Permasalahan emosional & perilaku

pada ANAK DAN REMAJA

Dr Safyuni Naswati, SpKJ(K)

RSJ Dr Soeharto Heerdjan Grogol Jakarta

2017
Pendahuluan
• Kondisi jiwa pada anak dan remaja berhubungan
dengan perburukan
• Jika tidak dirawat akan menjadi kronik maupun
kekambuhan
• Gangguan jiwa penyerta sering terjadi pada anak
dan remaja
• Untuk mendiagnosis sesuatu kelainan, harus ada
bukti yang signifikan terhadap masalah sosial
atau akademik
1. Gangguan cemas
• Gangguan Cemas Perpisahan masa kanak

•Kecemasan berlebihan dan tidak sesuai

Definisi dengan perkembangan terhadap perpisahan

dari rumah atau dari orang yang dekat
dengan individu (menurut DSM –IV)

Epidem •Prevelensi 3%- 4% pada anak dan 1% pada

remaja
•Insidensi sama pada laki-laki dan perempuan

iologi •Sering pada anak usia 7-8 tahun

 • Tergantung dari onset umur, durasi dari
Prognosis simptom dan perkembangan komorbid
penyerta atau depressive disorder

• Respon dan edukasi dari keluarga

• Pendekatan terapi multimodal (cth : terapi
Tatalaksana individual dan keluarga, CBT dll)
• Terapi obat (cth : alprazolam, Buspirone dll)
 Karakteristik

kekuatiran / Gejala
distress perilaku psikologis
•Distress terpisah •Menolak •Mimpi
dari rumah
•Kuatir sekolah buruk
kehilangan •Menolak •Keluhan fisik
orang tua (mual, sakit
•Kuatir terpisah tidur
dari orang tua •bergantung kepala)
Kriteria diagnostik

• Minimal 3 karakteristik
• Minimal 4 minggu

epidemiologi

• 3% anak sekolah

Penatalaksanaan

• Mencari penyebab
• Dorongan di rumah, sekolah, dan dari klinisi
2. ADHD ( Attention- Deficit/ Hyperactivity
Disorder)

•Gangguan psikiatrik yang ditandai adanya pola yang

Definisi persisten dari ketidakmampuan untuk memusatkan
perhatian dan atau adanya hiperaktivitas-impulsivitas

• Seringnya sebelum usia 7 tahun

• Teridentifikasi sewaktu pra-sekolah
Onset • Adanya simptom sekurang-kurangnya 6 bulan

•Insidensi 3%-5% pada anak usia sekolah

Kejadian •Ratio laki-laki : perempuan 4:1
•Prevelensi berkurang seiring usia
3 sub-tipe major ADHD
ADHD dengan gejala dominan
hiperaktivitas dan impulsivitas

ADHD dengan gejala dominan

kesulitan memusatkan perhatian

ADHD dengan tipe

kombinasi
 Penatalaksanaan
•psikostimulan
Medikam •Methylphenidate (10-60 mg/hari)
•Dextroamphetamine (5-40 mg/hari)

entosa •Atomoxetine, alfa-2 agonis, antidepresan

trisiklil, bupropion

Non •Edukasi orang tua pasien teknik

dasar menejemen perilaku
medikame •Pendampingan orang tua pada
ntosa setiap kegiatan anak
 Kriteria Diagnosis

Tidak mampu memperhatikan (6 atau lebih dalam minimal 6 bulan)

• Gagal memperhatikan detail

• Kesulitan mempertahankan perhatian
• Tidak mendengar ucapan langsung
• Tidak mengikuti instruksi
• Sulit mengatur tugas dan aktivitas
• Menghindar atau tidak suka melakukan kegiatan yang membutuhkan perhatian
• Mudah dialihkan dengan stimulus eksternal
• Pelupa dalam aktivitas harian
 Kriteria Diagnosis
Hiperaktivitas

• Tidak tenang saat duduk di kursi

• Meninggalkan tempat duduk di waktu yang mengharuskan duduk
• Kesulitan bermain tanpa bersuara
• Beraktivitas tanpa henti
• Berbicara berlebih

Impulsivitas

• Menjawab pertanyaan sebelum pertanyaan selesai

• Kesulitan menunggu giliran
• Menginterupsi kegiatan orang lain

Ditemukan 6 dari gejala hiperaktivitas-impusivitas diatas selama

minimal 6 bulan
 Kategori
• ADHD tipe kombinasi
• ADHD predominan tidak mampu
memperhatikan
• ADHD predominan hiperaktif-impulsif
 Epidemiologi

Laki-laki :
3%-10% anak
perempuan =
usia sekolah 3:1

50% kasus 25% kasus ADHD

berkembang menjadi
ADHD berlanjut gangguan kepribadian
hingga dewasa antisosial
 Penyebab

Genetik •Herediter, mengkode reseptor dopamin D4

•Ditemukan pada 55% pasien ADHD

Prenatal- •Perawatan prenatal dan perinatal yang tidak

memadai
perinatal •Rokok, alkohol, malnutrisi, infeksi maternal

•Kecemasan orang tua

Psikososial •Kurangnya pengalaman mengasuh
Yang perlu diperhatikan dalam menilai ADHD

• Perhatikan perilaku anak

• Cari masalah lain/ komorbiditas
• Melihat situasi keluarga: konflik, pola asuh
• Situasi sekolah: suasana belajar-mengajar
• Lihat kemampuan akademik anak

15
Standar Penanganan ADHD
• Pendekatan pendidikan
• Pendekatan perilaku
• Pemberian pengobatan
– Pilihan pertama :
Golongan stimulan: Metilfenidat, dosis: 0,3-1mg/kgBB dlm dosis
terbagi
Golongan non-stimulan: Atomoxetine, dosis: 0,3-1,2mg/kgBB perhari,
dosis tunggal. (maksimum 100mg)v
– Pilihan kedua : antidepresan (SSRI)

• Bila perlu rujuk ke psikiater

16
PROGNOSIS
• ADHD dapat berhasil diobati.
• Hasil dipengaruhi oleh terapi yang efektif dan
fungsi keluarga yang baik
• Anak yang dengan ADHD komorbid dan
conduct disorder mempunyai resiko
substance-related disorder dan antisocial
personality disorder apabila dewasa.
3. Gangguan Perilaku Merusak
Disruptive Behaviour Disorders

Conduct disorder

Oppositional Defiant disorder

Gangguan Perilaku (Conduct disorder)
•Pola perilaku berulang-ulang dan terus-menerus di mana hak-
hak dasar orang lain atau norma-norma sesuai masyarakat
Definisi atau aturan yang dilanggar yang terjadi setidaknya 12 bulan
•Meliputi perbuatan pergaduhan, agresif terhadap manusia atau
binatang, memusnahkan sesuatu benda
•Sulit dibedakan dengan perbuatan yang nakal

•Sebelum atau setelah umur 10 tahun

•Onset pada usia anak [aling tinggi
penyebabnya adalah neuropsychiatric
Onset disorder, low IQ, ADHD, aggression, dan
family clustering of externalizing behaviour
Kejadia
•Pada anak usia kurang 18 tahun, 9% laki-
laki dan 2 % perempuan
•Anak laki-laki usia sebelum 10 tahun

n lebih tinggi dari anak perempuan

•Konflik orangtua menyebabkan
kemungkinan yang lebih tinggi

Diagno
•Menggali sejarah anak dan evaluasi
•Mendapatkan info yang kolateral
•Mencari sejarah kriminal dalam

sis keluarga
•Mencari etiologi neurologi
•Substance abuse
 Karakteristik

Pola perilaku yang melanggar hak orang lain

• Mencuri
• Berbohong
• Mencontek

Tipikal anak dengan gangguan perilaku :

• marah,
• Pemurung
• Tidak senang saat di dunia orang dewasa

Dapat berkembang menjadi gangguan perilaku antisosial

 4 domain utama

Agresi pada Merusak

orang dan
hewan properti
Pelanggaran
mencuri peraturan yang
serius
Agresi pada manusia dan hewan

• Menindas
• Memulai pertarungan
• Menggunakan senjata yang membahayakan
• Kejam secara fisik pada manusia
• Kejam secara fisik pada hewan
• Mengambil barang dengan menghadapi korban
• Memaksa seseorang kedalam aktivitas seksual

Merusak properti

• Menyalakan api untuk merusak

• Merusak properti orang lain (tanpa api)
Pencurian

• Masuk secara paksa rumah/ kendaraan/ bangunan orang lain

• Berbohong untuk mendapatkan sesuatu atau menghindar
• Mengambil barang tanpa menghadapi korban

Pelanggaran peraturan yang serius

• Menginap diluar tanpa ijin orang tua saat <13 tahun

• Kabur dari rumah semalaman minimal 2 kali (atau 1 kali tidak pulang dalam waktu lama)
• Sering kabur dari sekolah, dimulai sebelum usia 13 tahun

Minimal 3 dari kriteria diatas selama 12

bulan atau 1 selama 6 bulan
 Kriteria

Gangguan perilaku secara Pada individu > 18 tahun

klinis menunjukkan
penurunan kemampuan di
fungsi sosial, akademis, atau
pekerjaan
yang tidak memenuhi
kriteria ganggua
kepribadian antisosial
 Kategori

•Gangguan perilaku onset masa kanak-

Onset kanak
•Gangguan perilaku onset masa remaja
•Gangguan perilaku onset tidak spesifik

Beratnya •Ringan
•Sedang
gangguan •Berat
 Kejadian

40% anak laki-laki dan 25%

8% anak laki-laki dan anak perempuan akan
3 % anak perempuan berkembang menjadi
gangguan kepribadian
(<18 tahun) antisosial saat dewasa

Anak yang gejalanya

muncul < 5 tahun
lebih mungkin menjadi
antisosial saat dewasa
 Penyebab

Multifaktorial
Herediter Penyalahgunaan zat
Anggota keluarga dengan
gangguan afektif ataupun
kepribadian antisosial
Anggota keluarga dengan
gangguan belajar Adopsi Masalah keluarga
 Penatalaksanaan

Bervariasi
Terapi keluarga Mengeluarkan anak dari rumah

Terapi medikamentosa hanya jika ada

Melatih orang tua kejang atau hiperaktivitas
Progno •Bisa menyebabkan anak menjadi
anti social behavior, alcohol
abuse and alcohol dependence
sis setelah dewasa

Tatalak
•Multimodal intervention
•Behavioral techniques
•Parent management
•Hospitalization

sana •Peran psikofarmakologi belum jelas kecuali jika

disertai komorbid
Gangguan Sikap Menentang
• Pola perilaku negativistik, permusuhan,
menentang yang berlangsung paling kurang 6
bulan, selama terdapat 4 atau lebih berikut ini :
• 1. Sering hilang kendali kemarahan
• 2.Sering berdebat dengan orang tua
• 3. Sering secara aktif menentang atau menolak
Definisi untuk patuh pada permintaan atau peraturan
Menurut DSM – orang tua
• 4. Sering dengan sengaja menganggu orang lain
IV • 5. Sering meyalahkan orang lain untuk kesalahan
atau perilaku buruknya
• 6. Sering tersinggung atau mudah diganggu oleh
orang lain
• 7.Sering marah dan membenci
• 8.Sering mengiri hati atau membalas dendam
Kejadi • Insidensi lebih sering pada laki-laki
sebelum pubertas manakala setelah

an
pubertas, insidensi pada laki-laki dan
permpuan sama

Diagnos •
•
Normal, adaptive, devellopmentally appropiate
oppositional behaviour
Adjustment disorder

is
• Conduct disorder
• Substance abuse
• ADHD
• Cognitive disorder (cth : learing disorder or mental

banding •
•
retardation)
Depressive or anxiety disorder
Schizophrenia
 Batasan
• Perilaku anak yang lepas kendali emosi,
berargumentasi dengan orang tua, menolak
membersihkan kamar, atau tidak mampu
mematuhi batasan dengan frekuensi yang
lebih sering dibandingkan anak lain dengan
usia mental yang sama.
• Dibedakan dengan gangguan perilaku, dimana
gangguan sikap membangkang terbatas pada
perilaku menyebalkan, sulit, dan mengganggu
• Merupakan kategori baru dari gangguan
perilaku ringan-sedang.
• Terapi ditekankan untuk konseling individu dan
keluarga
• Terapi medikamentosa hanya diberikan jika
terdapat gangguan lain seperti ADHD atau
gangguan afektif
 • Tergantung dari banyak variable
• sekitar 25% dari anak-anak tidak lagi
Prognosis memenuhi syarat untuk diagnosis setelah
beberapa tahun

• Psikoterapi individu
Tatalaksana • Family therapy
• Behaviour therapy
4. Gangguan Depresi
Depressive disorder

Major depressive disorder

Dysthymic disorder

Bipolar disorder
Gangguan Depresi Mayor

Definisi • Perubahan mood pervasif yang

ditandai perasaan irritable dan atau
Menurut perasaan kehilangan minat setidak-
DSM-IV tidaknya selama 2 minggu.
Gangguan Distimik

• Mood yang terdepresi hampir

Definisi sepanjang hari, untuk lebih banyak
hari dibanding tidak, seperti yang
Menurut ditunjukkan baik oleh laporan
DSM-IV subyektif maupun pengamatan oleh
orang lain paling kurang 1 tahun.
Gangguan Bipolar
• Sekitar 20% pasien dengan bipolar mengalami
episode pertama saat remaja dengan onset
usia paling banyak adalah antara 15-19 tahun.
• Sulit membedakan mania, hipomania dan
depresi bipolar pada anak dan remaja dari
gangguan emosi dan perilaku yang lain
Kejadian MDD
• Prevalensi MDD pada anak antara 0,4%- 2,5%
dan pada remaja 0,4%-8,3%.
• Median waktu MDD adalah antara 7-9 bulan.
 • MDD meningkatkan resiko terjadi
Prognosis gangguan bipolar dan distimia
meningkatkan resiko terjadinya MDD.

• Psikoterapi
Tatalaksana • Farmakoterapi
5. Gangguan Belajar

•Menurut DSM-IV learning disorder

Definisi termasuk gangguan matematika,

gangguan membaca dan gangguan
ekspresi tulisan.

Kejadia •50% anak-anak dengan language or learning disorder

mempunyai gangguan komorbid psikiatri
•Reading disorder 4 %, 2%-8% : laki-laki: perempuan = 3:1
atau 4:1

n •Mathematics disorder 6%
•Disorder of written expression :3-10 %
 • Pervasive development disorder dan mental
retardation
• Gangguan tulisan, bahasa dan membaca bisa
Diagnosis wujud bersama
banding • Sensory defisit
• Medical or neurologic primary diagnosis
• ADHD
• Motor skill disorder

• Tergantung pada tipe dan keprarahan

Prognosis gangguan
 Karakteristik

Tidak mampu mencapai kemampuan belajar yang konsisten dengan IQ anak

tersebut

• membaca,
• menulis, atau
• menghitung.

Kemampuan belajar yang dimaksud :

 Kejadian

Gangguan membaca Laki-laki :

2 %-8 % anak perempuan =
usia sekolah 2-4 :1
 Penyebab

Gangguan
Herediter perkembangan
sistem saraf

Trauma
serebral.
 Penatalaksanaan

Mencari komplikasi lain

• Conduct Disorder, gangguan afek, penyalahgunaan zat

Intervensi pendidikan

• Pengulangan (remedial)
• Mengembangkan kemampuan yang dapat membantu belajar
6. Retardasi Mental

•suatu keadaan perkembangan mental yang terhenti atau tidak

Definisi
lengkap
•terutama ditandai oleh adanya hendaya keterampilan selama
masa perkembangan, yang berpengaruh pada semua tingkat
intelegensia: kemampuan kognitif, bahasa, motorik dan sosial
•Sebelum usia 18 tahun

Kejadia •Prevalensi 1% dari populasi

•Paling sering usia 10-14 tahun
n •Ratio laki-laki : perempuan = 3:1
 Karakteristik

Intelegensi subnormal

• Berdasarkan IQ, batasan <70

Defisit kemampuan adaptasi

• Masalah dalam adaptasi sosial, ekonomi

• Abnormalitas dalam penyesuaian diri

Onset

• Dibawah 18 tahun
Kategori

Dapat dilatih

Mild

IQ 50-55 sampai 69

Moderate

IQ 35-40 sampai 50-55

Perawatan Khusus

Severe

IQ 20-25 sampai 35-40

Profound

IQ <20-25
Besaran Kejadian
KATEGORI

MILD
MODERATE
Severe dan Profound
 Kejadian
Laki-laki :
1-2% populasi
perempuan=
umum 2: 1

Mental retardasi
Angka harapan
mild = populasi
hidup bervariasi
ekonomi lemah
 Penyebab

Genetik
•Down Syndrome
•Fragile X

Gangguan •Tay-Sachs
metabolisme •Phenilketonuria

prenatal
•Usia ibu, Malnutrisi, penyalahgunaan
zat ,paparan mutagen,penyakit

Perinatal +
postnatal awal
•Trauma persalinan
 Penatalaksanaan

Perawatan Rumah
di rumah asuh

Perawatan di
institusi khusus
PENATALAKSANAAN
• Edukasi orangtua dan keluarga
• Obati komorbid jika ada
• Program pendidikan perilaku & sedini mungkin yang
melibatkan ortu
• SLB:
– Bila tak ada adalah tugas ortu untuk
• Melatih kemandirian/bantu diri
• Melatih ketrampilan yang produktif
• Tindak lanjut:
– Konsultasi spesialistik: rencana edukasi dan pelatihan
– Psikiater: bila ada gangguan tingkah laku yang tidak dapat
diatasi

55
7. Autisme
 •Gangguan yang terdapat pada kelommpok
Definisi gangguan perkembangan pervasif yang biasanya

(Menurut muncul sebelum usia 3 tahun. ( Autisme Infantil)

•Kondisi ini mengakibatkan gangguan pada interaksi
DSM- IV) sosial, pola komunikasi, mnat dan gerakan yang
terbatas, stereotipik dan diulang-ulang.

•Digolongkan dalam Pervasive Developmental

Definisi Disorders (PDD) atau gangguan
perkembangan Pervasif
(Menurut •Kelompok gangguan ini ditandai oleh adamya
abnormalitas kualitatif dalam interaksi sosial
PPDGJ III ) dan pola komunikasi disertai minat dan
gerakan terbatas, streotipik dan berulang.
Penyebab
• Faktor Psikososial dan keluarga
• Faktor Biologis : Faktor Genetik
• Faktor Imunologis
• Faktor Perinatal
• Faktor neuroanatomis
• Faktor Biokimia
• Teori Infeksi Karena virus Vaksinasi
Manifestasi Klinis
• Kapan biasanya muncul?
- muncul sebelum usia 3 tahun, ditandai
kegagalan dalam menjalin hubungan dengan
ortunya.
- Kecurigaan tuli; tidak menyahut saat dipanggil
- Kehilangan kemampuan berbahasa dan
menarik diri
• Interaksi sosial
• Komunikasi dan bahasa
• Perilaku streotipik
• Gejala perilaku terkait
• Penyakit fisik terkait
• Fungsi intelektual
• Ketidakstabilan Mood & Afek
• Respon Terhadap Stimulus
Sensoris
 Karakteristik

Tidak mampu
Tidak mampu
dalam interaksi
sosial berkomunikasi

Pengulangan pada
aktivitas dan
ketertarikan yang
terbatas
 Tanda dan Gejala

Mulai tampak Tanda awal:

pada usia 3-6 kemampuan
bulan bicara

Karakteristik
70%
jelas saat usia 2-
3 tahun memiliki MR
 Kejadian

Laki-laki :
10-15 kasus per
perempuan =
10000 orang
3:1 sampai 4:1

2-3% individu Prognosis baik pada IQ

yang lebih tinggi dan
dapat hidup perbaikan pada bahasa
normal dan kemampuan sosial.
 Penyebab

Ukuran otak >

Herediter ukuran relatif
tubuh

Otak gagal mencapai Kegagalan hubungan

dominansi fungsi di jaringan otak
bicara di hemisfer kiri secara menyeluruh.
 Penatalaksanaan

Edukasi Orang tua

• Behavioral management
• Pendidikan khusus

Antipsikotik

• Haloperidol
• Resperidon
• Aripiprazole

Obat lainnya

• Clomipramine, naltrexone, fluoxetine, carbamazepine

 Gangguan dalam Spektrum
Autisme

•Gangguan pada perilaku dan interaksi sosial

Asperger’s •Fungsi bicara baik
•High-functioning autism

Disorder •Penatalaksaan seperti autisme, dengan hasil yang

lebih baik

Rett’s •Perkembangan baik selama 5 bulan pertama

•Dilanjutkan deselerasi pertumbuhan kepala
•Khusus pada perempuan
Disorder •X-linked dominan, letal pada laki-laki.
 Gangguan dalam Spektrum
Autisme

Child •Perkembangan baik sampai usia 2 tahun

Disintegrativ •Lebih sering dengan retardasi mental
moderate - profound
e Disorder

Gangguan •Untuk anak-anak dengan gejala

perkembanga yang tidak memenuhi kriteria
n pervasif YTT manapun
Diagnosis
• 3 hal yang harus diperhatikan:
- interaksi sosial
- komunikasi verbal dan non verbal serta
bermain
- aktivitas dan minat
Interaksi sosial
 3 kelompok:
1. Kelompok yang menyendiri (aloof)
menarik diri, tak acuh, dan kesal bila dilakukan
pendekatan sosial, perhatian terbatas, dingin.
2. Kelompok yang pasif
dapat menerima pendekatan sosial dan bermain
dengan anak lain jika sesuai dengan dirinya.
3. Kelompok yang aktif tapi aneh
spontan mendekati anak lain, tapi sering tidak sesuai.
Hambatan kualitatif dalam komunikasi verbal
atau nonverbal dan dalam bermain:

 Keterlambatan dan abnormalitas dalam berbahasa dan

berbicara.
 Bergumam.
 Tidak memahami ucapan
 Tidak menunjuk atau memakai gerakan tubuh untuk
menyampaikan keinginan.
 Susah memahami kata-kata dan menggunakan bahasa yg benar.
 Sulit memahami kata ambigu
 Sering mengulang kata-kata yang baru didengar
 Berbicara pada diri-sendiri
 Bicara monoton dan sukar mengatur volume suara
Aktivitas dan minat yang terbatas:
• Streotipik, tidak kreatif.
• Menolak perubahan lingkungan dan rutinitas
baru.
• Memaksa ortu untuk mengulang suatu kata.
• Minat terbatas, aneh, diulang-ulang.
• Sulit dipisahkan oleh suatu benda yang tak
lazim.
• Menyukai objek yang berputar.
• Gangguan kognitif
75-80% mengalami retardasi mental.
• Gangguan perilaku motorik
• Reaksi abnormal terhadap perangsangan
indera
• Gangguan tidur dan makan
• Gangguan afek dan emosi
• Perilaku yg membahayakan diri dan agresivitas
melawan orang lain
• Gangguan kejang
10 Jenis Terapi Autisme

• Applied Behavioral Analysis (ABA)

• Terapi Wicara
• Terapi Okupasi
• Terapi Fisik
• Terapi Sosial
• Terapi Bermain
• Terapi Perilaku.
• Terapi Perkembangan
• Terapi Visual
• Terapi Biomedik
 Karakteristik

Vocal tic

• Terkadang ofensif secara sosial

• Dapat berupa kata atau suara-suara

Motor tic

• Menjulurkan lidah, mengendus, melompat, berjongkok, mengedip,

menganggukkan kepala
 Gangguan Tourette’s
• Gerakan berkedip
• Pada kelopak mata atau pipi
• Muncul ketika merasa cemas atau tegang
• Bicara gagap
• Gerak-gerakan kepala
 Kejadian

1-10/10000 anak usia 6-17 tahun

20% anak mengalami tic sederhana sesaat

Laki-laki : perempuan = 3:1

 Gejala klinis

Motor tics mulai Vocal tics

pada usia 3-8 muncul setelah
tahun motor tics

Puncak pada 20% remisi

dekade ke 2 pada dekade 3
 Penyebab

Herediter, komorbid dengan OCD

Sering muncul setelah infeksi grup A-Beta Streptococcus haemoliticus

 Penatalaksanaan

Edukasi keluarga

• Clonidine 0.2-0.3mg/hari
• Guanfacine 1.5-4 mg/hari

Alfa-adrenergik

• Risperidon 1-3 mg/hari

• Ziprasidone 20-40 mg/hari

Antipsikotik generasi kedua

 Gangguan lain pada Anak
• Gangguan “orang dewasa” yang sering
ditemukan pada anak-anak
Skizofren •Terjadi perlahan-lahan
•Apatis, menarik diri, perubahan kebersihan
personal
ia •DD : depresi, gangguan bicara, gangguan perilaku

Ganggua •Terjadi pada 5% anak-anak dan 8% remaja

•Gejala fisik dominan
•Diawali dengan gangguan perilaku
n Afektif mengganggu

Ganggua •Biasanya muncul dengan mania

•Impulsif, tidak dapat fokus, dan
n Bipolar perilaku mengganggu
 Referensi
• Suhaimi M, Psikiatri Anak dan Remaja, RSJSH
Grogol, 2014
• Andriani M’, Natasha A, Psikiatri Anak dan
Remaja, RSJSH Grogol, 2014
85