RUJUKAN JEJARING DAN

PENDAMPINGAN

dr. Deny Natalia

2022
Rujukan
 Proses penilaian pada pasien yang dilakukan oleh petugas
kesehatan/petugas masyarakat untuk menentukan perlu tidaknya pelayanan
tambahan lainnya
 Selalu pastikan bahwa layanan ini berkelanjutan sehingga mampu
mengatasi semua keluhan pasien baik fisik, psikologis dan/atau sosialnya
 Inti dari konsep pelayanan berkelanjutan :
 Lengkap → dapat mengatasi semua tahapan infeksi/keluhan
 Mudah diakses
 Harga terjangkau
 Dikenal dua basis pelayanan :
 Layanan kesehatan perorangan
 Layanan kesehatan masyarakat
 Rujukan juga dapat dilakukan dari masyarakat ke pusat konseling dan tes HIV.
 ODHA (Orang Dengan HIV AIDS) baru akan beruntung jika mau dirujuk pada
kelompok dukungan sebaya / sosial
 Penjangkau lapangan mengajak masyaratakat (populasi kunci : WPS, LSL, Waria,
penasun) tes HIV
 Rujukan jika dilakukan dengan tepat ini maka akan mampu mengoptimalkan
pelayanan kesehatan secara efisien dan meminimalisasi biaya.
Rujukan antar layanan
 Perawatan dan pengobatan spesialis → antar poli
 Perawatan berbasis rumah (home care)
 Dukungan sosial → pendamping sebaya
 Dukungan pendampingan untuk pencegahan positif,
tujuannya memotong rantai penularan dg cara
 Mengubah perilaku seksnya
 Hindari berganti-ganti pasangan sex
 Menggunakan kondom
 Merujuk dan membangun jejaring
 Sebelum melakukan rujukan, sebaiknya pembuat rujukan
mempunyai suatu daftar dari tempat-tempat rujukan
 Berikut beberapa hal yang perlu dipersiapkan dalam
menyusun daftar rujukan:
1. Mengumpulkan sebanyak mungkin informasi tentang
layanan-layanan yang akan menjadi rujukan kita
2. Jenis layanan yang disediakan
3. Jam layanan
4. Biaya untuk memperoleh layanan
5. Kredibilitas dan kompetensi layanan
 Rujukan dan adherence ARV
 Pada kasus ODHA baru agar kepatuhan minum obat (adherence)
terapi ARV bagus maka perlu adanya :
 Dukungan
 Infomasi/edukasi yang jelas
 Ada sistem rujukan internal & eksternal sistem berkesinambungan
→ memegang peranan penting dalam terapi ARV seumur hidup
 Gunakan selalu FORM RUJUKAN ketika melakukan rujuk luar

ARV pada pasien

 Gunakan kartu kendali yang di pegang oleh pasien dan layanan
Kartu
Pasien
Pengkajian Kebutuhan pendampingan
 Pengkajian dilakukan oleh setiap petugas saat melakukan tahapan
persiapan terapi ARV
 Petugas Kesehatan akan menggunakan instrument untuk menilai
apakah pasien dapat mandiri atau tidak
 Terapi ARV seumur hidup seringkali membutuhkan dukungan dan
pendampingan sehingga adherence dapat terpenuhi 100%
 Jumlah petugas Kesehatan yang terbatas jadi sangat perlu adanya
pelibatan keluarga/masyarakat/LSM terutama untuk ODHA yg sangat
membutuhkan pendampingan agar adherence dapat tercapai 100%
 Motivasi pada proses pendampingan
a. Menghindari stigma atau persepsi yang salah tentang HIV
→ agar tidak takut/sedih sehingga bersedia periksa secara berkala
→ mengikuti program terapi ARV seumur hidup

b. Memberikan semangat pada ODHA agar melakukan pemeriksaaan Viral load dan
lab rutin lainnya, untuk memastikan kondisi fisik, IO yang disembuhkan secara
adekuat dan adherence terapi ARV

c. Memberikan penjelasan kepada ODHA bahwa walaupun HIV tidak dapat

disembuhkan tetapi jika adherence 100% maka :
→ Akan meningkatkan kualitas Hidup
→ Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat AIDS
Pelibatan masyarakat dalam pendampingan
Penemuan kasus Adalah suatu rangkaian kegiatan yang
mencakup identifikasi populasi sasaran skrining HIV dengan sasaran sesuai
Standar Pelayanan Minimal (SPM) yaitu:
1. Wanita Pekerja Seks (WPS)

2. Lelaki Seks dengan Lelaki (LSL)

3. Waria

4. Pengguna NAPZA suntik (Penasun)

5. Ibu hamil

6. Pasien TBC

7. Pasien Infeksi Menular Seksual

8. Warga Binaan Pemasyarakatan

Pendampingan
 Adalah kegiatan pendampingan yang
dilakukan oleh pendamping, dapat terdiri atas
pemberi dukungan sebaya (peer support),
petugas lapangan (outreach workers), konselor,
petugas kesehatan lainnya, dan kader.
 Pendampingan pasien bertujuan agar pasien
disiplin dalam meminum obat dan tidak
mangkir /LFU (Loss To Follow Up)
 Penilaian/Assessment
Adalah kegiatan untuk menentukan kriteria pendampingan pada pasien HIV dengan
menggunakan formulir penilaian yang telah disediakan.
Hasil penilaian terdiri atas 2, yaitu :
 Kriteria 1 (Didampingi oleh pendukung sebaya/petugas lapangan)
 Pasien memerlukan rujukan terapi yang berbeda tempat dengan tempatnya
didiagnosis
 Tidak ada keluarga
 Memiliki masalah kejiwaan
Catatan kriteria 1 diutamakan untuk pasien yang baru memulai pengobatan
 Kriteria 2 (Tidak perlu pendampingan )
Merupakan pasien yang mandiri dan mempunyai dukungan yang baik dari keluarga
dan lingkungan sekitarnya
 SKORING KEBUTUHAN PENDAMPINGAN
NO PARAMETER 0 1 2 3
1 ODHA Baru Layanan Mampu Tes Layanan hanya
& Pengobatan mampu Tes
2 Baru Mulai Pengobatan Tanpa Keluhan Keluhan Ringan Keluhan Sedang Keluhan Berat
3 Memulai IO Tanpa IO IO Ringan IO Sedang IO Berat
4 Putus ARV Tidak YA
5 Tidak ada Keluarga Ada YA
6 Ditinggal Keluarga Tidak YA
7 Ada Masalah Kejiwaan Tidak Ada Ada
(Putus Asa)
8 Ada Efek Samping Tidak Ringan (Pusing) Sedang (Mual, Berat (Mimpi
Lemas) Buruk,
Halusinasi)
Jumlah
Kesimpulan
Jika Skoring 8 atau lebih disarankan ODHA didampingi
Kunjungan Rumah atau Home Visite

Merupakan kegiatan yang dilakukan oleh petugas di layanan atau pendukung

sebaya jika pasien mangkir / LFU (Loss To Follow Up).
Sebelum memulai pengobatan ARV yang harus dilengkapi :
 Alamat yang jelas, baik alamat sesuai KTP maupun domisili
 Persetujuan untuk dilakukan kunjungan rumah jika pasien tidak dapat
dihubungi atau loss to follow up
Kunjungan ke rumah dilakukan untuk mendiskusikan pada pasien, apa kendala
pasien untuk teratur berobat, dan berupaya mengatasi kendala tersebut
sehingga pasien dapat kembali lagi ke layanan
FOTO FORM
persetujuan
terapi
PEMANTAUAN
Merupakan salah satu kegiatan untuk menilai
keberhasilan layanan pendampingan kepada
pasien, memberikan umpan balik tentang
kemajuan pelayanan yang diterima pasien
kepada penyedia layanan.
Tujuan Pemantauan :
 Memastikan bahwa semua kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana,
jadwal, dan pasien dapat mengakses pelayanan yang dibutuhkan
 Mengidentifikasi dan mengatasi hambatan yang mungkin didapatkan
pasien selama menerima pelayanan
 Menentukan apakah pasien masih membutuhkan pelayanan
pendampingan
 Mengakses kembali dan memperbaiki rencana agar sesuai dengan tujuan
 Melakukan pencatatan terkait dengan pendampingan yang dilakukan
yang terintegrasi dengan Program HIV Nasional
Penghentian Pendampingan
 Pasien meninggal dunia
 Permintaan pasien
 Pasien pindah tempat
pengobatan
 Pasien membaik
 Tindakan pasien
membahayakan penyedia
layanan atau pendamping
Tujuan
• Menutup kasus yang sudah tidak lagi
membutuhkan bantuan dari pendamping
atau apabila pasien sudah mampu
mengatasi masalahnya secara mandiri
• Memastikan tetap adanya
pendampingan jika ada perpindahan
pasien ke fasyankes lain
• Memastikan agar pendampingan hanya
diberikan kepada pasien yang aktif
menjalani pengobatan
Pengiriman Sampel Viral Load dari Puskesmas Ke RS
 Penugasan Materi Rujukan dr. Deny Natalia:

1. Membuat alur rujukan pasien ODHA

2. Membuat alur jejaring sesuaikan dengan kondisi di tempat
layanan