DIKLAT PMKP

PMKP RSU BUNDA PADANG

16 DESEMBER 2022
POSTTEST :
1. Sebukan apa saja yang termasuk Indikator Nasional Mutu!
2. Sebukan apa saja yang termasuk Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit!
3. Sebutkan Indikator Mutu Prioritas Unit Kerja anda!
4. Sebutkan Indikator Mutu Unit Kerja anda!
INDIKATOR MUTU
RSU BUNDA PADANG
 PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU DI RSU
BUNDA PADANG
a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

b) INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)

c) INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit)

KA PI
EN G F IL
DI L PRO d) INDIKATOR PELAYANAN KONTRAK
N
GA TOR
DE N A
DIK
IN
e) INDIKATOR KINERJA UNIT – KINERJA INDIVIDU

#BMHS49Years
 A. INDIKATOR NASIONAL MUTU
• Kepatuhan kebersihan tangan • Kepatuhan waktu visite Dokter
1 7

• Pelaporan hasil kritis laboratorium

• Kepatuhan penggunaan APD 8
2
• Kepatuhan penggunaan formularium nasional
9
• Kepatuhan identifikasi pasien
3
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
10
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
4
• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
11
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap komplain
12

• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien

6 13

#BMHS49Years
 PENGUKURAN INM DI UNIT
NO INDIKATOR STANDAR UNIT

1. Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85% All unit

2. Kepatuhan pengunaan APD 100% Unit keperawatan, Loundry, CSSD,

Laboratorium, Radiologi

3. Kepatuhan Identifikasi pasien 100% Ranap, rajal, IGD, Intensive, GF/Apotik,

Laboratorium, Radiologi

4. Waktu tanggap Operasi Seksio Sesarea ≥ 80% Ponek IGD, Kamar bersalin, NICU
emergency

5. Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% Admision, Poliklinik

6. Penundaan operasi elektif < 5% Kamar Operasi

7. Kepatuhan waktu visite Dokter ≥ 80% All Rawat Inap

#BMHS49Years
Sambungan……..
NO INDIKATOR STANDAR UNIT

8. Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% Laboratorium, Ranap, Intensive

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium ≥ 80% Instalasi Farmasi

Nasional

10. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical ≥ 80% Ruang rawat inap
Pathway)

11. Kepatuhan upaya pencegahan resiko 100% Ranap, Rajal, IGD, Intensive, OK, Kamar bersalin
pasien jatuh

12. Kecepatan waktu tanggap komplain > 80% Clien Service

13. Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Clien Service

#BMHS49Years
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS
1.Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas

3. Indikator terkait dengan Tujuan

Strategi Rumah Sakit (KPI)

#BMHS49Years
Next,,,

4. Indikator terkait Perbaikan Sistem

5. Indikator terkait Manajemen Risiko

6. Indikator terkait Penelitian Klinis Klinis dan

Program Kedokteran (jika ada)

#BMHS49Years
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TARGET UNIT
1. INDIKATOR SKP 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % All Unit
2. Penerapan Komunikasi Efektif 100 % Ranap, Intensive,
Laboratorium,
Radiologi

3. Kemanan Pengawasan Penggunaan 100 % GF

Obat Hight Alert

4. Ketepatan Lokasi pembedahan, benar 100 % Kamar Operasi

prosedur, benar pasien

5. Kepatuhan Kebersihan tangan ≥ 85% All Unit

6. Upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% Ranap, Rajal, IGD,
Intensive

2. Indikator Pelayanan Klinis Kepatuhan terhadap Alur Klinis (Clinical > 80% NICU
Prioritas Pathway) dengan diagnosis RDS

#BMHS49Years
Next,,,

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TARGET UNIT

3. INDIKATOR SESUAI TUJUAN Kepuasan pasien dan keluarga terkait ≥ 76,61 CS

STRATEGI RUMAH SAKIT pelayanan RS

4. INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN Waktu Pendaftaran admision < 30 menit ≥ 90 % Client Service
SISTEM

5. INDIKATOR TERKAIT Kecepatan waktu Tanggap Kerusakan Alat ≥ 80% PP/Elekromedik

MANAJEMEN RESIKO Kesehatan

#BMHS49Years
C. INDIKATOR PRIORITAS UNIT
NO UNIT INDIKATOR TARGET
1. RANAP, ICU, NICU, KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 100%
BAYI SEHAT
2. RAJAL WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN ≥ 80
3. IGD RESPONTIME PASIEN EMERGENCY < 5 MENIT 100%
4. GF PELABELAN HIGH ALERT 100%
5. KAMAR OPERASI KEPATUHAN TIME OUT 100 %
6. LABORATORIUM WAKTU TUNGGU HASIL HEMATOLOGI DAN KIMIA ≥90 %
KLINIK ≤ 140 MENIT
7. RADIOLOGI WAKTU TUNGGU HASIL FOTO THORAX ≤ 180 MENIT > 90%
8. RUANG BERSALIN RESPONTIME SC CYTO < 30 MENIT 100%
9. IT RESOLUTION TIME TERHADAP MASALAH SEVERITY 1 ≥ 75%
CRITICAL < 2 JAM
10.

#BMHS49Years
Next,,,
NO UNIT INDIKATOR TARGET
11. HEMODIALISA KEGAGALAN PENUSUKAN CIMINO 0%
12. PPI INFEKSI DAERAH OPERASI <2%
13. GIZI KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET PASIEN 0%
14. REKAM MEDIS WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN RAJAL < 10 > 90%
MENIT
15. ADMISION WAKTU TUNGGU PENDAFTARAN ADMISION < > 90%
30 MENIT
16. CSSD PROSES PACKING 100%
17. LOUNDRY KETEPATAN WAKTU DALAM PENDISTRIBUSIAN 100%
LINEN KE RUANG RANAP DAN OK
18. CLIENT SERVICE WAKTU TANGGAP KOMPLAIN > 80%
19. ELEKTROMEDIS/PP RESPONTIME KERUSAKAN ALAT < 15 MENIT 100%
20. KL OEMILIHAN DAN PEWADAHAN LIMBAH B3 100%
MEDIS SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU

#BMHS49Years
 D. INDIKATOR PELAYANAN KONTRAK
NO PELAYANAN KONTRAK INDIKATOR TARGET UNIT
1 KONTRAK ALKES (KSO) 1. Ketersediaan comsumable/medium 100% Laboratprium
ALAT HEMATOLOGI

2. Respontime tanggapan kerusakan alat dari 100% Laboratorium

vendor

2 KONTRAK PELAYANAN 1. Ketersediaan produk darah 100% Ranap, Intensive,

DARAH (PMI) OK, IGD, HD

2. Reaksi transfusi 0% Ranap, Intensive,

OK, IGD, HD

3. Kesalahan Identitas Produk Darah yang 0 Laboratorium

diterima
3 LIMBAH MEDIS 1. Ketepatan waktu pengakutan limbah medis 100% KL
2. Kesesuaian jumlah limbah medis 100% KL

#BMHS49Years
 E. INDIKATOR KINERJA UNIT - INDIVIDU
NO UNIT INDIKATOR KINERJA TARGET
1 RANAP, BAYI SEHAT, PENGISIAN ASESMEN AWAL RAWAT INAP 100%
INTENSIVE
2 RAJAL, HEMODIALISA PENGISIAN ASESMEN AWAL RAJAL 100%
3 IGD PENGISIAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD 100%
4 KAMAR BERSALIN PENGISIAN ASESMEN AWAL KEBIDANAN 100%
5 KAMAR OPERASI PELAKSANAAN TIME OUT 100%
6. DOKTER UMUM PENGISIAN ASESEMEN AWAL MEDIS 100%
7 DPJP PENGISIAN CPPT SEUAI SOAP 100%
8 GIZI KETEPATAN PEMBERIAN GIZI PASIEN 100%
9 FARMASI PELAKSANAAN TELAAH RESEP 100%

#BMHS49Years
 atu h a n Keb ersih an Tangan
1. Kep

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya

Denumerator dilakukan dalam periode observasi

Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan

Inklusi terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Eksklusi Tidak ada

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Formula x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi

#BMHS49Years
Next…

• Minimal 200 peluang per unit

• Non probability Sampling –
hasil observasi /pengamatan Consecutive sampling
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
 Pelaporan dilakukan setiap
pelaporan
bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik
 Analisis dilakukan setiap
sampling triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan
Data TARGET ≥85%

#BMHS49Years
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

Numerator dalam periode observasi

Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan

Denumerator APD dalam periode observasi

Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan

Inklusi APD

Eksklusi Tidak ada

Formula

#BMHS49Years
Next…

 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Non Probability Sampling –
hasil observasi /pengamatan Consecutive Sampling
menggunakan formulir  Pelaporan dilakukan setiap
pengumpulan data/aplikasi bulan/triwulan/tahunan
pelaporan  Analisis dilakukan setiap
Besar sampel
Teknik bulanan, triwulan/tahunan
sampling
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan
Data TARGET 100%

#BMHS49Years
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

pasien secara benar dalam periode observasi

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode

Denumerator
observasi

Semua pemberi pelayanan yang memberikan

Inklusi pelayanan kesehatan.

Eksklusi Tidak ada

Formula

#BMHS49Years
Next…

 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

Hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Sumber data
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Non Probability Sampling –
Consecutive Sampling
 Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan,triwulan, tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
Pelaporan bulan, triwulan, tahunan
analisis

observasi

TARGET
100%
Pengumpulan
Data

#BMHS49Years
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea

Numerator emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
Denumerator emergensi kategori I

Seksio sesarea emergensi kategori I

Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
Inklusi ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif,
Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea (PBS)

Eksklusi Tidak ada

Formula

#BMHS49Years
 Next…

total sampel

Data sekunder dari laporan  Pelaporan dilakukan setiap

operasi maupun rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan
Data TARGET ≥ 80%

Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan incisi

#BMHS49Years
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Denumerator

Pasien yang berobat rawat jalan

Inklusi
Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien yang
Eksklusi mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit
dari waktu yang sudah ditentukan , Pasien yang ada tindakan pasien
sebelumnya

Formula

#BMHS49Years
 Next…  total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/Stratified Random sampling
Data sekunder  Pelaporan dilakukan setiap
• Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan bulan/triwulan/tahunan
• Rekam medik Pasien rawat jalan Besar sampel  Analisis dilakukan setiap
• Formulir waktu tunggu rawat jalan Teknik bulan, triwulan/tahunan
sampling
Pelaporan
Sumber data analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif Pengumpulan
Data
TARGET ≥ 80%

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online) sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis

#BMHS49Years
 6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1

Numerator
jam

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif

pasien operasi elektif

Inklusi

Penundaan operasi atas indikasi medis

Eksklusi

Formula

#BMHS49Years
Next…
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Data sekunder dari laporan Sampling  Pelaporan dilakukan setiap
operasi maupun rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan,triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif
< 5%
Pengumpulan
Data TARGET

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan pelaksanaan
operasi.

#BMHS49Years
 7. Ketepatan Waktu Visite Dokter

Numerator Jumlah di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00

Jumlah pasien yang diobservasi

Denumerator

Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut

Eksklusi atau pasien konsul

Formula

#BMHS49Years
Next…
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan unit pelayanan)
Data sekunder dari laporan  Pelaporan dilakukan setiap
visit dalam rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif

≥ 80%
Pengumpulan
Data TARGET

#BMHS49Years
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit

Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi

kategori hasil kritis

Tidak ada
Eksklusi

Formula

#BMHS49Years
Next…
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Sampling / Systematic Random Sampling
Data sekunder dari laporan  Pelaporan dilakukan setiap
hasil tes kritis maupun rekam bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
medis Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling bulan. triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif
TARGET
100%
Pengumpulan
Data

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan
#BMHS49Years
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan

Numerator
formularium nasional

Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi

Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

• Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan

Eksklusi •
telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Formula

#BMHS49Years
 Next…

 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/ Systematic random Sampling
Data sekunder dari lembar  Pelaporan dilakukan setiap
resep bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif
≥ 80%
Pengumpulan
Data TARGET

#BMHS49Years
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi

Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang

lingkup CP yang diukur
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
Eksklusi  Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan

Formula

#BMHS49Years
 Next…
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan masing-masing Clinical
Data sekunder dari rekam medis Pathway)
 Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik
sampling
 Analisis dilakukan setiap
bulan,triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

CP dievaluasi adalah kepatuhan 5 CP prioritas nasional (hipertensi, DM tipe 2 dengan maksimal 1 komorbid,
TB, HIV, keganasan)

#BMHS49Years
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien
Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan

Numerator
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

 Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun

edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
Eksklusi akut)
 Pasien yang menolak intervensi

Formula

#BMHS49Years
 Next…
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Data sekunder dari rekam medik  Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen awal, asesmen ulang dan
monitoring intervensi

#BMHS49Years
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai

Numerator
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading

Denumerator Jumlah Komplain yang disurvei

Inklusi Semua komplain

Eksklusi Tidak ada

Formula

#BMHS49Years
 Next…

 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Data sekunder dari Laporan Sampling  Pelaporan dilakukan setiap
komplain Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan secara

retrospektif
> 80%
Pengumpulan
Data TARGET

Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain.

#BMHS49Years
 13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat

Capaian berdasarkan PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017

Inklusi Seluruh pasien

Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau

Eksklusi tidak ada keluarga yang mendampingi.

Formula

#BMHS49Years
 Next…

 Tabel Sampel Krejcie and Morgan

 Stratified Random Sampling (berdasarkan unit
pelayanan)
Data primer dengan lembar  Pelaporan dilakukan setiap 6
kuesioner survei kepuasan pasien Besar sampel bulan/ semesteran
Teknik  Analisis dilakukan setiap 6
sampling
bulan/tahunan
Sumber Pelaporan
data analisis

Survei

Pengumpulan Skor ≥ 76.61

Data TARGET

#BMHS49Years