LAPORAN PAGI SENIN

18 September 2023
IDENTITAS

• Nama : Tn. MU
• Usia : 86 tahun
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• MRS : 12/09/2023
 ANAMNESIS
KU : Lemas
9 Hari SMRS
Pasien mengeluh lemas sejak 9 hari yang sebelum masuk RS. Lemas dirasakan tiba-tiba sejak pagi hari saat bangun tidur.
Lemas dirasakan memberat terutama saat beraktivitas hingga membuat pasien jatuh. Lemas tidak membaik dengan istirahat
sehingga pasien dibawa oleh keluarga ke RS saat sore hari. Keluhan disertai dengan mual, muntah sebanyak tiga kali, nyeri
perut atas, dan penurunan nafsu makan. Muntah berisi makanan dan tidak berwarna hitam atau merah. Nyeri perut dirasakan
menetap sebelum dan sesudah makan. Keluhan riwayat demam, BAB cair, BAB hitam, dan penurunan berat badan disangkal
oleh pasien. Volume BAK dikatakan masih banyak. Pasien belum BAB selama 3 hari saat keluhan berlangsung. Keluhan lemas
dan gejala penyerta sebelumnya disangkal oleh pasien.
Pasien lalu dibawa ke IGD RS PKU Muh Wonosari untuk berobat. Pasien diperiksa laboratorium dan didapatkan Hb 3.7, AL
51,2, dan AT 21 lalu pasien diminta untuk rawat inap. Saat perawatan hari kedua pasien mengalami BAB hitam dengan
konsistensi lembek sebanyak 1 kali. Pemeriksaan feses menunjukkan adanya telur Ascaris lumbricoides. Pasien juga dilakukan
USG perut dan dikatakan ada kelainan ginjal.
Pasien dirawat selama 6 hari dan mendapatkan transfuse PRC sebanyak 3 kantong. Pasien dipulangkan dan dirujuk ke
RSUP Dr. Sardjito untuk pemeriksaan lebih lanjut. Riwayat pengobatan selama rawat inap: inj ceftriaxone 1 gram/8 jam, inj
omeprazole 40 mg/12 jam, albendazole 1x400 mg (3 hari), tablet tambah darah 3x1, furosemide 1x40 mg, calcium carbonate
1x500 mg

HMRS

Pasien periksa ke Poli Penyakit Dalam RSS dengan keluhan lemas memberat. Lemas dirasakan
memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan mual, muntah 2 kali sejak pagi, dan tidak
nafsu makan. Keluhan demam, diare, BAB hitam, muntah darah disangkal oleh pasien.
Anamnesis Sistem Penyakit Komorbid
- Umum : lemas
- Hipertensi (+) sejak 2018 rutin berobat di dokter umum
- Saraf : Tidak ada keluhan
- Respiratori : Tidak ada keluhan dengan obat rutin amlodipine 1x10 mg, rata-rata TD
- Kardiovaskuler : tidak ada keluhan sistolik 180-200 mmHg.
- GI Tract : mual, muntah, nyeri perut - DM (-)
- Traktus Urinarius : Tidak ada keluhan - Penyakit jantung (-)
- Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan - Penyakit ginjal (-)
- Stroke (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Keganasan (-)
- DM (-)
- Hipertensi (+) pada adik
- Penyakit Ginjal (-)
- Penyakit Jantung (-)
KEBIASAAN DAN PSIKOSOSIAL
Riwayat kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan makan 3x sehari dengan nasi dan lauk yang bervariasi dan
saat pasien sakit pasien berkurang nafsu makannya. Riwayat merokok (+) sejak muda
dan masih merokok sesekali hingga saat ini, alkohol (-) penggunaan jarum suntik (-).

Anamnesis psikososial
Pasien merupakan anak pertama dari 9 orang bersaudara. Pasien tinggal berdua dengan
istri dan memiliki 3 orang anak yang sudah tinggal terpisah tetapi masih di satu dusun.
Pasien sudah tidak bekerja namun sesekali pasien berkebun di halaman rumah. Saat
berkebun pasien tidak menggunakan alat pelindung seperti sarung tangan dan sepatu
boot. Pasien aktif mengikuti kegiatan di masjid sebelum sakit.
ANAMNESIS PSIKOSOSIAL
PHQ-2= 2
PHQ-9= 10
GAD-2= 2
GAD-7= 4
HADS SCORE : A= 8 ; D= 6

Mood depresi (-)

Interest Yang Turun (-)
Sleep Disorder (-)
Guilty (-)
Energy Lost (+) pasien merasakan mudah lelah
Concentration Decrease (+)
Appetite Disorder (+) tidak nafsu makan
Psikomotor (+)
Suicide (-)
 PEMERIKSAAN FISIK Paru
Kepala
I : Simetris, Retraksi (-),
konjungtiva anemis (+/+), P : fremitus taktil simetris
P : Sonor +/+
sklera ikterik (-/-), hipertrofi gingiva (-),
A : suara dasar vesikuler +/+, Rales -/- ,
KU: Compos mentis, Crackles -/-, Wheezing -/-
lemah
TD 152/82 mmHg Leher
N 98x/menit, reguler,
ekual, isi cukup JVP 5+2 cmH2O, KGB colli dan axilla Abdomen
tidak teraba, I : Datar, supel.
R 20x/menit
S 36.6°C A : bising usus (+) 12 x/menit
SpO2 98% room air P : timpani (+), shifting dullness (-)
Jantung P : supel (+), NT (+) epigastric, lien
BB 48 kg Schuffner 1-2, hepar tidak terdapat
TB 160 cm I : Ictus cordis (+) di SIC V linea pembesaran.
BMI 18.75 kg/m2 midclavicular sinistra
P : Ictus cordis (+) teraba di SIC V linea Ekstremitas
midclavicular sinistra
Edema tungkai -/-, teraba hangat +/+, CRT
P : Batas atas: SIC II parasternal kiri <2s, ptekie (-)
Batas kanan : SIC II parasternal kanan
Batas kiri : SIC V linea midclavicular sinistra
A : S1-S2 tunggal, bising (-)
Foto Klinis
v
 2

1 1

0.5
1

2 1

0
1
2
1
0
1
6
11.5
6
17.5
1
17.5
1
3
2
2

2
0
0
0
0
0
6
5
Indeks Barthel:
Total skor 8
Ketergantungan berat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium RSUP Dr. Sardjito
Hematologi 12/09/2023 Satuan Rujukan Ginjal 12/09/2023 Satuan Rujukan
Hemoglobin 5.4 g/dL 14.0 - 18.0 BUN 20 mg/dL 8 - 23
Leukosit 23 10^3/µL 4.50 - 11.50 Kreatinin 1.80 mg/dL 0.67 - 1.17
Trombosit 12 10^3/µL 150 - 450
Hematokrit 17.2 % 40.0 - 54.0 Elektrolit 12/09/2023 Satuan Rujukan
MCV 95.6 fL 80.0 - 94.0 Na 140 mmol/L 136 - 145
MCH 30 pg 26.0 - 32.0 K 3.8 mmol/L 3.5 - 5.1
Eritrosit 1.8 10^6/µL 4.60 - 6.00 Osmolalitas 296 mOsm/kg 285-295
Neutrofil % 1.1 % 50.0 - 70.0 Cl 107 mmol/L 98 - 107
Limfosit % 93.6 % 18.0 - 42.0
Diabetes 12/09/2023 Satuan Rujukan
Monosit % 5.3 % 2.0 - 11.0
GDS 160 mg/dL 74-106
Eosinofil % 0.01 % 1.0 - 3.0
Basofil % 0.01 % 0.0 - 2.0
ANC 250
Liver 12/09/2023 Satuan Rujukan Kesan:
Albumin 3.42 mg/dl 3.97-4.94 - Anemia makrositik normokromik
SGOT 20 mg/dl 10-50 - Leukositosis
SGPT 20 mg/dl 10-50 - Trombositopenia
PEMERIKSAAN MDT
Di RSUP Dr. Sardjito
Morfologi Darah Tepi 12/09/2023
Kesan Eritrosit Anisositosis (makrosit, normosit), sferosit, ovalosit, sedikit sel sigar, normokromik, ditemukan polikromasi,
ditemukan 6 NRBC dalam 100 lekosit.
Kesan Leukosit Jumlah meningkat, ditemukan sel menyerupai blas dengan karakteristik ukuran sedang, bentuk bulat ireguler,
sitoplasma basofilik, N/C ratio sedang, nukleus letak tepi, nukleus bulat, ireguler, kromatin longgar, nukleoli
visible (blast like 80%), limfosit reaktif.
Diff manual : blast like 80%, segmen 2%, limfosit 18%.

Kesan Trombosit Jumlah sangat menurun, penyebaran dan morfologi sulit dinilai.
Kesan - Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoietik
- Lekositosis, ditemukan limfoblast like 80%
- Trombositopenia berat
Kesimpulan Gambaran morfologi darah tepi saat ini mengarah pada suspek keganasan hematologi akut

Saran - Monitor darah tepi / morfologi darah tepi

- BMP dan sitokimiawi bila klinis memungkinkan
- Immunophenotyping
HB - AE - AL - AT 5.4 – 1.8 - 23 - 12
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG di RSUP Dr. Sardjito

EKG
Frekuensi : 100 x/menit, reguler
Irama : Sinus
Aksis : Normoaxis
PR interval : 0.12 s
QRS interval : 0,08 s
Gel P : normal
VES : -

Kesimpulan: Sinus Rhythm, HR 100

bpm, Normoaxis
RIWAYAT PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium RS PKU Muh Wonosari
Hematologi 04/09/2023 Satuan Rujukan Feses 04/09/2023 Rujukan
Hemoglobin 3.7 g/dL 13.0 - 18.0 Konsistensi Lunak Lunak
Leukosit 51.2 10^3/µL 3.20 – 10.0 Warna Coklat kehitaman Kuning coklat
Trombosit 21 10^3/µL 170 – 380 Lendir Negatif Negatif
Hematokrit 11 % 40.0 - 50.0 Darah/Nanah Negatif Negatif
MCV 96 fL 80.0 - 100.0 Larva Cacing Negatif Negatif
MCH 32 pg 28.0 - 34.0 Leukosit 4-5/Lp Negatif
Eritrosit 1.2 10^6/µL 4.40 – 5.60 Eritrosit 1-2/Lp Negatif
Neutrofil % 3 % 36.0 - 73.0 Telur cacing Ascaris lumbricoides Negatif
Limfosit % 92 % 15.0 - 45.0 Amoeba Negatif Negatif
Monosit % 5 % 0 - 11.0 Parasit Negatif Negatif
Eosinofil % 0 % 1.0 - 4.0 Sisa makanan Negatif Negatif
Basofil % 0 % 0.0 - 1.0 Amylum Negatif Negatif
Lemak Positif Negatif
Serat otot/daging Negatif Negatif
Ginjal 04/09/2023 Satuan Rujukan Serat tumbuhan Positif Negatif
Ureum 45 mg/dL 17 - 43
Kreatinin 2.53 mg/dL 0.6 - 1.3
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen di RS PKU Muh Wonosari

USG Abdomen 07/09/2023

Hepar : ukuran membesar, echogenitas normal, tepi licin, system vascular dan biliar tak melebar, tak tampak
masa
VF: ukuran dan kontur normal, dinding tak menebal dan regular, tak tampak massa/batu
Aorta: kaliber tak melebar, tak ramak pembesaran lifonodi para aorta
Pankreas: ukuran dan echogenitas normal, tepi licin, duct pancreaticus tak melebar, tak tampak masa
Lien: ukuran membesar, echogenitas normal tepi licin, tak tampak massa
Ren dextra: ukuran mengecil, echogenitas meningkat, batas cortex-medulla mengabur, SPC tak melebar, tak
tampak batu/masa
Ren sinista: ukuran mengecil, echogenitas meningkat, batas cortex-medulla mengabur, SPC tak melebar, tak
tampak batu/masa
VU: dinding regular dan tidak menebal, tak tampak batu/masa
Prostat: ukuran dan echogenitas normal, tak tampak masa
Kesan

- CKD bilateral
- Hepatosplenomegali
- tak tampak kelainan pada VF, pancreas, VU, dan prostat
RESUME DAN ASESMEN
Anamnesis
Pasien lemas sejak 1 hari sebelum masuk RS. Lemas dirasakan tiba-
tiba disertai dengan mual, muntah sebanyak tiga kali, nyeri perut
atas, dan penurunan nafsu makan. Keluhan riwayat demam, BAB cair,
BAB hitam, dan penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Pasien ASESMEN
lalu dibawa ke RS dan diperiksa laboratorium didapatkan Hb 3.7, AL 1. Bisitopenia et leukositosis ec suspek keganasan
51,2, dan AT 21. Saat perawatan hari kedua pasien mengalami BAB hematologi dalam pelacakan dengan problem
hitam 1 kali. Pemeriksaan feses menunjukkan adanya telur Ascaris - Anemia severe normositik normokromik
lumbricoides. Pasien juga dilakukan USG perut dan dikatakan ada
- Trombositopenia tanpa perdarahan
kelainan ginjal.
Pasien dirawat selama 6 hari dan mendapatkan transfusi PRC
2. AKI stage II superimposed CKD
sebanyak 3 kantong. Pasien lalu dipulangkan untuk dirujuk ke RSUP Dr. 3. Hipertensi dalam terapi
Sardjito untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pasien memiliki riwayat 4. Riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas
hipertensi dengan obat rutin amlodipine 1x10 mg. 5. Riwayat ascariasis

Pemeriksaan Fisik
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), NT(+) epigastric, lien Schuffner 1-
2

Pemeriksaan Penunjang
Hb 5.4, AT 12, AL 23, ANC 250, Creat 1.80
USG Abdomen: CKD bilateral, hepatosplenomegali
 TERAPI
- Inf Nacl 0.9% 20 tpm
- Inj PPI 1A/8 jam
- Inj Ondansetron 1A/8 jam KP muntah
- Melanjutkan terapi rutin
Amlodipin 1x10 mg
PLAN
- Monitor KU VS
- Cukupi kebutuhan cairan 30 cc/kgbb/hari
- Monitor urine output target 0.5-1 cc/kgbb/jam
- BMP pro diagnostik
- Tranfusi PRC sd HB 10
- Transfusi TA/TC sd AT >20 tanpa tanda perdarahan

STASE TERKAIT

- HOM
- Nefro
- Gastro