LAPORAN

KASUS
DIAN
LESTARI
Pembimbing : Prof. dr. Iskandar, SpPD

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
2010
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. M
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 19 tahun
 Alamat : Harapan mulia
 Agama : Islam
 Tgl Masuk : 05 / 05 / 2010
 Tgl Pemeriksaan : 07 / 05 / 2010
ANAMNESIS ( AUTOANAMNESIS)

 Keluhan Utama :
demam sejak 2 minggu SMRS

 Keluhan tambahan :
menggigil pada malam hari, sakit kepala, nyeri otot terutama
pada paha kanan dan kiri
 RiwayatPenyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSIJ dengan keluhan demam yang
sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Demam
meningkat tiba-tiba pada malam hari disertai
menggigil. Pasien merasa demamnya turun pada
pagi dan siang hari. Pasien mengeluh berkeringat
dingin pada malam hari sejak merasa demam. Pasien
juga mengeluh sakit kepala seperti ditekan-tekan
terutama dibagian belakang kepala. Pasien juga
mengeluh nyeri otot terutama pada paha kanan dan
kiri.
o Mual dan muntah disangkal.
o Batuk dan pilek disangkal.
o Pasien mengeluh nafsu makan menurun karena
merasa mulutnya pahit.
o Sakit menelan disangkal.
o Perdarahan gusi dan mimisan disangkal.
o Pasien menyangkal adanya sakit perut dan kembung.
o BAK lancar.
o Mencret dan susah BAB disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku pernah demam seperti ini tetapi
tidak sampai dirawat.
Riwayat asma (+), sakit maag (+).
Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus dan TB
disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku dikeluarga sering mengalami gejala
seperti ini tetapi tidak sampai dirawat.
 Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah 2 kali berobat ke dokter umum tetapi tidak
sembuh.

 Riwayat Alergi:
Alergi makanan dan obat disangkal.

 Riwayat Psikososial :
Pasien mengkonsumsi rokok sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien mengaku sering makan bakso dan makanan pedas.
PEMERIKSAA FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda Vital

- Nadi : 86 x/menit, reguler

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 37,90C (siang), 39.10C (malam)
- TD : 100 / 60 mmHg
 BB : 44 kg
 TB : 155 cm
 Status Gizi : 18,33 (under weight)
STATUS GENERALIS
 Kepala : Normochepal
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Wajah :
 Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)

 Udem (-)

 Simetris

 Mata :
 Refleks pupil (+/+), isokor

 Palpebra : Ptosis (-/-), edema (-/-)

 Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

 Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-), epistaksis (-/-)

 Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

 Mulut:
Simetris
Mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
Lidah kotor (-)
Faring hiperemis (+)
 Leher :

Inspeksi

Tidak terlihat bendungan vena jugularis.



Tidak terlihat pembesaran KGB.

Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid.

Palpasi
KGB : tidak teraba membesar
Tiroid : tidak teraba membesar
• Torax :

– Inspeksi : Normochest
• Pergerakan dinding dada simetris

• Retraksi intercostal (-/-)

• Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

• Spider Nevi (-)

– Palpasi :
• Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

• Vokal fremitus dextra-sinistra sama

– Perkusi :
• Sonor seluruh lapang paru

• Batas paru-hepar: ICS 6

– Auskultasi :
• Vesikuler ( +/+ ), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung :

 Inspeksi :
 Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi :
 Iktus kordis tidak teraba

 Perkusi :
 Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternal sinistra

 Batas kanan jantung linea sternalis dekstra

 Batas kiri jantung linea midclavikula sinistra

 Auskultasi :
• BJ I dan BJ II murni

• Murmur (-), gallop (-)

• Abdomen :

– Inspeksi :
• Perut rata

– Auskultasi :
• Bising Usus normal

– Palpasi :
• Nyeri tekan epigastrium (+)

• Nyeri perut kanan bawah (-)

• Hepatomegali (+) 2 jari dibawah arcus costa

• Splenomegali (-)

• Ballotement :-/-
• Undulasi :-
– Perkusi :
• Tympani pada 4 kuadran abdomen
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(04.05.2010)
Hematologi HASIL

Hb 12.2 g/dl

Eritrosit 4.6 juta/ul

Leukosit 10.800 ul

Ht 36

LED 65

Trombosit 295.000
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(04.05.2010)
WIDAL HASIL

S. Thypi H (+) 1/80

S. Parathypi AH (-)

S. Parathypi BH (+) 1/80

S. Parathypi CH (+) 1/160

S. Thypi O (+) 1/80

S. Parathypi AO (-)

S. Parathypi BO (+) 1/320

S. Parathypi CO (+) 1/320

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(05.05.2010)
HASIL NORMAL
Hematologi
Hb 12,1 gr % 14,7 – 17,5
Leukosit 13.100 / mm 3 5000 – 10.000
Hitung Jenis
Basofil - 0-1
Eosinofil 1% 2-4
Batang 4% 3-6
Segmen 68 % 50 – 70
Limfosit 21 % 20-40
Monosit 6% 2-8
LED 22 mm / jam 0-20
Hematokrit 39 % 40-54
Trombosit 279.000 / mm 3 200-400 ribu
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(05.05.2010)
HASIL NORMAL

GDS 71 mg /dl

Renal Profil

Ureum 19 mg % 10 – 40

Kreatinin 0.9 mg % 0,5 – 1,5

Liver Profil

SGOT 14 u / l < 38

SGPT 13 u / l < 41

Imunologi/Serologi

Tubex TF 2 Negatif
RONTGEN TORAKS
 COR dan AORTA baik
 Bayangan berawan pada
lapang atas kedua paru

 KESAN :
 TB paru duplek
RESUME
• Laki-laki 19 tahun datang ke UGD RSIJ dengan keluhan
demam yang sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS.
Menggigil (+). Demam naik turun (+). Keringat dingin (+).
Sakit kepala (+). Nyeri otot (+).
• Dari PF didapatkan:
- Nadi : 86 x/menit, reguler
- Pernapasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 37,90C (siang), 39.10C (malam)
- TD : 100 / 60 mmHg
Nyeri tekan epigastrium (+)
DAFTAR MASALAH
 Febris ec demam typhoid
 Febris ec TB paru
ASSESMENT
 febrisec demam typhoid
Dari anamnesis pasien datang dengan keluhan
demam yang sudah dirasakan sejak 2 minggu
SMRS. Menggigil (+). Demam naik turun (+).
Sakit kepala (+). Nyeri otot (+).
Dari PF : Nyeri tekan epigastrium (+)
DARI PEMERIKSAAN LAB :
WIDAL HASIL

S. Thypi H (+) 1/80

S. Parathypi AH (-)

S. Parathypi BH (+) 1/80

S. Parathypi CH (+) 1/160

S. Thypi O (+) 1/80

S. Parathypi AO (-)

S. Parathypi BO (+) 1/320

S. Parathypi CO (+) 1/320

 Rencana diagnosa :
tes widal ulang
 Terapi MM :

Ceftriakson 2x1 gr
PCT 3x500 mg
 Terapi non MM :

Tirah baring
Makanan lunak
Jaga kebersihan
 Prognosis :

Bonam
 - febris ac TB paru
Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh keringat malam (+).
Status gizi : underweight
Foto thorax : bayangan berawan pada lapang atas kedua paru (TB
paru duplek)
Lab : LED ↑
BTA????
Maka difikirkan pasien menderita TB paru

• Rencana Diagnosa :
- Sputum BTA
- Ro thorak

• Terapi non MM :
- istirahat yang cukup
- makan tinggi karbohidrat
- jika batuk atau bersin menutup mulut
 Terapi MM :
 Kategori III (2HRZE/4R3H3)
Dosis harian :
- INH (H) 5 mg/KgBB/hari
- Rifampisin (R) 8-10 mg/KgBB/hari
- Piranizamid (Z) 20-25 mg/KgBB/hari
- Etambutol (E) 15-20 mg/KgBB/hari

• Prognosis :
- Bonam bila menjalani pengobatan dengan teratur
TERIMA KASIH