ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI

TATA KELOLA
KLINIK
  

PENGORGANISASIAN KLINIK (TKK1)

 
KRITERIA 1.1
 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
 
10
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, pimpinan
5
klinik yang ditetapkan pihak ataupun pejabat berwenang 0
yang berwenang.
 
EP 2 Tersedia struktur organisasi 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen pendirian
10
klinik yang ditetapkan oleh klinik ataupun dokumen lain yang sah 5
pejabat berwenang 2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur organisasi 0
klinik
 
EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan uraian
10
jawab, wewenang yang tugas, tanggung jawab dan wewenang 5
ditetapkan 2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam memahami 0
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
  
KRITERIA 1.2
TATA KELOLA SUMBER DAYA MANUSIA (TKK2)
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Pemenuhan kebutuhan dan 1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga sesuai  

ketersediaan tenaga dilakukan dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang mengacu 10
sesuai dengan jumlah dan jenis pada ketentuan peraturan perundangan yang ditetapkan 5
kebutuhan layanan yang 2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik tentang proses 0
mengacu pada ketentuan perencanaan kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah dan
peraturan perundangan yang jenis kebutuhan layanan di klinik
telah ditetapkan
EP 2 Tersedia file kepegawaian Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM yang 10
seluruh SDM yang diperbaharui diperbaharui secara berkala 5
secara berkala.   0
EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara 1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang dilakukan 10
berkala. secara berkala 5
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf klinik untuk 0
memastikan dilaksanakannya proses penilaian kinerja SDM
secara berkala
 
KRITERIA 1.3
 
TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN (TKK3)
 

  ELEMEN PENILAIAN SKORING

KELENGKAPAN BUKTI
 

EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan perundang- 10
ketentuan perundang- undangan undangan yang berlaku 5
0
yang berlaku.

EP 2 Ada program manajemen fasilitas
yang meliputi 1) sampai 7)
Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang meliputi:  
1. Keselamatan dan keamanan  
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbahB3 10
3. Penanggulangan bencana 5
4. Sistem proteksi kebakaran 0
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah

EP 3 Tersedia daftar inventaris dan bukti 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang tersedia di klinik  
pemeliharaan sarana yang tersedia 2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik  
di klinik. 3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik 10
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan sarana 5
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan sarana yang 0
tersedia
 
 
TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN (TKK3)
KRITERIA 1.3  

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

 
EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik  
pengamanan dan pengawasan akses 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan 10
keluar masuk fasyankes. akses keluar masuk klinik 5
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap pelaksanaan 0
pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk klinik

EP 5 Tersedia bukti pengelolaan bahan 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta  
berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 10
limbah B3 sesuai peraturan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun 5
perundang- undangan. (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan 0
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap proses pengelolaan
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
EP 6 Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air  
sampah domestik serta pengelolan limbah 10
air limbah sesuai peraturan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah domestik serta 5
perundang-undangan. pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan peraturan 0
perundang- undangan.
3. Melakukan observasi Pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang proses pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan air limbah
 
KRITERIA 1.3
 
TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN (TKK3)
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

 
EP 7 Tersedia alat pemadam api ringan 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR  
dan bukti pemeliharaan APAR 2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen bukti 10
pemeliharaan APAR 5
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan APAR 0
Melakukan simulasi penggunaan APAR
EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur 1. Melakukan observasi untuk melihat jalur evakuasi 10
evakuasi yang jelas. 2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik terkait rambu-rambu 5
atau penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur evakuasi 0
EP 9 Tersedia bukti larangan 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan merokok 10
merokok. 2. Terdapat tanda larangan merokok 5
  0
EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis  
pemeliharaan dan bukti kalibrasi 2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan medis 10
peralatan medis dan bukti izin 3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis 5
BAPETEN untuk yang memiliki 4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki pelayanan 0
pelayanan radiologi. radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan medis sesuai
dengan daftar inventaris dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan medis
  
 
KRITERIA 1.4 TATA KELOLA KERJASAMA (TKK4)
 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
SKORING
EP 1 Ada dokumen kontrak atau Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10
perjanjian kerja sama yang jelas. 5
0
EP 2 Dokumen kontrak memiliki Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama dan 10
indikator kinerja pihak yang tercantum pada dokumen kontrak. 5
melakukan kerjasama. 0
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi serta tindak  
serta tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di 10
pemenuhan indikator kinerja yang dalam kontrak. 5
tercantum di dalam kontrak. 2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan evaluasi serta 0
tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak
ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 KRITERIA 2.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP1) 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
 
EP 1 Penanggung Jawabklinik Terdapat SKPenanggung jawab mutu 10
menetapkan penanggung jawab 5
program mutu. 0
EP 2 Ada indikator mutu layanan yang 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik  
diukur, dievaluasi, analisa dan tindak 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan indikator mutu  
lanjut serta dilaporkan kepada Klinik 10
penanggung jawab klinik dan 3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut 5
pemilik. dan pelaporan indikator mutu klinik yang dilaporkan kepada 0
penanggung jawab klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan dari penanggung jawab
klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut
dan pelaporan Indikator Nasional Mutu yang disampaikan kepada
Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan pelaksanaan pengukuran
indikator mutu
EP 3 Insiden keselamatan pasien 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden keselamatan pasien  
dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku 10
sesuai dengan ketentuan 2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang 5
pelaporan dan proses investigasi terhadap insiden keselamatan 0
pasien
 KRITERIA 2.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP1)
 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
 
EP 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat 1. Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun 10
sekali dalam setahun dan dilakukan dan dilakukan mitigasi risiko 5
mitigasi risiko 2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang 0
proses penetapan daftar risiko klinik dan cara mitigasi risiko
EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10
risiko 2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang tindak 5
lanjut dari mitigasi risiko 0
KRITERIA .2.2 PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP2)
 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien 1. Terdapat SPO identifikasi pasien 10
sebelum intervensi kepada pasien 2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien 5
sesuai dengan kebijakan dan 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses 0
prosedur yang ditetapkan. identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik.
EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif 10
komunikasi efektif yang 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang 5
didokumentasikan di rekam medik didokumentasikan di rekam medik pasien. 0
pasien. 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses
komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik
EP 3 Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi  
keamanan obat risiko tinggi. 2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui secara berkala  
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan petugas terkait 10
pengelolaan keamanan obat risiko tinggi 5
  0
 KRITERIA 2.1
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP1)  

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

 
EP 4 Penandaan sisioperasi/tindakan medis 1. Terdapat SPO Penandaan operasi/tindakan medis  
secara konsisten oleh pemberi 2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara  
pelayanan yang akan melakukan konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 5
yang ditetapkan dan didokumentasikan 3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Penandaan sisi 0
di rekam medis pasien. operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist
Safety Checklist yang didokumentasikan 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist pada rekam 10
di rekam medis pasien. medis pasien. 5
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Surgical Safety Checklist 0
EP 6 Ada media informasi penerapan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan  
kebersihan tangan sesuai ketentuan 2. Terdapat media informasi tentang penerapan kebersihan tangan  
WHO. 3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas tentang penerapan 10
kebersihan tangan 5
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas . 0
EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik   10
dalam mencegah pasien cedera karena Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh. 5
jatuh. 0
EP 8 Ada bukti implementasi langkah- 1. Melaksanakan observasi bukti implementasi pencegahan pasien jatuh. 10
langkah pencegahan pasien jatuh. 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait 5
implementasipencegahan pasien jatuh 0
 
KRITERIA 2.3
 
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI(PMKP3)
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik Terdapat SPO pelaksanaan program PPI 10
prosedur PPI di klinik sesuai dengan pelayanan dan risiko yang ada di klinik 5
0

EP 2 Ditetapkan program PPI di klinik 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh Penanggung jawab klinik  
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai dengan 10
pelayanan kesehatan, risiko dan sumber daya yang ada di klinik 5
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI 0
EP 3 Ada petugas yang kompeten yang   10
bertanggung jawab melaksanakan,   5
monitoring, mengevaluasi Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI 0
implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi.
EP 4 Tersedia bukti Sarana kebersihan 1. Terdapat SPO hand hygiene 10
tangan dan staf klinik mampu 2. Tersedia sarana kebersihan tangan 5
mempraktekkan langkah langkah 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand hygiene kepada 0
kebersihan tangan. seluruh pegawai, pasien dan pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan program Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah dilaporkan epada 10
PPI di klinik penanggung jawab klinik dan pemilik 5
0
ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI
PENYELENGGARAAN KESEHATAN
PERORANGAN
  
KRITERIA 3.1
HAK PASIEN DAN KELUARGA (PKP1)
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Tersedia bukti klinik Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan hak 10
mensosialisasikan hak dan dan kewajiban pasien. 5
kewajiban pasien. 0
EP 2 Tersedia bukti petugas 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan tentang  
menjelaskan tentang hak dan hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya. 10
kewajiban pasien beserta 2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas 5
keluarganya. tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban pasien beserta 0
keluarganya.
EP 3 Pasien mengerti dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan  
memahami hak dan memahami hak dan kewajibannya. 10
kewajibannya. 2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien 5
mengerti dan memahami hak dan kewajibannya. 0
EP 4 Ada pemenuhan hak pasien 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien berkebutuhan  
berkebutuhan khusus atau khusus atau dalam kondisi khusus 10
dalam kondisi khusus. 2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas dan 5
pasien terkait proses pemenuhan hak pasien berkebutuhan 0
khusus atau dalam kondisi khusus.

KRITERIA 3.1
HAK PASIEN DAN KELUARGA (PKP1)
  ELEMEN PENILAIAN
EP 5 Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga. Ada tindak
lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga.
EP 6 Ada dokumentasi pengaduan
dan tindak lanjut yang telah
dilakukan.
KELENGKAPAN BUKTI SKORING
1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain  
2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh klinik dan 10
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga. 5
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana untuk 0
menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga.
4. Melakukan wawancara pasien terkait penanganan keluhan.
1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut yang 10
telah dilakukan 5
2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen klinik 0
tentang proses tindak lanjut
pengaduan
  
KRITERIA 3.2
PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN (PKP2)
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
P1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran 10
tindakan kedokterandan 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan kedokteran dan 5
terdokumentasi di rekam medis terdokumentasi di rekam medik pasien. 0
pasien.
EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui 1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga mengetahui  
rencana asuhan, diagnostik dan rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang 10
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan. 5
diberikan. 2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau keluarga apakah 0
sudah mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan
hasil asuhan yang diberikan.
KRITERIA 3.3
 
PENERIMAAN PASIEN KLINK (PKP3)
 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang Terdapat SPO pendaftaran 10
ditetapkan. 5
0
EP 2 Ada bukti pelaksanaan 1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan pendaftaran 10
pendaftaran sesuai regulasi yang 2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien terkait 5
ditetapkan. pelaksanaan pendaftaran 0
EP 3 Ada prosedur skrining yang Terdapat SPO skrining 10
ditetapkan. 5
0
EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining 10
sesuai regulasi yang ditetapkan. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas dan pasien 5
terkait pelaksanaan skrining 0
  

PENGKAJIAN PASIEN (PKP4)

 
KRITERIA 3.4
 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
SKORIN
G
EP 1 Ada bukti dilakukan kajian 1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA dalam 10
pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis 5
penetapan diagnosis yang 2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA 0
dituangkan ke dalam rekam medis
EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya Terdapat bukti pengkajian awal sekurang kurangnya memuat data: 10
memuat data 1) sampai 5) 1. Status fisik 5
2. Psikososial spiritual 0
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gigi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam bentuk CPPT dan 10
bentuk CPPT dan terdekumentasi di Rekam Medik 5
terdokumentasi di Rekam Medik 0
  

RENCANA ASUHAN DAN PELAKSANAAN (PKP5)

 
KRITERIA 3.5
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh Terdapat dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi antar PPA 10
  PPA dan terdokumentasi di (rencana asuhan bersifat kolaboratif) dan terdokumentasi di 5
rekam medis pasien. rekam medis pasien. 0
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan 10
dan terdokumentasi di rekam terdokumentasi di rekam medis pasien. 5
medik pasien. 0
EP 3 Ada bukti rencana asuhan 1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi secara  
dievaluasi secara berkala oleh berkala oleh pemberi asuhan. 10
pemberi asuhan. 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait 5
evaluasirencana asuhan secara berkala 0

PELAYANAN PREVENTIF DAN PROMOTIF (PKP6)
KRITERIA 3.6
  ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
berkala.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif.
KELENGKAPAN BUKTI SKORIN
G
1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan preventif  
yang dilakukan secara berkala. 10
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan Program 5
Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik termasuk 0
penatalaksanaan sesuai standar
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen
klinik/petugas tentang pelayanan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)
1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan  
program promotif dan preventif 10
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan 5
Program Nasional (Pelaporan TB- SITB/Stunting dan 0
wasting/HIV- SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll), disesuaikan
dengan jenis pelayanan di klinik
  

PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN

 
KRITERIA 3.7
 
PELAYANAN RESIKO TINGGI (PKP7)
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORIN

G
EP 1 Ada penetapan pelayanan 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di klinik. 10
pasien risiko tinggi pada klinik. 2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik 5
0
EP 2 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien  
pemberian pelayanan pada risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 10
pasien risiko tinggi dan 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian pelayanan 5
pelayanan risiko tinggi sesuai pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 0
SPO yang ada. 3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas dan
pasien terkait pemberian pelayanan terhadap pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
  

 
KRITERIA 3.8
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PKP8)
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah. 10
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. 5
0
EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh 10
oleh tenaga medis yang kompeten sesuai tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan yang 5
dengan peraturan perundangan yang berlaku. 0
berlaku. 2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen klinik, petugas anestesi dan
bedah tentang kompetensi petugas anestesi dan bedah
EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik anestesi dan 10
pemantauan status fisiologi pasien pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas 5
selama pemberian anestesi oleh dicatat dalam rekam medis pasien. 0
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien.
EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah 10
5
0
 
EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra anestesi 10
anestesi. 5
0
EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi 1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi selama tindakan 10
paska anestesi dan bedah. pembedahan. 5
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah. 0
  

PELAYANAN GIZI (PKP9)

 
KRITERIA 3.9
 
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas Terdapat dokumen penetapan petugas yang berkompeten sesuai dengan 10
yang berkompeten sesuai dengan aturan perundangan. 5
aturan perundangan. 0
EP 2 Disusun rencana asuhan gizi Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi  
berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. 10
pasien sesuai dengan kondisi 5
kesehatan dan kebutuhan pasien. 0
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan pemberian makanan dilakukan  
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan sesuai jadwal dan pemesanan. 10
dan didokumentasikan. 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait distribusi dan pemberian 5
makanan yang dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan 0
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi  
tentang pembatasan diet pasien dan tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. 10
keamanan atau kebersihan makanan. 2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas terkait edukasi 5
tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. 0
 
 
 
 KRITERIA 3.10
 
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN (PKP10)
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
SKORING
EP 1 Dokter melaksanakan Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan 10
pemulangan dan menyusun pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai 5
rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. 0
dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan.
EP 2 Ada bukti ringkasan pulang Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam 10
pasien dalam rekam medis. rekam medis. 5
0
EP 3 Ada bukti pemberian informasi 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi kepada pasien  
kepada pasien saat pulang. saat pulang. 10
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien dan/atau petugas 5
terkait pemberian informasi kepada pasien saat pulang. 0
  

 
KRITERIA 3.11 
 
PELAYANAN RUJUKAN (PKP11)
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan Terdapat SPO rujukan pasien. 10
pasien. 5
0
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan fasyankes yang dituju  
bahwa fasyankes yang dituju dapat dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.  
memenuhi kebutuhan pasien. 2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait tatacara merujuk pasien 10
ke fasyankes 5
lain. 0
 
EP 3 Pasien/keluarga memperoleh 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada pasiendan keluarga  
informasi rujukan dan memberi yang akan dirujuk 10
persetujuan untuk dilakukan rujukan 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga saat dilakukan 5
berdasarkan kebutuhan pasien. rujukan 0
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau petugas terkait
pemberian informasi sebelum dilakukan rujukan
EP 4 Ada sarana transportasi rujukan 1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi yang digunakan untuk  
yang memenuhi syarat ( khusus klinik merujuk pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik yang  
yang menyelenggarakan pelayanan menyelenggarakan pelayanan rawat inap). 10
rawat inap ) 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait sarana transportasi 5
rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan 0
pelayanan rawat inap).
EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik 10
5
0
  

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS (PKP12)

 
KRITERIA 3.12  
 
 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
SKORIN
G
EP 1 Ada bukti penyelenggaraan Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai 10
rekam medis. ketentuan yang berlaku 5
0
EP 2 Ada bukti rekam medis diisi Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh 10
secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). 5
Profesional Pemberi Asuhan 0
(PPA).
EP 3 Ada tata cara penyimpanan, Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman dan 10
peminjaman dan pemusnahan pemusnahan rekam medis. 5
rekam medis 0
EP 4 Ada bukti klinik menjaga 1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam  
kerahasiaan rekam medis pasien. medis pasien. 10
2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara klinik 5
menjaga kerahasiaan rekam medis pasien 0
 
 
  

PELAYANAN LBORATORIUM (PKP13)

 
KRITERIA 3.13
 
   

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan. 10
laboratorium yang disediakan. 5
0
EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang- 10
Laboratorium sesuai perundang- undangan yang berlaku. 5
undangan yang berlaku. 0
EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan  10
untuk setiap jenis pemeriksaan yang yang disediakan. 5
disediakan. 0
EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis pelayanan 10
lain tersedia sesuai dengan jenis yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya 5
pelayanan yang ditetapkan, 0
pelabelan dan penyimpanannya.
EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatn dan 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium  
tindak lanjut hasil laboratorium kritis 2. Terdpat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium 10
  kritis 5
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan, pencatatan dan tindak 0
lanjut hasil laboratorium kritis
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas laboratorium terkait pelaksanaan
prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis
  

PELAYANAN LABORATORIUM (PKP13)

 
KRITERIA 3.13  
 
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan / Terdapat SPO rujukan spesimen dan/atau pengguna layanan, jika  
atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik
dilakukan oleh klinik
EP 7 Ada bkti pelaksanaan Pemantapan 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal dan  
Mutu Internal ( PMI ) dan Pemantapan 10
Mutu Eksternal ( PME ) secara berkala Pemantapan Mutu Eksternal ( PME ) secara berkala 5
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pelaksanaan 0
Pemantapan Mutu Internal ( PMI ) dan Pemantapan Mutu Eksternal ( PME
) secara berkala di klinik
  

PELAYANAN RADIOLOGI (PKP14)

KRITERIA 3.14
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 10
Klinik menerapkan prosedur 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik Terdapat SK penanggung
5
pelayanan radiologi jawab pelayanan radiologi 0
EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai  
dengan prosedur yang ada termasuk 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur  
kepatuhan terhadap manajemen yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi. 10
5
keamanan radiasi 0
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pelaksanaan
pelayanan radiologi yang sesuai dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi.
 
KRITERIA 3.15
PELAYANAN KEFARMASIAN (PKP15)
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan  
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan 1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan kefarmasian
 
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP 10
sesuai dengan peraturan perundang- 5
dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan 0
undangan
perundang-undangan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian di klinik
 
EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik 10
Terdapat daftar formularium obat
5
0
EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi 10
5
pengadaan obat sesuai dengan
0
regulasi
EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat 10
resep dan pemberian obat dengan dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat 5
benar pada setiap pelayanan 2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan pengkajian resep dan 0
pemberian obat
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat
  

PELAYANAN KEFARMASIAN (PKP15)

 
KRITERIA 3.15
 
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi 1.
obat dan konseling oleh Apoteker
2.
EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pad 1.
pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang- undangan 2.
EP 7 Tersedia obat Emergensi pada unit-unit 1.
dimana diperlukan, dan dapat diakses 2.
untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau,dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. 3.
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan 1.
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi 2.
3.
Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh 10
Apoteker 5
Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan pemberian informasi 0
obat dan konseling oleh Apoteker
Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai 10
dengan peraturan perundang- undangan 5
Melaksanakan observasi dan wawancara petugas terhadap pelaksanaan 0
rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap
Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui secara berkala 10
Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi pada unit-unit 5
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang 0
bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa.
Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap ketersediaan obat
emergensi pada unit-unit dimana diperlukan
Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika 10
sesuai dengan regulasi 5
Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang tersedia 0
Melaksanakan observasi wawancara terhadap penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta psikotropika
  

PELAYANAN KEFARMASIAN (PKP15)

 
KRITERIA 3.15
 
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat 1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar 10
termasuk obat high alert yang baik, dan aman sesuai regulasi 5
benar dan aman sesuai regulasi 2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang 0
baik, benar dan aman sesuai regulasi
3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas tentang penyimpanan
obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak 10
penanganan obat kadaluarsa/ rusak 2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat kadaluarsa/ rusak sesuai 5
prosedur 0
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait penanganan obat
kadaluarsa/rusak
EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek 10
MESO/Monitoring Efek Samping Obat Samping Obat 5
  2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pencatatan dan 0
pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat di klinik
EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur 1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan medication error 10
pemantauan dan pelaporan 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan 5
medication error medication error 0
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait pelaksanaan
pemantauan dan pelaporan medication error di klinik
EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, 1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis 10
sebagai penanggung jawab pelayanan sesuai peraturan perundang- undangan 5
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik 2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang pengelolaan obat 0
hanya mengelola obat darurat medis darurat medis di klinik
sesuai peraturan perundang-undangan