulu dan daerah endemik, sangat mengurangi kemungkinan pengumpulan darah dari orang yg mungkin menularka malaria, penyakit Chagas atau leimaniasis

TRANSFUSI DARAH MASIF



Adalah penggantian sejumlah darah yang hilang atau lbh banyak dari total volume darah pasien dalam waktu < 24 jam (dws :70 ml/kg, anak/bayi: 80 90 ml/kg Morbiditas dan mortalitas cendrung meningkat pada bbrp pasien, bukan ok banyaknya volume drah yg ditransfusikan,ttp krn trauma awal, trauma jaringan dan organ akibat perdarahan dan hipovolemia

Asidosis
 Disebabkan

krn terapi hipovolemia yg tdk

adekuat  Keadaan normal, tbh dgn mudah mampu menetralisir kelebihan asam dari transfusi  Pemakaian rutin bikarbonat atau obat alkalinisasi lain tdk diperlukan

Hiperkalemia
 Penyimpanan

darah konsentrasi kalium ekstraseluler meningkat dan akan semangkin meningkat bila semakin lama disimpan

Keracunan sitrat dan hipokalsemia

 Jarang

terjadi , ttp lbh sering terjadi pd transfusi drh lengkap masif  Hipokalsemia terutama bila disertai dgn hipotermia dan asidosis dpt menyebabkan penurunan curah jantung, bradikardia dan disritmia lainnya  Metabolisme sitrat bikarbonat cepat terjadi

Kekurangan fibrinogen dan fc koagulasi

 Plasma

dpt kehilangan fc koagulasi secara progresif selama penyimpanan, terutama fc V dan VIII, kecuali bila disimpan pada suhu 25 oC  Pengenceran fc koagulasi dan trombosit terjadi pd transfusi masif

Kekurangan trombosit
 Fungsi

trombosit cepat menurun selama penyimpanan darah lengkap  Trombosit tdk berfungsi lagi stlh disimpan 24 jam

DIC
 Dapat

terjadi selama transfusi masif  Lebih disebabkan alasan dasar dilakukannya transfusi :
Syok hipovolemik, trauma, komplikasi obstetrik
 Terapi

Ditujukan untuk penyebab dasarnya

Hipotermia
 Pemberian

cepat transfusi masif yg lansung berasal dari pendingin menyebabkan penurunan suhu tubuh yang bermakna  Bila terjadi hipotermia, berikan perawatan selama berlansungnya hipotermia

Mikroagregat
 Sel

darah putih dan trombosit dpt beragregasi dlm darah lengkap yg disimpan membentuk mikroagregat  Selama transfusi masif, mikroagregat ini menyebabkan embolus paru dan ARDS

Untuk skrining donor darah yg aman



Pemeriksaan hrs dilakukan secara individual (tiap individual bag atau satu unit plasma) dan tidak boleh dilakukan secara pooled plasma Jenis pemeriksaan yg digunakan sesuai dgn standart WHO, dlm hal ini meliputi pemeriksaan atas sifilis, hepatitis B, hepatitis C dan HIV Metode tes dpt menggunakan Rapid test, Automated test maupun ELISA hanya bila sensivitasnya > 99 %

Terima kasih