LAPORAN KASUS

OLEH: MUHAMAD AUFA N, S.KED 052010101044

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Bangsa Tanggal MRS/ Pukul Tanggal Pemeriksaan : An. Briliana : 11 Bulan : Laki-Laki : Gumitir Rt 3/ Rw 2 Kamal-Arjasa : Islam : Madura : 3 November 2010 Pk 07.40 WIB : 6 November 2010

Nama Ayah Kandung : Tn. Murtadho Umur Pekerjaan Pendidikan : 35 th : Wiraswasta : Tamat SMP

Nama Ibu Kandung Umur Pekerjaan tangga Pendidikan

: Ny. Suryana : 37 th : Ibu rumah

: Tamat SMP

ANAMNESIS
Heteroanamnesa pada ibu & ayah penderita tanggal 6 November 2010

 KELUHAN UTAMA: Mencret RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 Minggu sebelum MRS (Rabu, 27 Oktober

2010) pasien sering mencret. Mencret setiap hari. 6 kali sehari sebanyak 10 ml, konsistensi cair, warna kuning, ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah. Tidak seperti cucian beras. Tidak menyemprot. tidak ada nyeri perut. Pasien tidak demam, tidak ada keringat dingin, tidak batuk, dan tidak sesak. Pasien tidak muntah, tetapi nafsu makan pasien berkurang. Oleh keluarganya Pasien tidak dibawa berobat ke puskesmas/ dokter.

 4 hari sebelum MRS (Sabtu, 30 Oktober 2010), pasien masih mencret. Mencret tambah sering yaitu 8 kali sehari sebanyak 10 ml, konsistensi mencretnya cair, warna kuning, ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah. Pasien masih buang air kecil sedikit-sedikit setelah mencret. Kemudian oleh keluarga pasien, pasien dibawa berobat ke bidan, oleh bidan diberi oralit. Oleh keluarga pasien oralit hanya diberikan selama 1 x saja. Pasien terlihat rewel, nafsu makan turun, mata cowong.

 1 hari sebelum MRS (2 November 2010),

pasien pasien masih mencret sebanyak 5 kali sehari, mencretnya cair, ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak ada demam, Pasien tetap tidak mau makan, Serta pasien masih rewel. Pagi hari sebelum MRS (3 November 2010), keadaan pasien belum membaik, lalu oleh keluarga dibawa lagi ke bidan, kemudian oleh bidan dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember

 Pada saat datang ke RSUD dr. Soebandi,

BAB 6x sehari, konsistensi cair, warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah. Tidak seperti cucian beras. Pasien juga tidak demam. Pasien tidak muntah, mata cowong, serta masih rewel. Pada saat pemeriksaan pada tanggal 6 November 2010 pasien masih mencret tetapi konsistensinya sudah lembek (tidak cair lagi), frekuensi 3x, tidak ada lendir, tidak ada darah, pasien sudah tidak rewel, tapi nafsu makan masih menurun (pasien masih tidak mau diberi makan), pasien tidak muntah, tidak ada demam, air mata minimal saat menangis dan mata cowong dan sering minum

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat pernah mengalami diare sebelumnya: Pada umur 3 bulan, pasien pernah mengalami mencret seperti ini, tapi tidak sampai dirawat di RS
Riwayat demam thypoid

Riwayat alergi susu tertentu

Riwayat cacingan Riwayat asma

Riwayat campak

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang terserang penyakit ini (tidak ada yang mengalami mencret)

 RIWAYAT PENGOBATAN Sebelum MRS: - Pasien hanya 1 x minum oralit yang diberikan oleh bidan. Sejak MRS telah diberikan: - Rehidrasi pada saat MRS (4 nov 2010): Oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam pertama nilai dehidrasinya. infuse RL maintenance 100cc/kgBB/hari 100x6,5=650cc/hari - Tablet zinc 20 mg 1x1 selama 3 hari MRS - kotrimoksazol syrup 2x 1 sendok teh(40mg TM+200 mg SMZ/5ml) - Lacto B 2x1 sachet

SILSILAH KELUARGA

65 th 63 th 60 th 52 th

27 th

35th

37th

35 th

29 th

11 bulan

Laki-laki Perempuan Pasien

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

Riwayat Kehamilan Pasien adalah anak ketiga. Lahir dari ibu berumur 36 tahun G1 P0 A0. Selama hamil, ibu selalu memeriksakan kandungannya ke posyandu setiap bulan sekali sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Ibu mendapat imunisasi TT selama 2 kali, vitamin dan tablet besi. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah berlebih, pendarahan melalui jalan lahir, hipertensi, sakit kuning. Sejak hamil nafsu makan ibu baik, tetap makan seperti biasanya yaitu: nasi, sayur, dan lauk tapi jarang makan buah dan jarang minum susu. Selama hamil, ibu mengaku tidak pernah merokok dan mengkonsumsi jamu. Kenaikan berat badan selama hamil 10 kg.

 Riwayat Persalinan

Ibu melahirkan bayi ditolong oleh bidan, usia kehamilan 9 bulan, anak lahir letak kepala, air ketuban agak keruh, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir menurut ibunya ialah 2900 gram, serta panjang badan 50 cm.
Riwayat pasca lahir:

Tali pusat dirawat oleh bidan dengan alkohol, ASI ibu langsung keluar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca melahirkan dan mendapat imunisasi. Anak tampak sehat setelah 1 minggu kelahiran.

RIWAYAT PEMBERIAN MAKAN

Pasien setelah lahir diberi ASI saja sampai berumur 4 bulan. Kemudian umur 4 bulan sampai umur 7 bulan diberikan ASI dengan bubur SUN. Kemudian umur 8 bulan sampai 11 bulan diberi bubur tim. Dan dari umur 11 bulan hingga sekarang diberikan makanan rumahan seperti nasi dan kuah sayur serta lauk. Saat sakit, pasien makan tidak teratur, pasien bisa makan 3 kali sehari, tapi kadang pasien tidak mau makan.

RIWAYAT TUMBUHKEMBANG
Riwayat Pertumbuhan

BB lahir : 2900 gram BB sekarang : 6,5 kg Panjang badan lahir : 50 cm Panjang badan sekarang : 68 cm

Riwayat Perkembangan Motorik Kasar : Usia 3 bulan pasien mampu tengkurap Usia 8 bulan pasien mampu duduk Usia 8 bulan pasien mampu merangkak Usia 11 bulan pasien mampu berdiri sendiri Motorik Halus : Usia 5 bulan dapat menyentuh dan memegang mainan Bahasa : Usia 7 bulan dapat mengoceh

Sosial : Melihat dan menatap wajah orang di sekitarnya : 1 bulan Mendengar suara : 1,5 bulan Mulai tersenyum spontan : 2 bulan Mengenal orang : 4 bulan Bermain : 7 bulan Sekarang (11 bulan) : Pasien dapat bermain dengan saudarasaudaranya di dalam rumah (sendiri) mulai mengerti akan perintah yang diberikan, dan termasuk anak yang ceria (mudah tersenyum)

 RIWAYAT IMUNISASI

a. BCG : (+) , pada umur 1 bulan, skar +diameter 3 mm b. DPT : 3 kali , pada umur 2,4 dan 6 bulan c. Polio : 4 kali , pada umur 0, 2 , 3, dan 4 bulan d. Campak : 1 kali pada umur 9 bulan e. Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan

 Riwayat Sosial Ekonomi Pasien diasuh oleh orangtua kandung pasien, ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, yang berpenghasilan +/- Rp. 600.000/ bulan untuk menghidupi 2 orang, dan ibu pasien tidak bekerja Riwayat Lingkungan Penderita tinggal bersama dengan ayah dan ibu, dan 2 orang kakak. Rumah kira-kira berukuran 5 x 9,5 meter, terdiri dari 1 kamar tidur. Rumah berlantai tanah, beratap genting dan dinding dari bambu. Rumah memiliki kamar mandi dan WC. Mandi, cuci, dan air minum diambil dari air sumber yang disalurkan dengan pipa dekat rumah. Buang air besar di kamar mandi

ANAMNESA SISTEM Sistem Serebrospinal : penurunan kesadaran (-) Sistem Kardiovaskular : dalam batas normal. Sistem Pernafasan : dalam batas normal. Sistem Gastrointestinal : mencret, BAB cair, nafsu makan , muntah (-). Sistem Urogenital : buang air kecil sedikit-sedikit setelah mencret. Sistem Integumentum : turgor kulit (-) Sistem Muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak ada bintik-bintik merah, kulit tidak kuning

Status Gizi = BBS = 6,5 x 100% = 72 % Status Gizi : KEP Ringan BBI 9 Vital Sign HR = 120 x/ menit RR = 35 x/ menit Suhu= 36,7 C CRT = 2

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis Status Gizi Status gizi berdasarkan WHO NCHS yaitu index berat badan menurut umur,anak usia 11 bulan adalah: BBI = n + 4 = 10 + 4 = 9 Kg 2 2 BBS = 6,5 Kg

Kepala/ Leher : a/ i/ c/ d = -/ -/ -/ Kulit : turgor kulit (-) Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-) Otot : normal Tulang : Tidak ada deformitas PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Bentuk : Bulat, simetris, cekunagn pada ubun-ubun kepala (+) Rambut : lurus, berwarna hitam, tidak mudah tercabut Mata : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Odem palpebra -/Air mata +/+ Mata cowong +/+ Hidung : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-) Telinga : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-) Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-) Lidah : Tidak kotor LEHER KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran Kaku Kuduk : (-)

 THORAX Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak nampak Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : redup Auskultasi: S1S2 tunggal, suara tambahan (-)

PARU-PARU
Kanan Anterior I: Simetris, retraksi (-) P: Fremitus raba tdl P: Sonor A: Rh -, Wh Kiri I: Simetris, retraksi (-) P: Fremitus raba tdl P: Sonor A: Rh -, Wh Kanan Posterior I: Simetris, retraksi (-) P: Fremitus raba tdl P: Sonor A: Rh -, Wh Kiri I: Simetris, retraksi (-) P: Fremitus raba tdl P: Sonor A: Rh -, Wh -

Kesan: Jantung dan paru-paru dalam batas normal

 ABDOMEN Inspeksi Palpasi

: Cembung : turgor kulit (-), elastisitas menurun, Hepatomegali (-), Splenomegali (-), Nyeri tekan (-) Perkusi : tympani Auskultasi : Bising usus normal EXTREMITAS
+ + + -

AH

OE

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 4 Desember 2010 Darah lengkap Hb : 12,1 gr/dl (11,4-15,1 g/dl) Leukosit : 15,5 x 109/ L (4,3-11,3 109 g/l) Hematokrit : 38 % (40-47 %) Trombosit : 341 (150-450) Protein Protein total : 3,6 (6,6 8,7 g/dl) Albumin :5 (3,4 4,8 g/dl) Blood group Golongan darah : A/ Rh (+)

Gula darah GDA : 84 mg/dl Elektrolit Natrium : 141,8 Kalium : 3,59 Clorida : 90,9

( 200 mg/dl) (135 155 mmol/l) (3,5 5,0 mmol/l) (90 110 mmol/l)

 Feses lengkap (4 November 2010) Warna kekuningan, cair, lendir -, darah -, erytrosit 0-2, leukosit 5-10, telur -, bakteri , amuba Kesan: dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukositosis, serta pada Feses lengkap didapatkan feses kekuningan, konsistensi cair, lekosit meningkat pada feses

RESUME
ANAMNESIS Anak laki-laki usia 11 bulan. Mencret saat SMRS sebanyak 14x, konsistensi cair,tidak seperti cucian beras, lendir (), darah (-), tenesmus (-). Mencret saat di RS s/d saat pemeriksaan sebanyak 10 x, konsistensi cair. Pada saat pemeriksaan konsistensi sudah lembek, lender (-), darah (-), tenesmus (-) Saat MRS Pasien rewel, nafsu makan turun, tidak mau minum, mata cowong, dan Pada saat pemeriksaan pada tanggal 6 November 2010 pasien masih mencret tetapi konsistensinya sudah lembek (tidak cair lagi), frekuensi 3x, ampas (+), lendir (-), darah (-), pasien sudah tidak rewel, tapi nafsu makan masih menurun (pasien masih tidak mau diberi makan), sudah sering minum. Kualitas dan kuantitas makanan cukup Pertumbuhan, perkembangan psikomotor, mental intelegensia dan emosi sesuai anak seusianya. Imunisasi lengkap menurut PPI Sosial ekonomi dan lingkungan cukup

 PEMERIKSAAN FISIK (5 November 2010)

Status Gizi : KEP Sedang

Kepala : Mata cowong, air mata +/+ minimal

Abdomen:

Palpasi : turgor kulit turun, elastisitas menurun,

 PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Leukositosis, Feses lengkap : feses kekuningan, konsistensi cair, lekosit meningkat pada feses

 DIAGNOSIS : Diare Cair Akut non disentriform dengan Dehidrasi sedang

 RENCANA PENATALAKSANAAN Oralit 50-100ml tiap selesai BAB Meneruskan terapi Medikamentosa Kotrimoksazol 2 x 1 sdt Lacto-B 2 x 1 sachet Zink 1 x 1 tab

Diet Makanan yang lunak, cukup cairan, kalori, mudah dicerna, tidak merangsang, rendah serat, rendah gula diberikan dengan porsi kecil dengan frekuensi lebih sering tiap 3-4 jam,berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium. Kebutuhan Kalori (DKGA): = 100 kkal/kgBB/hr = 790 kkal/hr Kebutuhan Protein (DKGA): = 2 gram/KgBB/hari = 15,8 gram/hr EDUKASI

 PROGNOSIS dubia ad bonam