ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN : SQUELAE TB
DI RUANG SUBING (PARU) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU
RAYA

FORMATPENGKAJIAN

Ruang : Subing (Paru)

No.MedicalRecord : 091477

TglPengkajian : 11/10/2020

Pukul : 14.00 WIB

A. DATADASAR

1. DATADEMOGRAFI

a. Identitas Pasien

A. Pasien

1) Nama klien : Tn. A

2) Umur : 50th
3) Jenis kelamin : Laki-Laki
4) Status Perkawinan : Menikah
5) Agama : Islam
6) Suku : Jawa
7) Pendidikan : SD sederajat
8) Pekerjaan : Tani
 9) Alamat : Rengas, Bekri Lampung Tengah
10) Tanggal Masuk : 06/10/2020
11) No RM :09.14.77
12) Diagnosa Medis : Squelae Tb
13) Tanggal Pengkajian : 11/10/2020

b. Sumber Informasi : Klien / Keluarga

1) Nama : Ny. M

2) Umur : 45 th

3) Pendidikan : SD Sederajat

4) Pekerjaan : IRT

5) Alamat : Rengas, Bekri Lampung

Tengah

6) Hubungan dengan pasien: Istri

2. RIWAYATKESEHATAN

a. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik) :

Klien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya diantar oleh keluarganya pada
tanggal 06 oktober 2020, pukul 15.30 WIB dengan keluhan sesak nafas, demam
(+- 1 jam) SMRS, batuk berdarah (+- 20cc), mual (+), Klien mempunyai riwayat Tb
paru (+- 20th) yang lalu. Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan hasil TD: 100/80
mmHg, N: 95x/mnt, RR: 26x/mnt, S: 36,5°C, kemudian klien mendapat terapi
IVFD asering 20tpm, omeperazol 40mg/24 jam (IV), ceftriaxon 1gr/12 jam (IV),
asam tranexamat 50mg/8 jam(IV), codein 10mg/8 jam (P.O), asam folat 5mg/ 12
jam (P.O), aminofilin 200mg/8jam (P.O), forasma 2,5mg/8jam (P.O), sucralfat
syrup 500mg/8 jam (P.O)
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/RiwayatPenyakitSekarang:

1).Keluhan Utama: Sesak (+)

Saat dilakukan pengkajian tanggal 11/10/2020, klien mengatakan sesak nafas,

klien mengatakan sesak memberat ketika klien beraktivitas, klien mengatakan
sesak berkurang ketika posisi setengah duduk.

2).Keluhan penyerta :
- Klien mengatakan batuk berdarah (+)
- Klien mengatakan mual

c. Riwayat Kesehatan Lalu:

Klien mengatakan mempunyai Riwayat Penyakit Tb paru sekitar 20th yang lalu,
sudah selesai pengobatan tb, kemudian sekarang berlanjut.

d.Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.

e. Riwayat Psikososial–spiritual:

1) Psikologis

klien mengatakan menyukai semua bagian anggota tubuhnya, klien

mengatakan adalah ayah yang bekerja sebagai tani yang bertanggung jawab,
klien mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarga, tetangga dan
orang-orang skitanya untuk kesembuhan klien.
 2) Sosial

Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat sekitar

rumah. Saat ini klien hanya dapat berkomunikasi dengan orang yang ada di
ruang perawatan, klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi

3) Spiritual

Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu.
Saat ini klien tidak melakukan sholat dank lien hanya berdoa untuk
kesembuhannya.

f. Pengetahuan Pasien&Keluarga :

Klien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang di

deritanya. Klien mengatakan sudah tau tentang makanan yang di batasi, Klien
mengatakan sudah mengikuti diit anjuran dokter.

g. Lingkungan :

Klien mengatakan lingkungan rumah klien bersih, tidak ada polusi udara, dan
jauh dari bahaya yang mengancam kondisi kesehatan, klien mengatakan sehari-
hari klien hanya bertani di sawah, namun tidak seaktif dulu karna penyakitnya.

h. Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saatsakit:

No Pola Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

1 Pola nutrisi Klien mengatakan Klien mengatkan
makan 3x sehari nafsu makan klien
dengan nafsu makan berkurang, klien
klien baik dengan jenis mengatakan hanya
makanan lauk pauk, makan ¼ porsi (+/-
 sayuran, dan buah. 3-4 sendok) yang
Klien mengatakan disediakan RS. Klien
menyukai semua jenis mengatakan mual,
makanan, klien klien mendapatkan
mengatakan tidak diit MB (makanan
memiliki riwayat alergi biasa)
makanan.

2 Pola cairan Klien mengatakan Klien mengatakan

minum melalui oral +/- minum +/- 4-5
5-7 gelas/hari dengan gelas/hari, dengan
volime 500cc. dengan volume pergolas +/-
jenis mimuman yaitu air 240cc, klien minum
mineral, dan klien air mineral, jumlah
mengatakan selain air volume total
mineral juga minum 1200cc/hari, klien
teh,dll, tapi jarang terpasang infused
IVFD ashering 20tpm
dngan total cairan
1440cc/hari
3 Pola eliminasi Klien mengatakan BAK Klien mengatakan
4-5x dalam sehari BAK +/- 5-6x/hari
dengan jumlah dengan volume +/-
1000cc/hari,warnanya 250cc dengan waktu
kuning, baunya khas yang tidak tentu,
amoniak,klien tidak total BAK klien +/-
mempunyai keluhan 1500cc/hari, warna
saat BAK. urine kuning, berbau
Klien mengatakan BAB khas amoniak, klien
1-2x/hari, dengan tidak mempunyai
waktu tidak tentu, keluhan BAK, klien
warna feces kuning, mengatakan belum
baunya khas, BAB selama di rawat
konsistensi feces lunak, di RS
tidak ada keluhan saat
BAB, Klien tidak
menggunakan obat
pencahar
 𝑣𝑡𝑡𝑠 𝑥 𝑣 𝑜 𝑙 𝑢 𝑚 𝑒
Balance cairan Tpm = Intake =
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢

20 𝑥 𝑣 Infuse + minum
20 = = 1440 + 1200
24 𝑥 60
=2640cc/hari
20 𝑥 𝑣
20 =
1440 Output =

20 = 1440cc/hari = BAB + BAK + IWL

= 0 + 1500 + 1110
= 2610
IWL = 15 x BB
= 15 x 74
= 1110 Balance Cairan
= Intake – output
= 2640 – 2610
= + 30

4 Pola Personal Klien mengatakan Klien mengatakan

Hygne mandi 2x sehari yaitu mandinya hanya di
pagi dan sore hari, washlap 2x/hari
menggunaan sabun, pada pagi dan sore
klien menggosok gigi hari, selam di RS
2x/hari, klien klien belum pernah
mengatakan mencuci mencuci rambut
rambut 2 hari sekali dank lien
setiap klien mandi, mengatakan
dank lien mengatakan menggosok gigi
sering memotong 1x/hari hanya pada
kukunya jika sudah pagi hari.
panjang.

5 Pola istirahat Klien mengatakan tidur Klien mengataan

8 jam sehari yaitu 2 jam mengalami susah
pada siang hari dan tidur, klien tidiur
6jam pada malam hari malam +/- 3-4jam
dikarenakan sakit
kepala sehingga
klien sering
terbangun di malam
 hari dan tidur siang
+/- 2 jam. Klien tidak
memiliki kebiasaan
sebelum tidur
6 Pola aktivitas Klien mengatakan Klien mengatakan
dan latihan melakukan aktivitasnya hanya istirahat di
dengan mandiri, klien tempat tidur saja,
mandi, menggunakan klien mengatakan
pakaian dilakukan kepala terasa pusing
secara mandiri. Dan apabila klien
klien mengatakan tidak beraktivitas.
pernah olah raga klien
hanya beraktivitas
mengurus kebun dan
sawah, pada waktu
luang klien gunakan
untuk berkumpul
dengan keluarga.
7 Pola kebiasaan Klien mengatakan Klien mengatakan
yang tidak pernah merokok selama di RS klien
mempengaruhi setelah tau akan tidak pernah
kesehatan penyakitnya, klien merokok ataupun
tidak pernah minum- minum-minuman
minuman beralkohol beralkohol dank
dank lien tidak lien tidak
mengalami mengalami
ketergantungan obat ketergantungan
obat.

3.PENGKAJIAN FISIK

a.Pemeriksaan umum:

Kesadaran : Composmentis

TD : 100/80

Nadi : 95x/menit
 Pernafasan : 26x/menit
Suhu : 36,5 celcius
TB : 172 cm
Bb : 52 kg

b.Pemeriksaan fisik persystem

1).SistemPenglihatan:
Bentuk mata klien simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva ananemis,
seklera anikhterik, reaksi pupil miosis saat di beri rangsangan cahaya dan
midriasis saat di jauhkan dari cahaya. Klien dapat membaca papan nama
perawat pada jarak 30cm, klien tidak menggunakan alat bnatu penglihatan,
tidak terdapat nyeri dan tekanan pada daerah mata, pandangan tidak tajam
dan kabur terdapat lingkaran mata hitm.
2).SistemPendengaran:
Bentuk telinga anata kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan pada tulang mastoid, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak terdapat
serumen, tidak ada obstruksi, benda asing, dan cairan yang keluar dari dalam
telinga, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
3).SistemWicara:
Tidak ada kesulitan/gangguan dalam berbicara dan klien dapet berkomunikasi
dengan baik.
4).SistemPernafasan:
Bentuk dada simetris, namun klien merasakan Sesak nafas, RR:24x/mnt, irama
tidak teratur, suara nafas wheezing, klien menggunakan alat bantu pernafasan
(O2)
5).Sistem Kardiovaskuler:
a) Sirkulasi perifer
Frekuensi nadi 95x/mnt, irama tidak teratur, denyut nadi kuat,tidak ada
idstensi vena jugularis, kulit teraba hangat, warna kulit kemerahan, CRT 2
detik, tidak terdapat edema.
 b) Sirkulasi jantung

Denyut apical 100x/mnt,irama tidak teratur, bunyi jantung Lub Dup, tidak
ada kelaian bunyi jantung, klien mengatakan keluar keringat dingin pada
malam hari dan tidak ada pembesaran vena jugularis.

6).SistemNeurologi:

a) Kesadaran composmentis GCS: 15 (E: 4, V: 5, M:6).

b) Pemeriksaan reflek :
- Patologis

Reflex babinski

Kaki kanan (-)

Kaki kiri (-)

- Fisiologis

Reflex bisep (+)

Reflex trisep(+)

Reflex patella (+)

7).SistemPencerna
an:

Keadaan mulut klien bersih, klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan,
bising usus 8x/mnt, klien tidak asites, saat di palapsi, terdapat nyeri tekan pada
ulu hati, tidak teraba masa dan tidak teraba adanya pembesaran hati, klien
mengeluh nyeri pada perut di bagian atas, saat diperkusi bagian lambung
terdengar suara timpani, tidak ada luka post oprasi

8). Sistem Immunology:

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

9).Sistem Endokrin:

Tidak terdapat luka, nafas klien tidak berbau keton/ yang menyengat, tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid

10).Sistem Urogenital:

Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan saat palpasi
pada kandung kemih, klien tidak memakai kateter, genetalia klien tidak teruji.

11).Sistem Integumen:

Kulit Klien tidak terdapat luka, tidak ada dekubitus, dan tidak ada luka bekas
oprasi, tidak ada tanda-tanda perdarahan

12).Sistem Muskuloskeletal:

Klien tidak mengalami keterbatasan dalam gerak, tidak ada kelainan bentuk
tulang, tonus otot klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu pergerakan,
kekuatan otot :

5555 5555

5555 5555

4.PEMERIKSAANPENUNJANG

a.Pemeriksaan Diagnostik

Pada tanggal 01 oktober 2020 pemeriksaan EKG

b.Pemeriksaanlaboratorium

No Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan

Pemeriksaan
1 Hb 15.1 13.2 - 17.3 NORMAL
2 Eritrosit 5.16 4.4 – 5.9 NORMAL
3 Jumlah leokosit 25.18 3.8 – 10.6 TIDAK NORMAL
4 MCV 91 80 – 100 NORMAL
5 MCH 29 26 – 34 NORMAL
6 Jumlah trombosit 382 150 – 440 NORMAL
7 GDS 185 60 - 200 NORMAL
8 Ureum darah 22.20 20.0 – 50.0 NORMAL
9 Kreatinin darah 0.66 0.62 – 1.1 NORMAL
10 SGOT (AST) 27 15 – 37 NORMAL
11 SGPT (ALT) 26 0 - 50 NORMAL

5.PENATALAKSANAAN

a.Penatalaksanaan Medis (Therapi obat,Opeb.Penatalaksanaan Keperawatan Saat

pengkajian)

No Terapi Dosis Pemberian

Injeksi 10 oktober 2020 11 oktober 2020
P S M P S M

1 IVFD 20tts/mnt 09.00 21.00 09.00 21.00

Ashering
2 Omeperazol 40mg/24jam/IV 21.00 21.00
3 Ceftriaxon 1gr/12jam/IV 06.00 21.00 06.00 21.00
4 As. 50mg/8jam/IV 06.00 14.00 21.00 06.00 14.00 21.00
Tranexamat
5 Codein 10mg/8jam/PO 06.00 14.00 21.00 06.00 14.00 21.00
6 As. Folat 5mg/12jam/PO 06.00 21.00 06.00 21.00
7 Aminofilin 200mg/8jam/PO 06.00 14.00 21.00 06.00 14.00 21.00
8 Forasma 2.5mg/8jam/PO 06.00 14.00 21.00 06.00 14.00 21.00
9 Sucralfat 500mg/8j/PO 06.00 14.00 21.00 06.00 14.00 21.00
syrup
6. RESUME KONDISI KLIEN (Saat di IGD dan saat pengkajian)

Hari/Tgl Masalah Penatalaksanaan Evaluasi Hasil

obat
Selasa, 06 Klien dating ke RSUD - IVFD asering S: - Klien mengatakan
oktober Demang Sepulau Raya 20tpm Sesak nafas
2020 diantar oleh
pukul keluarganya pada -omeperazol O: - klien tampak
(04.30) tanggal 06 oktober 40mg/24 jam (IV) kesulitan bernafas
2020 pukul 04.00 WIB -Klien tampak lemas
dengan keluhan sesak -ceftriaxon 1gr/12 -TD: 100/80mmH
nafas + 1 jam SMRS, jam (IV) - N: 98x/mnt
klien mengatakan batuk - RR: 26x/mnt
berdarah + 20cc, klien - asam tranexamat - S: 36,5°c
mengatakan mual, klien 50mg/8 jam(IV) - Spo2: 85%
memiliki riwayat TB (memakai O2, 3-
Paru + 20th yang lalu - codein 10mg/8 6ltr, dengan nasal
sudah selesai jam (P.O) kanul)
pengobatan dan
sekarang penyakit - asam folat 5mg/ A: - Masalah
berlanjut, dari hasil 12 jam (P.O) keperawatan
pemeriksaan fisik belum teratasi
didapatkan hasil: - aminofilin
TD: 120/80mmHg, N: 200mg/8jam (P.O) P: - lanjutkan
95x/mnt, RR: 26x/mnt, intervensi
S: 36,5°c, lalu pasien - forasma
dipindahkan keruang 2,5mg/8jam (P.O)
subing (paru) untuk
dilakukan perawatan - sucralfat syrup
lebih lanjut. 500mg/8 jam (P.O)
Ditemukan masalah
keperawatan:
- Pola nafas tidak efektif
b.d penurunan ekspansi
paru.
Minggu, Pada saat pengkajian - IVFD asering S: - Klien mengatakan
11 pada tanggal 11 20tpm Sesak nafas
oktober oktober 2020 pukul
2020, 14.00 WIB klien -omeperazol O: - klien tampak
mengatakan sesak 40mg/24 jam (IV) kesulitan bernafas
pukul nafas, sesak dirasakan
(15.00) -Klien tampak
sejak + 5 hari yang lalu, -ceftriaxon 1gr/12 lemas
klien mengatakn sesak jam (IV) -TD: 90/70mmH
bertambah ketika - N: 100x/mnt
beraktivitas dan - RR: 24x/mnt
berbicara terlalu lama, - asam tranexamat
50mg/8 jam(IV) - S: 36,5°c
klien mengatakan mual, - Spo2: 92%
nafsu makan (memakai O2, 3-
berkurang,klien - codein 10mg/8
jam (P.O) 6ltr, dengan nasal
mengatakn susah tidur, kanul)
saat dilakukan
pemriksaan fisik - asam folat 5mg/
12 jam (P.O) A: - Masalah
didapatkan hasil: TD:
90/70mmHg, keperawatan
N:100x/mt, RR: - aminofilin belum teratasi
24x/mnt, S: 36.5°c. 200mg/8jam (P.O)
Ditemukan masalah P: - lanjutkan
keperawatan:- pola - forasma intervensi
nafas tidak efektif 2,5mg/8jam (P.O)
berhubungan dengan
penurunan ekspansi - sucralfat syrup
paru. 500mg/8 jam (P.O)

B.DATA FOKUS :

*Data Subjektif :

-Klien mengatakan sesak nafas

-Klien mengatakan sesak ketika batuk
-Klien mengatakn batuk berdarah
-Klien mengatakan mual
-Klien mengatakan nyeri dada ketika batuk
 -Klien mengatakan nyeri sperti tertusuk-tusuk
-Klien mengatakan saat diberi rentang respon nyeri 1 – 10 klien menunjuk
angka 6 sebagai indicator nyeri

*Data Objektif :

- TD : 100/80
- N : 95x/mnt
- RR : 26X/mnt
- klien terlihat lemas dan pucat
- klien tampak susah dalam bernafas
- klien di beri O2
- klien tampak meringis menahan nyeri

C. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Pola nafas tidak Penurunan ekspansi

- Klien mengatakan sesak efektif paru
nafas
- Klien mengatakan sesak
bertamabah ketika
beraktivitas dan berbicara
terlalu sering
- Klien mengatakan sesaknya
berkurang ketika klien posisi
setengah duduk
Do :
- Klien terlihat kesulitan
bernafas
- Klien terlihat lemas
- Klien terpasang O2 (3-5ltr,
menggunakan nasal kanul)
- TD: 90/80mmHg
- RR: 24x/m
2 Do: Bersihan jalan Penumpukan cairan
- Klien mengatakan batuk nafas tidak (hemaptoe)
berdarah efektif
- Klien mengatakan batuk
berdarah dengan takaran +
20cc
- Klien mengatakan nyeri dada
ketika batuk
Do:
- Klien terlihat lemas
- Klien tampak pucat
- N: 100x/mnt

3 Ds: Resiko Peningkatan asam

- Klien mengatakan mual perubahan lambung
- Klien mengatakan tidak nutrisi kurang
nafsu makan dari kebutuhan
- Klien mengatakan tubuh
hanya
makan sedikit ¼ porsi dari
yang di berikan di RS
Do:
- Klien tampak mual
- Klien hanya makan ¼ porsi
yang diberikan RS
- Mukosa klien tampak
kering
- Nafsu makan klien
berkurang