MORNING REPORT

OK ELEKTIF15
30/5/ 2023
 OK 15
Nama : tn.Heri Purnomo
Bangsal : Seruni
Usia :37th
Diagnosa: fraktur condilus mandibula sinistra
Tindakan : rekonstruksi
Operator : drg. Lucas Pedro,Sp.BM
Anestesi : dr.Shila Suryani,Sp.An
Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang riwayat KLL tunggal 22/5/23,keluhan
rahang bawah terasa kesemutan,gigi atas dan bawah
linu,belum bisa membuka mulut lebar,asupan makan
cair,demam -, sesak nafas -, mual -, muntah –
RPD
Riw alergi (-) riw asma (-) Penyakit Jantung (-) Riw DM
(-) Riw HT (-) Riw Operasi (+) benjolan di telinga 1995
TANDA VITAL
- KU/Kes : CM :15 (E:4V:5M:6)
- TD : 116/68
-N : 78 x/, kuat, reguler
- RR : 20x / menit.
- Spo2 : 98 % dgn udara ruang, supine
- T : 36,8
Antropometri
- BB : 65 Kg
- TB : 170cm
BMI : 21,5 kg/m2 (normoweight)
Penilaian Prediksi Kesulitan jalan napas
MOANS
- Mask seal : - SHORT
- Obesity : - -Surgery or other airway
- Age: <55
obstruction : -
-Hematoma : -
- No teeth : + -Obesity : -
- Stiffnes : - -Radiation distortion : -
-Tumor : -
RODS
- Reduce mouth opening : +
- Obstruction : -
- Distorted airway : -
- Stiff neck or lung : -

LEMON
- Look externaly : dbn
- Evaluate 3-3-2
• Incisor distance : 1jari
• Hyoidmental distance : 2 jari
• Tyroid to floor of mouth distance : 1 jari
- Mallampati : TDD
- Obstruction : -
- Neck mobility : dbn
Pemeriksaan fisik
1. Sistem Saraf Pusat
GCS : 15 (E4, V5, M6)
2. Kepala
mesocephale, benjolan (-)
3. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) pupil isokor (2mm/2mm),
4. Hidung
patensi (+/+), secret (-/-), NGT (-)
5. Mulut
bibir kemerahan, buka mulut 1 jari nyeri, malampati TDD ,gigi tanggal +
6. Leher
Massa leher (-), neck stiffnes (-)
7. Paru
Pengembangan dada simetris ka-ki, retraksi dinding dada (-), stem fremitus ka-ki
(+/+), SD vesikuler (+/+), Whezing (-/-), Ronchi (-/-)
8. Jantung
Bunyi jantung I-II regular, galop(-),turgor kulit kembali < 2 “
9. Abdomen
Supel, NTA (-), BU +
10. Urogenital
Tidak ada kelainan , Terpasang DC (-)
11. Extremitas
Akral hangat (+/+), oedem -/-
12. Lain lain
29/5/23
Hb 15.7
Ht 47.9
Leukosit 5990
Trombosit 308000
GDS 98.8
PT 12.8
APTT 30.5
Ur 15.9
Cr 1.01
Na 139
K 5.4
Cl 101
Hbsag non reaktif
Problem
• Actual
fraktur condilus mandibula sinistra
Probable
1. Hipotensi
2. Sulit intubasi
Assesment :
fraktur condilus mandibula sinistra
ASA II
Izin Usul
informed consent, puasa 8 jam, pastikan iv line lancar,persiapan laringoskop
mccoy dan fiber optik
General Anestesi dengan menggunakan ETT non kingking No. 7.5 dengan sistem
semi Close
Premedikasi : Inj. Ondansentron 4 mg, injeksi dexametason 5 mg, injeksi
Sulfas Atropin 0,25mg
Preempetif analgesia : Inj Fentanyl 1-2 mcg/kg ( 100 mcg)
Induksi : inj. Profopol 1,5-2 mg kg/bb ( 120 mg)
Muscule relaxan : Rocuronium 0.45-0.9 mg kg/bb ( 40 mg)
FGF 2-3 L/mnt maintenance dengan gas sevoflurane 2 % perbandingan 02 dan
N20 50-50 %
VT : 420-7000 ml, RR 12 -18 x/mnt (12)
MV : 5400ml
 POST OP
• RAWAT RUANGAN

• INTRUKSI POST OP
- Awasi KU dan TTV
- Awasi Mual Muntah pada pasien
- Inj ketorolac 30 mg/8 jam
- Injeksi tramadol 100mg/12jam drip