SURVEI KECACINGAN

TANGGAL PELAKSANAAN
Sosialisasi Pengiriman Sampel

Kelurahan Kramat 9/5/2023 10 /5/2023

Kelurahan Senen 15/5/2023 16/5/2023
Kelurahan Kwitang 24/5/2023 25/5/2023
Kelurahan Bungur 23/5/2023 24/5/2023

Jam pengiriman: jam10-12

Cara Penulisan Kode Sampel pada Formulir

Nama Lengkap Siswa

TBN/15/5/04
Kode Singkatan No.urut sampel
Kabupaten

Nomor kluster Kelas (3,4,5)

• Wajib diisi pada formulir oleh petugas survei

• Identitas sampel di pot tinja harus sama dengan yang
tercatat pada formulir survei cacingan.
 FORMULIR 1
1.2 Cara Pengisian formulir survei cacingan

FORMULIR SURVEI PREVALENSI CACINGAN

Provinsi : Sekolah :
Data Kabupaten/Kota : Kelas :

Umum Puskesmas : Tanggal Pengumpulan :

Metode Pemeriksaan : Kato Katz
Jenis Jumlah Telur Cacing STH Jumlah Telur x 24 (tpg)
Jumlah Telur
Data No Nama Kelamin Kode Sampel
Cg Cc Ct Non STH Cg Cc Ct
Keterangan
(L/P)
Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan : 1. Cg : cacing gelang; Cc : cacing cambuk ; Ct : cacing tambang ; tpg : telur per gram
2. tpg : telur per gram
3. STH : Soil Transmitted Helminth

Mengetahui, Petugas Puskesmas,, Petugas Pemeriksa,

Tanda Tangan dan Stempel Sekolah

 Formulir
FORMULIR SURVEI PREVALENSI CACINGAN 1
Provinsi :Y Sekolah : MI Raudhatul
Kabupaten/kota : SP Kelas :3
Puskesmas : Gapura Tanggal Pengumpulan : 17 Jan 2021
Metode Pemeriksaan : Kato Katz
Jumlah Telur Cacing STH Jumlah Telur x 24 (tpg)
Jenis
Jumlah Telur Keterang
No Nama Kelamin Kode Sampel
Cg Cc Ct Non STH Cg Cc Ct an
(L/P)

1 2 3 4 5 6 7 8
 1 AURA P SP/04/3/01 2 0 0 0 48 0 0
 2 BELA SAHIRA P SP/04/3/02 0 3 2 0 0 72 48
 3 CINDI ALICA P SP/04/3/03 - - - - - - - kosong
 4 NANDITA P SP/04/3/04 0 0 0 0 0 0 0
 5 HENDRIKA EPI L SP/04/3/05 5 0 10 0 120 0 240
 6 LUDIANA P SP/04/3/06 - - - - - - - kosong
 7  SUSANTI p SP/04/3/07 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : 1. Cg = Cacing gelang; Cc= Cacing cambuk ; Ct= Cacing tambang
2. STH = Soil Transmitted Helmints
3. TGP = Telur per gram
Mengetahui, Petugas Puskesmas, Pemeriksa Sampel,

Tanda Tangan dan Stempel Sekolah Tanda Tangan Tanda Tangan