Lampiran 10

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK, PERATURAN INTERNAL DAN

PEDOMAN SURVEIOR
KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. Karovina Yulita MPH

Tempat dan Tanggal Lahir : Magelang, 27 Desember 1981
Pendidikan : S2
Alamat : Perum Taman Kuantan No. G1, Sendangadi, Mlati,
Sleman, DIY
Telepon 02744362124 HP 081392899377

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya ditetapkan menjadi
Surveior Komite Akreditasi Kesehatan Pratama ( KAKP ) bersedia mematuhi mematuhi kode
etik, peraturan internal dan pedoman surveior yang telah di tetapkan oleh Komite Akreditasi
Kesehatan Pratama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil Komite Akreditasi Kesehatan Pratama, apabila
dikemudian hari saya ingkar.

Sleman, 31 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

10.0000

(dr. Karovina Yulita MPH )