HIV / AIDS

Dr. Imansyah Sp.PD

Definisi : AIDS (Acquired Immuno Dificiency Syndrome) adalah Kumpulan gejala atau penyakit yg disebabkan menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi virus HIV (Human Immuno Dificiency Virus) yg termasuk famili Retroviridae. AIDS merupakan tahapan akhir dari infeksi HIV. Perkiraan UNAIDS jumlah ODHA seluruh dunia pd 2004 35,9 44,3 juta, tidak ada negara bebas HIV/AIDS. Krisis multidimensi, kesehatan , pembangunan, ekonomi, pendidikan, kemanusiaan masalah besar Indonesia/ banyak Negara

SEJARAH
Kasus pertama dunia dilaporkan 1981. Dari literatur ditemukan kasus yg cocok dg AIDS pd tahun 1950 60 di A.S. Virus penyebab AIDS diidentifikasi LUC MONTAGNIER 1983, diberi nama LAV (Lymph Adenopathy Virus). Robert Gallo menemukan virus pda 1984 yg dinamakan HTLV III. Tes Elisa utk memeriksa antibodi baru tersedia 1985. Istilah pasien AIDS tdk dianjurkan ODHA, agar pasien dianggap sebagai subjek dan lebih manusiawi. Kasus pertama di RI 1987, WN Belanda di Bali. Sebelumnya desember 1985 ditemukan kasus yg klinis mirip namun WB negatif.

EPIDEMIOLOGI
Penularan melalui cairan tubuh yg mengandung virus HIV : hubungan seksual homo/ hetero seksual, jarum suntik pd pengguna narkotika, transfusi komponen darah, dari ibu terinfeksi ke bayi yg dilahirkan waktu proses persalinan atau melalui ASI. Risiko tinggi: pengguna narkotika, PSK dan pelanggannya, narapidana. Sekarang mengenai semua golongan masy, baik yg risiko tinggi maupun masy umum. 1985 1996 kasus AIDS masih amat jarang di RI, sebagian besar homoseksual. Sejak 1999 peningkatan tajam, yg terutama ok narkotika suntik. Maret 2005: tercatat 6789 kasus HIV/AIDS (iceberg phenomenom) Perkiraan DEPKES 2002 pupulasi RI terinfeksi HIV 90.000 130.000 Orang.

Survey PSK di Tg Balai Karimun 1995/96 : 1 % Positif 2000 : 8.38 % Positif Th 2000 di Merauke : 526.5 % Jakarta Utara : 3.36 % Jabar : 5.5 % Fakta menghawatirkan : Peningkatan HIV yg makin nyata pd pengguna narkotika & penggunaan jarum suntik bersama (2 15 ) orang. Survey di RSKO Jakarta. 1999 : 15 % positif 2000 : 40.8% positif 2001 : 47.8% positif

Survey Yayasan Pelita Ilmu : 93% positif Presentasi kantung darah di PMI yg positif. 1992/93 : 0.002% 1994/95 : 0.003% 1998/99 : 0.004% 2000 : 0.016%
Survey pd klinik2 KB/Puskesmas/RS di Jakarta secara acak :1999 2000 : 6 (1.12%) dari 537 Ibu hamil positif.

PATOGENESIS
Limfosit CD4+ merupakan target utama HIV, karena Virus mempunyai afinitas thd molekul permukaan CD4. Antibodi terbentuk 4-8 minggu setelah infeksi, memiliki aktifitas netralisasi kuat thd virus, tetapi tidak mematikan virus, ok menghindar dari netralisasi AB dgn adaptasi pd amplopnya. Dalam tubuh ODHA, partikel virus bergabung dgn DNA sel pasien, shg satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ttp terinfeksi.

Infeksi virus Sindrom Retroviral Akut 2-3 minggu. Gejala menghilang + serokonversi infeksi kronis HIV asimtomatik. Rata2 8 th, negara
berkembang lebih pendek. Infeksi HIV/AIDS

PERJALANAN PENYAKIT 3-6 minggu

kematian.

simtomatik. Rata2 1.3 th

Dari semua kasus, sebagian masuk tahap AIDS sesudah 3th, 50% sesudah 10 th, tahun ke-13 hampir semua menunjukan gejala AIDS. Gejala yg terjadi 3 6 minggu setelah infeksi tdk khas: demam, nyeri menelan, pembesaran KGB, ruam, diare, batuk. Setelah infeksi akut, infeksi asimtomatik, virus berreplikasi terus, bersamaan terjadi penurunan CD4.

Tanpa pengobatan ARV, walaupun tanpa gejala, bertahap imunitas memburuk, mulai gejala akibat infeksi oportunistik BB turun, demam lama, lemah, pembesaran KGB, TBC, diare, jamur, herpes dll. Pasien masuk tahap AIDS. Manifestasi awal kerusakan sistem imun adalah kerusakan mikroarsitektur KGB dan infeksi HIV luas di jaringan limfoid, sebagian besar replikasi terjadi di KGB, bukan peredaran darah tepi. Penjelasan penyakit lebih progresif pd pengguna narkotika Ok>80% pengguna terinfeksi hepatitis C, juga infeksi katup jantung, TBC, pnemonia dll. Infeksi bersamaan - efek buruk replikasi lebih cepat

KLASIFIKASI KLINIS INFEKSI HIV PADA ORANG DEWASA MENURUT WHO

Stadium I 1 2 Asimptomatik Limfadenopati Gambaran klinis Skala Aktivitas Asimptomatik, aktifitas normal

II

3
4

Berat badan menurun < 10%

Kelainan kulit dan mukosa yang ringan seperti, dermatitis seboroik, prurigo, onikomikosis, ulkus oral yang rekuren, kheilitis angularis

Simptomatik,
aktifitas normal

Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir

Infeksi saluran nafas bagian atas seperti,

sinusitis bakterialis

III

7 8

Berat badan menurun > 10% Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan

Pada umumnya lemah, aktivitas di tempat tidur kurang dari 50%

9 10 11

Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan Kandidiasis orofaringael Oral hairy leukoplakial 2. TB paru dalam tahun terakhir

12

Infeksi bakterial yang berat seperti pnemonia, piomiositis

KLASIFIKASI KLINIS INFEKSI HIV PADA ORANG DEWASA MENURUT WHO

IV 13 HIV wasting syndrome* seperti definisi CDC. 14 15 16 17 18 Pnemonia Pneumocystis carinii Toksoplasmosis otak Diare kriptosporidiosis lebih dari 1 bulan Kriptokokosis ekstrapulmonal Retinitis virus sitomegalo Pada umumnya lemah, aktivitas di tempat tidur lebih dari 50%

19
20 21 22

Herpes simpleks mukokutan > 1 bulan

Leukoensefalopati multifokal progresif Mikosis diseminata seperti histoplasmosis Kandidiasis di esofagus, trakea, bronkus

dan paru
23 24 25 Mikobakteriosis atipikal diseminata Septisemia salmonelosis non tifoid Tuberkulosis diluar paru

26
27 28

Limfoma
Sarkoma Kaposi Ensefalopati HIV**

TES HIV
Sangat penting, karena gejala klinis baru terlihat setelah bertahun-tahun. Tes serologik mendeteksi antibodi Yg biasa di Indonesia ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay) sebagai penyaring Aglutinasi atau dot-blot immuno Pada surveillance pemeriksaan penyaring 1X, pd kasus dicurigai 3X. Bila negatif pd kasus dicurigai, perlu diulang3 bulan kemudian ok adanya masa jendela. Bila pemeriksaan penyaring reaktif, dapat dilanjutkan dgn tes konfirmasi, paling sering tehnik Western Blot (WB). Selain itu ada tes Indirect Immunofluorescence Assays (IFA) Radio Immunofluorescence Precipitation Assay (RIPA)

KONSELING
Pra tes : harus dilakukan agar mendapat informasi sejelas-jelasnya ttg HIV/AIDS, sehingga dpt memutuskan yg terbaik dan lebih siap menerima hasilnya. Untuk survei - tdk perlu konseling, karena hasil tidak diberitahu. Pasca tes : Bila positif - informasi pengobatan dan pencegahan penularan. Bila negatif - bagaimana pertahankan perilaku tidak beresiko

Dari pemeriksaan laboratoris dan klinis. Diagnosis AIDS untuk kepentingan surveillans ditegakkan bila terdapat infeksi oportunistik atau limfosit CD4+ < 200 sel/mm3

KRITERIA DIAGNOSA

PENATALAKSANAAN
HIV/AIDS belum dpt di sembuhkan total. Data 8 tahun - pengobatan kombinasi ARV menurunkan morbiditas dan mortalitas dini. Pasien lebih sehat, dapat bekerja normal/produktif angka kematian ditekan, harapan hidup lebih baik dan infeksi oportunistik amat berkurang. Manfaat terapi ARV dicapai melalui pulihnya sistem kekebalan, dan pulihnya kerentanan terhadap infeksi oportunistik. Secara umum: 1. Pengobatan dgn obat ARV 2. Pengobatan untuk atasi berbagai penyakit infeksi dan kanker yg menyertai 3. Pengobatan suportif : gisi baik, dukungan psiko sosial/agama, tidur cukup, kebersihan.

OBAT ARV Terdiri dari beberapa golongan seperti :

Nucleosida Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI). Non Nucleosida Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI). Inhibitor Protease (PI)

Tidak semua obat ARV yg ada tersedia di Indonesia

Direkomendasikan pada : Semua pasien dgn gejala AIDS, tanpa melihat CD4 Asimtomatik dgn CD4 < 200 sel/mm3 Ditawarkan pada : *. Asimtomatik dgn CD4 200 350 sel/ mm3 *. CD4 > 350 sel/ mm3 dan viral load > 100.000 kopi/ml, namun dpt pula ditunda.

Tidak dianjurkan pd pasien dgn CD4 > 350 sel/ mm3 dan viral load < 100.000 kopi/ml.
Jika CD4 tdk tersedia, dapat dgn hitung limfosit total 1200/mm3.

REGIMEN PENGOBATAN
Yg dianjurkan WHO kombinasi 3 obat, terdapat beberapa regimen dgn keunggulan/ kerugian masing-masing. Kombinasi lini pertama di Indonesia umumnya: - Kombinasi Zidovudin (AZT), lamivudin (3TC) dan nevirapin (NVP) : (- Duviral 2x1 dan Neviral 1x1 2 minggu, selanjutnya 2x1) Obat ARV juga diberikan sebagai profilaksis pd orang yg terpapar cairan tubuh terinfeksi (post exposure prophylaxis) dan pencegahan penularan Ibu ke bayi.

EVALUASI PENGOBATAN
Mengobati dan menentukan prognosis serta menduga staging pasien berdasarkan gambaran klinis, jumlah limfosit CD4, dan hitung virus HIV dalam darah (viral load)

OBAT ARV YANG TERSEDIA DI INDONESIA SESUAI GOLONGAN

GOL NAMA GENERIK NRT Zidovudine AZT ZDV SINGKATAN PRODUSEN ASLI Glaxo Smith Kline Kimia Farma Lamivudine 3TC Glaxo Smith Reviral Epivir, Lamivix* Tab 150 mg larutan 10 NAMA DAGANG Retrovir, Zidovex* Kapsul/tablet 300 mg Kapsul 100 mg SEDIAAN

Kline
Kimia Farma Stavudine D4T Bristol Myers Squibb Didanosine ddl Bristol Myers Squibb Videx Zerit, Stavex*

mg/ml
Tab 150 mg Kapsul 30 mg, 40 mg

Tablet kunyah 100 mg

OBAT ARV YANG TERSEDIA DI INDONESIA SESUAI GOLONGAN

NNRTI Nevirapine NVP Bochringer Ingelheim PI Nelfinavir NFV Agouron Pharmaccutical Koformulasi AZT+3 TC Glaxo Smith Kline Kimia Farma AZT+3TC+NVP Aurobindo Kimia Farma Combivir Zidovex-L* Duviral Zidovex-LN* Trival AZT 300 mg+ 3TC 150 mg+ NVP 200 mg AZT 300 mg+ 3TC 150 mg+ NVP 200 mg AZT 300 mg+ 3TC 150 mg AZT 300 mg+ 3TC 150 mg Viramune, Nevirex* Viracept, Nelvex* Tab 250 mg Tablet 200 mg

Ada beberapa jenis program yg terbukti sukses dilakukan negara dan dianjurkan WHO. 1. Pendidikan kesehatan reproduksi utk remaja/dewasa muda (secara nasional belum diterapkan) 2. Program penyuluhan sebaya (peer group. Education) utk berbagai kelompok sasaran. 3. Program kerja sama dgn media cetak/elektronik 4. Paket pencegahan komprehensif utk pengguna narkotika, termasuk pengadaan jarum suntik steril 5. Program pendidikan agama 6. Program layanan pengobatan infeksi menular seksual.

UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN

7. Program promosi kondom dilokalisasi/ panti

pijat 8. Pelatihan keterampilan hidup 9. Program pengadaan tempat2 tes HIV dan konseling (masih langka) 10. Dukungan utk anak jalanan dan pengentasan prostitusi anak. 11. Integrasi program pencegahan dgn program pengobatan, perawatan dan dukungan utk ODHA. 12. Program pencegahan penularan HIV dari Ibu ke anak dgn obat ARV.