Anda di halaman 1dari 67

Keselamatan Pasien

di
Sarana Pelayanan Kesehatan

dr. T. Bintarta M.Kes


1
RUANG LINGKUP
• MANAJEMEN RESIKO KLINIS
• PENCEGAHAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(INSIDEN)
• SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kerugian/dampak buruk yang mungkin
terjadi pada suatu kegiatan.
Patient care related risks
Clinical staff related risks
Non clinical staff related risk
Facility related risks
Financial risks
Other risks
Risiko pada saat akses ke faskes

Akses
Kegagalan melakukan akses
Keterlambatan akses
Salah menuju/memilih
tempat pelayanan
Risiko pada saat pendaftaran

Pendaftaran
Kekeliruan identitas rekam
medis
Rekam medis tidak ditemukan,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar
Risiko pada saat pengkajian dan
penyusunan rencana asuhan
Pengkajian
&
Penyusunan
Rencana asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil pem penunjang
Salah interpertasi hasil
Salah menyusun rencana terapi
Risiko pada
Tindakan dan
Pemberian obat
Kekeliruan dalam penulisan resep,
pemberian obat yang tidak perlu,
tidak memberikan obat yang
diperlukan, informasi ttg obat,
dsb
Pemberian pelayanan yang tidak
bersih,
Pemberian terapi yang tidak
dimonitor
Latar belakang
• Keselamatan pasien merupakan isu utama
akhir-akhir ini baik di Indonesia maupun di
Luar Negeri
• Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen
dan praktisi klinis terhadap keselamatan
pasien
• Rawan komplain

14 PS.BPTPK.Rg.Gb.
Pengertian Patient Safety
• Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran
klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)
Wayne Jowett, Kehilangan Nyawa
Akibat Dokter Salah Suntik ..!

BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB

Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham,


Inggris, tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang
seharusnya disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang
seharusnya disuntikkan intrathecal adalah cytosine

Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak
direncanakan --ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009


Slide: Djasri, Hanevi, 2008
INSIDEN
 Adverse event (Kejadian tidak diharapkan=KTD):
injury caused by medical management rather than
by the underlying condition of the patient
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) :Penanganan klinis
tidak sesuai tapi tdk menimbulkan cedera.
 Near miss (Kejadian nyaris cedera=KNC): suatu
kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan
(salah identitas pasien namun segera diketahui
sebelum dilakukan tindakan)
 Kondisi Potensial Cedera (KPC): suatu keadaan yang
mempunyai potensi menimbulkan cedera (alat
rusak)
Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,


meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh
Manfaat manajemen risiko
• Pengendalian thd timbulnya adverse event
• Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang
perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
• Memperbaiki citra
• Proteksi terhadap tuntutan
Clinical risk management
• Manajemen risiko dalam pelayanan
klinis
• Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien :
– dengan mengenal kesalahan atau
kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
– belajar dari pengalaman terhadap setiap
adanya adverse event,
– mengenal faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap terjadi kesalahan/risiko,
– memastikan bahwa dilakukan tindakan
untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko,
dan
– membangun sistem untuk mengurangi
terjadinya risiko.
Audits, complaints,
Risk identification brainstorming
and incidents
Risk analysis Severity analysis
RCA
Adverse event/risk
Management process Risk evaluation Risk registers
Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Ongoing monitoring Review the effectiveness


Risk
assessment
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Identifikasi risiko

Audit
Komplain
Incidents
Brainstorming
Tools untuk risk analysis

• Severity assessment
• Root Cause Analysis
• Failure mode and effect analysis
Severity assessment

Menentukan tingkat keparahan risiko:


Variabel yang digunakan untuk menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
2. High risk
Severity
3. Moderate risk
assessment
4. Low risk

Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet


• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek


• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Ekstrem Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

28 t
30 dr Luwi - PMKP 7 Okt
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Kepala Puskesmas
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana


(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
31
Root Cause Analysis

Kategori merah atau kuning


Langkah RCA
• Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
• Pelajari kejadian
• analisis sebab,
• menyusun rencana tindakan, dan
• melaporkan proses analisis dan temuan.
Mempelajari kejadian
• menentukan masalah
• mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
• melakukan wawancara
• meneliti lingkungan kejadian
• mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian
• mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
(trigger)
• melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
• lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
3. Akar penyebab masalah
• mengidentifikasi akar-akar penyebab:
– Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk
reward system
– Metod : Sistem pengendalian
– Sarana : Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan

manajemen sumber daya


• rumuskan pernyataan akar masalah
Memahami penyebab kejadian
• Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
• Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
– Kurangnya pendidikan
– Gagal mengikuti prosedur
– Alat yang rusak
– dsb
Susun rencana tindakan
• Menetapkan strategi yang tepat untuk
mengatasi penyebab yang diidentifikasi
• Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian
• Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi
Jika tidak ada kejadian, tetapi
kita akan memperbaiki suatu
sistem agar minimal risiko,
maka lakukan
FMEA
Preventing Adverse Events

After the occurrence –

Root Cause Analysis

41
Before the Occurrence – Failure Modes &
Effects Analysis (FMEA)

“FMEA is a team-based, systematic, proactive


technique that is used to prevent process and
product problems before they occur.”

42
Difference between FMEA and RCA
Characteristics FMEA RCA

Analysis Proactive Reactive

Questions Hypothetical Actual

Approach Prospective retrospective

43
Failure Mode and Effect Analysis
Apakah FMEA
• Suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan, dengan
mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
Langkah-langkah
• Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
• Gambarkan alur proses yang ada sekarang
• Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
• Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
• Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Langkah-langkah….
• Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
– Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
• 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
– Kegawatannya (severity): (SV)
• 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
– Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
• 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
• Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:
Occ x SV x DT
• Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
• Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
• Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Failure Cause of Effects OCC SV DT RPN Solution Outcome
Mode failure of failure measure

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 berbahaya gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung
sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 ringan sampai mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
Menetapkan “cut off point”dengan
Pareto
• Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari
yang tertinggi ke yang terendah
• Hitung persentase kumulatif
• Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80
%, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesa Kumulatif
lahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %

Modus 5 80 1170 96,7 %

Modus 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah:


modus 1, 4, 3, 2
Menentukan area prioritas
Area/unit High risk High cost High Problem Total Urutan
kerja volume Prone Prioritas

Gawat 10 7 4 4 25 III
darurat
Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI

Farmasi 9 8 8 5 30 I

Laboratorium 9 8 8 4 29 II

Rawat inap 6 7 5 6 24 IV

Pendaftaran 6 4 8 5 23 V
TIM PMKP
Ketua

Sekretaris

KOORD
KOORD
KESELAMATAN
MUTU KLINIS PASIEN

BP
PENDAFTARAN BP GIGI LAB FARMASI
UMUM
ORGANISASI

TIM PMKP
• Bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas
• Mengembangkan Program peningkatan mutu klinis dan
Keselamatan Pasien
• Menyususun kebijakan dan prosedur terkait Keselamatan
pasien
• Melaksanakan manajemen resiko klinis
• Pelatihan internal keselamatan pasien
• Pencatatan pelaporan insiden, analisis dan solusi
7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan;
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien;
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien;
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien.
1. Hak Pasien

• Dokter wajib memberikan informasi secara


jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
2. Mendidik pasien dan keluarga

Kewajiban pasien dan keluarga

• Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan


jujur.
• Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
keluarga.
• Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang
tidak dimengerti.
• Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
• Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang
rasa.
• Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan

• koordinasi pelayanan secara menyeluruh


mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien
keluar dari rumah sakit.
• komunikasi dan transfer informasi antar
profesi kesehatansehingga dapat tercapainya
proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien

• Pengumpulan data kinerja yang antara lain


terkait dengan : pelaporan insiden,
manajemen risiko.
• Melakukan evaluasi intensif terkait dengan
semua insiden, dan secara proaktif melakukan
evaluasi satu proses kasus risiko tinggi (FMEA)
• Menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan sistem
yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien

• Terdapat tim untuk mengelola program keselamatan pasien.


• Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen dari puskesmas terintegrasi dan berpartisipasi
dalam program keselamatan pasien
• Tersedia mekanisme pelaporan berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near
miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

• Puskesmas memiliki program pendidikan,


pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang
memuat topik keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing.
• Menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok (teamwork) guna
mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien

• Merencanakan dan mendesain proses manajemen


informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
• Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan
akurat
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
• Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
• Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
• SasaranIII: Peningkatan keamananobatyang perlu
diwaspadai (high-alert)diwaspadai (high-
alert)
• Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
• Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
• Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
PELAPORAN PMKP
• Pelaporan ke Dinas Kesehatan
• Pelaporan kegiatan PMKP termasuk insiden
mencakup KTD, KNC, KTC dan KPC.
• Sistem pelaporan insiden eksternal harus dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak
berhak
• Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming).
Terimakasih

PS.BPTPK.Rg.Gb. 67

Anda mungkin juga menyukai