Human Factors in Aircraft Maintenance - Rizky Sofyan Yoesoef
Human Factors in Aircraft Maintenance - Rizky Sofyan Yoesoef
NIM : 3412231081
TTL : Bandung, 19 Juni 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tengku Sulung, Marbella Residence 1 Blok C1 No. 25,
Kel. Belian,Kec. Batam Kota, Kota Batam, Kepulauan Riau
No. HP : 08974719479
Pendidikan: Pekerjaan:
BAM AMTO 147D-06 ATC Leader Group – Batam Aero Technic
SMKN 12 Bandung Aircraft Engineer – Batam Aero Technic
(Konstruksi Badan Pesawat Udara)
License/AMEL/Rating:
AMEL No. 10444
Basic Certificate A1 & A4
Type Rating Boeing B737-600/700/800/900ER – A/P
HUMAN FACTORS
HUMAN FACTORS
Human Error adalah kesalahan yang diakibatkan oleh lalainya sumber daya manusia baik secara
sengaja maupun tidak sengaja.
HUMAN FACTORS
Di dunia penerbangan,
penyebab kecelakaan pesawat biasanya diakibatkan oleh 3 faktor utama, yaitu faktor teknis, factor
cuaca, dan faktor kesalahan manusia (human error).
Berdasarkan statistik faktor human error ini merupakan faktor penyumbang terbesar dalam kecelakaan.
Faktor fisik : ukuran badan, tinggi, usia, kekuatan, penglihatan, pendengaran, dll
Faktor fisiologi : kesehatan dan kondisi medis
Faktor psikologi : mental dan emosional
Faktor psikososial : emosi yang diakibatkan karena pengaruh social seperti kematian, masalah
keuangan, masalah keluarga
HUMAN FACTORS
ATC errors 9%
S = Software
H = Hardware
E = Environtment
L = Liveware (People)
L = Liveware (Team)
HUMAN FACTORS
HUMAN FACTORS
Dalam dunia penerbangan ada12 macam penyebab human factor atau lebih dikenal dengan sebutan
“The Dirty Dozen”.
Dan diadopsi oleh dunia penerbangan untuk dapat meminimalisir human factor.
Penting bagi kita untuk mengenali symptom / gejala, dan lebih penting lagi untuk dapat menghindari
perilaku yang menyebabkan human error ini.
HUMAN FACTORS
Keahlian berkomunikasi dalam lingkungan kerja merupakan hal yang sangat penting untuk
menghindari adanya kesalahpahaman.
Berkomunikasi harus dilakukan dengan sangat jelas agar informasi yang kita sampaikan kepada orang
lain tidak menyebabkan orang lain kebingungan dan agar apa yang kita sampaikan diterima dengan
sesuai oleh orang lain.
Informasi mengenai pekerjaan harus disampaikan dengan sangat jelas baik dengan lisan maupun
dengan tulisan.
HUMAN FACTORS
Adapun cara untuk meminimalisir terjadinya Lack of Communication yaitu dengan hal berikut :
Gunakan logbook atau worksheet untuk menulis apa yang sudah dikerjakan.
Pastikan untuk berdiskusi tentang apa yang sudah selesai dan apa yang belum kita lakukan ketika
berganti shift.
Manusia mengingat hal pertama dan akhir dari pembicaraan dan lebih banyak melupakan di bagian
tengah pembicaraan, maka kita perlu mengulangi hal-hal penting di akhir pembicaraan
Jangan pernah berasumsi bahwa pekerjaan telah selesai sepenuhnya.
HUMAN FACTORS
Contoh Kasus : Saudi Arabian Airlines Flight 763 dengan Kazakhstan Airlines Flight 1907,
Charkhi Dadri - India ( 12 November 1996 )
Terjadi kecelakaan / tabrakan di udara antara dua pesawat yaitu Saudi Arabian Airlines dengan Kazakhstan
Airlines saat berada di wilayah India.
Penyebabnya adalah miskomunikasi antara crew cockpit dengan pilot,
Dimana crew cockpit pesawat Kazakhstan Airlines 1907 yang bertugas sebagai operator radio tidak
menyampaikan secara detail bahwa pilot harus menurunkan ketinggian pesawat ke 15.000 kaki dengan asumsi
bahwa pilot sudah mengerti perintah ATC yang meminta mereka untuk menurunkan pesawat ke ketinggian
tersebut.
Tapi ternyata pilot tidak mengerti perintah dari ATC sehingga pesawat terus turun ke ketinggian 14.000 kaki
dan di arah yang berlawanan ada pesawat Saudi Arabian Airlines 763 yang terbang diketinggian yang sama,
dan akhirnya terjadi tabrakan di udara antara kedua pesawat tersebut yang kemudian kedua pesawat tersebut
jatuh menukik ke darat.
Sebanyak 349 orang tewas dalam kecelakaan dua pesawat tersebut.
HUMAN FACTORS
2. COMPLACENCY
Sebagai seorang pekerja yang telah berpengalaman berpuluh-puluh tahun dan menguasai lapangan serta
mengerjakan hal yang sama berkali-kali tanpa menemui kesulitan ataupun masalah, tentunya akan
memunculkan rasa kepercayaan diri.
Sayangnya terkadang tanpa disadari rasa percaya diri ini menjadi berlebihan, sehingga akan mebuat
seseorang menjadi tidak awas dan lalai dalam mengerjakan suatu pekerjaan.
Salah satu tanda complacency / kepuasan diri adalah ketika kita bekerja tidak memastikan bahwa suatu
pekerjaan sudah dikerjakan dengan baik dan benar atau sesuai prosedur.
HUMAN FACTORS
Pada tanggal 22 Desember 1999, pesawat Korean Air Cargo tujuan Bandara Malpensa - Italia diketahui
jatuh di hutan sekitar Bandara London Stansted - Inggris akibat kesalahan pilot.
Setelah lepas landas dan mencapai ketinggian 900 kaki terjadi malfungsi dari sistem indikator Distance
Measuring Equipment (DME) dan Attitude Director Indicator (ADI) yang menyebabkan sikap pesawat
dalam kondisi tidak stabil dan akhirnya menukik ke darat.
Diketahui ternyata pilot terlalu percaya diri pada kemampuannya dan beranggapan paham segalanya
sehingga mengabaikan bunyi comparator alarm dan mengabaikan peringatan dari flight engineer yang
membuat pesawat tersebut tidak dapat dikendalikan dan akhirnya menghantam daratan.
HUMAN FACTORS
3. DISTRACTION
Sebuah gangguan ketika bekerja dapat mengacaukan konsentrasi seseorang yang dapat berakibat fatal.
Banyak sekali terjadinya incident dan accident diakibatkan karena adanya distraksi atau gangguan
ketika bekerja.
Ketika kita bekerja, tinggalkan hal-hal di luar kepentingan pekerjaan dan fokus pada pekerjaan saat
itu
Gunakan checklist yang detail
Jangan pernah menggunakan telepon, tinggalkan telepon di loker dalam kondisi silent
HUMAN FACTORS
Pesawat maskapai Rusia, Aeroflot dengan nomor penerbangan 593 jatuh di perbukitan Siberia lantaran
ulah bocah 15 tahun yang merupakan anak dari pilot pesawat tersebut.
Disini pilot melakukan kesalahan dengan mengajak kedua anaknya untuk masuk kedalam cockpit dan
duduk di kursi pengemudi sehingga menyebabkan terjadinya gangguan yang membuat pilot kehilangan
fokus dan konsentrasi terhadap pengendalian penerbangan tersebut.
Dimana pilot tidak sadar ketika anaknya mematikan autopilot yang membuat pesawat tersebut hilang
kendali dan dengan cepat terbalik 45 derajat.
Pilot dan kopilot segera mengambil kendali pesawat namun sudah terlambat karena ketinggian pesawat
sudah terlalu rendah dan akhirnya pesawat itu jatuh ke darat.
Seluruh penumpang dan awak yang berjumlah 75 orang tewas dalam penerbangan ini.
HUMAN FACTORS
4. LACK OF KNOWLEDGE
Teknologi, peraturan atau prosedur tentunya akan bertambah atau berubah mengikuti trend tentang
keselamatan penerbangan.
Pengetahuan tentang SOP harus selalu up to date dan selalu dilakukan sosialisasi dan penyegaran agar
tidak terjadi kesalahan yang fatal yangb diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan.
Contoh Kasus : Air Midwest Flight 5481, Charlotte - North Carolina ( 8 January 2003 )
Pesawat Air Midwest 5481 mengalami stall sesaat setelah lepas landas.
Penyebabnya adalah kurangnya pengetahuan petugas darat.
Dimana petugas darat tersebut menghitung berat setiap penumpang secara rata-rata sedangkan
seharusnya berat setiap penumpang harus dihitung sebenarnya, sehingga terjadi kesalahan perhitungan
dan hal inilah yang menyebabkan pesawat kelebihan bobot yang menyebabkan manuver pesawat tidak
stabil.
Dan akhirnya pesawat mengalami stall dan kehilangan gaya angkat.
Kemudian pesawat tersebut jatuh menukik dan menimpa bangunan hangar.
Seluruh 21 penumpang dan awak pesawat tewas dalam penerbangan ini.
HUMAN FACTORS
5. LACK OF TEAM WORK
Aeroperu Flight 603 lepas landas dari Bandara Miami menuju Bandara Santiago, Chili dan penerbangan
tersebut melakukan persinggahan di Bandara Lima - Peru.
Tak lama setelah leplandas awak pesawat menyadari bahwa instrumen navigasi tidak berfungsi dengan
baik dan memutuskan untuk kembali.
Namun, karena gelap dan berkabut dan instrumen memberikan informasi yang salah akhirnya pilot
tidak dapat melihat kemana tujuan mereka.
Mereka akhirnya menabrak Samudera Pasifik dan 70 orang tewas dalam penerbangan ini.
Hasil investigasi menyatakan bahwa ada Lack of Teamwork dalam kejadian ini dimana seorang teknisi
melaksanakan tugasnya untuk menutup pitot - static probe dengan lakban dan keesokan harinya dia
tidak masuk kerja dikarenakan sakit, kemudian digantikan oleh seorang teknisi lain tetapi tidak ada
koordinasi antara keduanya tentang hal tersebut sehingga lakban tersebut tidak dilepas dan akhirnya
menjadi penyebab terjadinya kecelakaan pada pesawat tersebut.
HUMAN FACTORS
6. FATIGUE
Periksa diri sendiri dan orang lain dari mimik wajah yang menyiratkan kelelahan
Hindari tugas yang sulit ketika bekerja di malam hari
Istirahat 8 jam direkomendasikan untuk menghindari fatigue
Olah raga secara teratur
Perhatikan asupan gizi
HUMAN FACTORS
Contoh Kasus : Air Canada Flight 759, San Francisco - Amerika Serikat ( 7 Juli 2017 )
Pesawat Air Canada Flight 759 hampir mengalami kecelakaan di Bandara Internasional San Francisco,
dimana pesawat tersebut hampir mendarat di taxiway C dan hampir menabrak 4 pesawat yang bersiap
untuk lepas landas.
Beruntung ATC langsung memerintahkan pilot untuk berputar dan mendarat di runway yang
seharusnya.
Hasil investigasi menyatakan bahwa kejadian tersebut diakibatkan karena pilot mengalami kelelahan
setelah bekerja lebih dari jam kerja yang sudah ditentukan dan membuat pilot tersebut kehilangan
konsentrasi saat berkomunikasi dengan ATC yang memerintahkan untuk mendarat di runway 28.
HUMAN FACTORS
7. NORMS
Norms adalah kependekan dari normal, atau cara-cara normal yang biasa dilakukan.
Biasanya hal ini tidak tertulis dalam SOP namun diikuti oleh banyak orang dan ditoleransi oleh atasan.
Norms yang bersifat negatif dapat menyebabkan standard keselamatan menurun dan menyebabkan
kecelakaan.
Norms biasanya tercetus sebagai sebuah ide untuk mengatasi sebuah masalah dengan cara cepat. Ketika
hal ini terbentuk, maka akan diikuti oleh rekan-rekan kerja lain.
Mengambil shortcut di luar SOP merupakan prosedur yang tidak aman.
Pastikan bahwa kita mengikuti SOP yang berlaku dan waspadai hal-hal yang terlihat normal, karena
tidak semuanya benar. Kita harus percaya bahwa sesuatu yang mudah untuk menyelesaikan pekerjaan
mungkin tidak sesuai dengan standard.
HUMAN FACTORS
Contoh Kasus : Nigeria Airways Flight 2120, Jeddah - Saudi Arabia ( 11 Juli 1991 )
Nigeria Airways adalah penerbangan penumpang sewaan yang dijadwalkan berangkat dari Jeddah -
Arab Saudi menuju Sokoto - Nigeria.
Pesawat ini jatuh segera setelah lepas landas diakibatkan terjadinya kebakaran pada sayap pesawat dan
menewaskan 261 orang di dalamnya.
Hasil investigasi menyatakan bahwa penyebab kecelakaan ini adalah kesalahan dari teknisi dan projek
manajer yang mengetahui bahwa ada perbedaan tekanan pada ban no. 2 dan ban no. 4 tetapi
mengabaikannya dan tidak mengikuti prosedur untuk menambah tekanan ban sesuai dengan yang telah
ditentukan dikarenakan projek manajer tidak ingin penerbangan tersebut mengalami keterlambatan
sehingga hal ini lah yang menyebabkan ban terbakar dan akhirnya kebakaran menyebar ke area wing
yang membuat pesawat hilang kendali dan jatuh ke darat.
HUMAN FACTORS
8. LACK OF AWARENESS
Lack of awareness adalah kegagalan untuk mengenali konsekuensi dari sebuah keputusan.
Setelah melakukan pekerjaan yang sama berulang kali, sangat mudah bagi seseorang untuk menjadi
kurang konsentrasi sehingga tidak waspada terhadap apa yang terjadi dalam pekerjaan mereka.
Setiap pekerjaan yang dilakukan harus diperlakukan seperti pekerjaan yang baru pernah kita lakukan,
sehingga kewaspadaan tetap terjaga
Awareness diperlukan setiap saat ketika kita bekerja, terutama untuk hal berikut ini :
Ketika memulai pekerjaan / tugas baru
Ketika lingkungan kerja berubah
Ketika SOP berubah
Ketika bekerja dengan rekan baru
Sebelum complacency / kepuasan diri menjadi bagian dari kita
HUMAN FACTORS
Contoh Kasus : Sukhoi Superjet 100, Gunung Salak - Bogor ( 9 Mei 2012)
Pekerjaan seringkali membuat diri kita stress. Sumber stress antara lain adalah:
Stressor Pribadi
Masalah finansial
Masalah keluarga
Masalah dengan rekan kerja atau atasan
HUMAN FACTORS
Stressor Fisik
Berikut adalah hal yang dapat dilakukan ketika kita merasa stress :
Contoh Kasus : Silk Air Flight 185, Sungai Musi - Palembang ( 19 Desember 1997 )
Pesawat Silk Air 185 melakukan penerbangan komersial dari Bandara Soekarno Hatta - Indonesia
menuju Bandara Changi - Singapura.
Sekitar pukul 16:13 WIB pesawat Boeing 737-300 yang melayani rute ini mengalami kecelakaan jatuh
di Sungai Musi - Palembang.
Seluruh penumpang dan awak kabin yang berjumlah 104 orang tewas dalam kecelakaan ini.
Hasil investigasi menyatakan bahwa kecelakaan ini disebabkan oleh tindakan pilot yang sengaja
menjatuhkan pesawatnya ke sungai (bunuh diri) dikarenakan sang pilot mengalami stress dngan
masalah keuangan keluarga, konflik dengan rekan kerja dan beberapa kali mendapat teguran disiplin
dari perusahaan tempatnya bekerja.
HUMAN FACTORS
10. PRESSURE
Perusahaan menuntut agar karyawannya dapat bekerja dengan benar dan cepat tanpa membuat
kesalahan, baik dalam keadaan low maupun high.
Ketika mengalami tekanan, kita perlu bertanya pada diri sendiri apakah kita masih sanggup dan
meminta supervisor untuk melakukan cek agar pekerjaan berjalan dengan tepat.
Jika dirasa tekanan tidak dapat ditoleransi dan tidak realistis, dokumentasikan agar menjadi perhatian
manajemen.
HUMAN FACTORS
Contoh Kasus : TAM Airlines Flight 3054, Sao Paulo - Brazil ( 17 Juli 2007 )
Pesawat TAM Airlines terbang dari Porto Alegre ke Sao Paulo, Brazil.
Pada sore hari tanggal 17 Juli 2007, pesawat tersebut mendarat dan melewati landasan pacu (overshoot)
di Sao Paulo saat landasan diguyur hujan dan akhirnya menabrak gudang TAM Express terdekat yang
berdekatan dengan pom bensin Shell.
Akhirnya pesawat tersebut meledak akibat benturan dan mengakibatkan kematian 187 penumpang
beserta awak di dalamnya, serta 12 orang di darat.
Hasil investigasi menyatakan bahwa penyebab terjadinya kecelakaan tersebut adalah karena pilot
mengalami tekanan saat mengetahui landasan dalam kondisi diguyur hujan yang mengakibatkan pilot
tersebut hilang konsentrasi dan akhirnya melakukan kesalahan dalam pengambilan keputusan.
HUMAN FACTORS
11. LACK OF RESOURCES
Kekurangan sumber daya merupakan suatu halangan untuk dapat bekerja dengan baik.
Sumber daya ini dapat berupa sumber daya manusia (kekurangan staff) maupun sumber daya material
lainnya misalnya kelistrikan atau rusaknya peralatan.
Berikut adalah hal-hal yang dapat dilakukan untuk menanggulangi Lack of Resources :
Dokumentasikan kekurangan sumber daya
Jangan pernah mengganti peralatan yang rusak dengan peralatan yang tidak sesuai persyaratan
HUMAN FACTORS
Pesawat Aloha Airlines 243 mengalami dekompresi eksplosif saat terbang di ketinggian 24.000 kaki
akibat lepasnya sepertiga atap di bagian belakang cockpit pesawat.
Penyebabnya adalah kelalaian teknisi saat melaksananakan perawatan atau maintenance pada pesawat
tersebut.
Dimana perawatan dilaksanakan pada malam hari tanpa penerangan yang memadai sehingga inspeksi
bagian luar pesawat tidak dilakerjakan secara maksimal sehingga tidak diketahui bahwa ternyata
fuselage skin pesawat tersebut mengalami korosi dan crack sehingga saat pesawat tersebut terbang
terjadilah dekompresi yang merobek seluruh bagian atas badan pesawat.
Pesawat berhasil mendarat dengan total 94 orang selamat dan 1 orang pramugari tewas.
HUMAN FACTORS
12. LACK OF ASSERTIVENESS
Assertiveness merupakan kemampuan untuk dapat mengekspresikan perasaan, opini dan apa yang kita
butuhkan secara positif dengan etika yang baik dan tidak membingungkan apalagi membuat percakapan
menjadi agresif.
Membicarakan lebih dari satu masalah akan membingungkan orang yang mendengarnya dan sulit untuk
menemukan solusi yang tepat.
Cobalah untuk membicarakan satu permasalahan dan membuat solusinya diteruskan masalah yang lain.
Penting juga untuk mencari fakta di balik argumen yang dapat memberikan informasi yang kuat.
HUMAN FACTORS
Be Assertive
Sikap asertif penting dalam kehidupan sehari-hari.
Budaya orang Indonesia adalah budaya malu-malu dan ‘ga enakan’ dengan orang lain, hal ini
menyebabkan asertif sulit dilakukan oleh sebagian orang.
Do this :
Bicarakan pokok pembahasan langsung
Berikan alasan mengapa kita melakukan hal tersebut
Setiap orang berhak mengatakan tidak dan menolak
Tanyakan hal yang tidak jelas, minta sebanyak mungkin informasi
Bicara dengan tenang
HUMAN FACTORS
Don’t do this :
Bertele-tele hingga membuat orang lain bingung mengenai inti pembicaraan
Merasa sakit hati karena orang lain menolak permintaan tolong kita
Terus menerus mengatakan maaf dan merasa bersalah karena tidak dapat memenuhi permintaan
orang lain
Berasumsi tentang suatu hal yang informasinya kurang lengkap
Bertindak agresi karena merasa tidak didengarkan dan dipahami
HUMAN FACTORS
Pada tanggal 9 Juni 2016, pesawat Cirrus SR20 menabrak medan setelah pilot kehilangan kendali saat
berputar-putar di Bandara Wiliam P. Hobby di Houston - Texas.
Pilot pribadi dan dua penumpang terluka parah.
Berkontribusi dalam kecelakaan ini adalah keputusan pengontrol udara yang memberikan perintah
rumit kepada pilot dan kurangnya ketegasan pilot sehingga membuatnya kebingungan untuk mengambil
tindakan dan akhirnya pilot tidak bisa mengendalikan pesawat sehingga pesawat tersebut jatuh dan
menabrak tempat parkir sebuah toko.
TERIMAKASIH