BLOK XI: HEMATOPOIETIK DAN LIMFORETIKULER REFERAT HEMORHEOLOGIC DISORDERS: GANGGUAN HEMOREOLOGI PADA HIPERSPLENISME

Disusun oleh:

Faradila Khoirun Nisa Hakim H1A010007

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM NUSA TENGGARA BARAT 2012

GANGGUAN HEMORRHEOLOGI PADA HIPERSPLENISME

Pendahuluan Hemorrheologi adalah ilmu yang mempelajari tentang aliran darah beserta komponen yang terdapat di dalamnya seperti plasma, sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Aliran komponen darah merupakan determinan utama yang menentukan perfusi jaringan yang adekuat sehingga mempunyai peran penting dalam proses terjadinya penyakit.1 Istilah kata hipersplenisme lebih difokuskan pada keadaan kerja limpa yang berlebihan dan dapat menyebabkan penyakit. Jadi suatu keadaan pembesaran limpa dapat akibat atau bersama-sama dari suatu penyakit atau dapat menyebabkan suatu penyakit sistemik. Keadaan limpa yang dapat menyebabkan penyakit dicetuskan sejak 1866 oleh Gretsel dan 1880 oleh Banti dan pada tahun 1907 oleh Chuffard, kata hipersplenisme mulai diperkenalkan. Hipersplenisme adalah suatu keadaan dimana: a. Anemia dekompenia, trombositopenia atau kombinasinya b. Normal atau hiperselular sumsum tulang c. Pembesaran limpa d. Klinis membaik bila dilakukan pengangkatan limpa. Hipersplenisme bukanlah suatu penyakit spesifik, melainkan suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh beberapa penyakit. Ditandai oleh perbesaran limpa (splenomegali), defek dari sel darah, dan gangguan sistem turn over dari sel-sel darah.2 Etiologi2-4 Hipersplenisme merupakan keadaan patologi faal limpa yang mengakibatkan kerusakan dan gangguan sel darah. Hipersplenisme dapat primer atau sekunder. Primer hipersplenisme tidak diketahui penyebabnya, sedangkan sekunder hipersplenisme dapat disebabkan penyakit infeksi atau parasit, penyakit-penyakit Gaucher, leukemia, limfosakoma. Begitu banyak dan luas fungsi dari limpa, diantaranya pembersihan bakteri, antigen, antibodi, pengantian darah dan lain-lain. Sehingga adanya pembesaran limpa dapat menyebabkan kerja limpa bertambah atau sebaliknya. Beberapa penyakit dapat disertai pembesaran limpa dan akan menyebakan kenaikan kerja limpa.

Contoh hipersplenisme primer dan sekunder Primer Sekunder

Anemia hemolitik kongenital Sperositosis herediter Eliptositosis herediter

Hipersplenisme primer Obstruksi vena porta Neoplasma Penyakit gaucher Metaplasia mieloid agnogenik

Defisiensi piruvat kinase Hemoglobinopati Thalasemia mayor Acquired anemia hemolitik Purpura trombositopenik idiopatik Purpura trombositopenik trombotik Epidemiologi2

Istilah hipersplenisme digunakan untuk menyatakan kondisi klinis di mana terdapat sitopenia dalam sirkulasi dengan adanya pembesaran lien dan sumsum tulang dengan hiperplasi dari elemen seluler di mana elemen-elemen tersebut menurun di dalam darah. Pembesaran lien disebabkan karena adanya sequestrasi dari lien. Oleh karena lebih dari 200 penyakit berhubungan dengan splenomegali maka gangguan hemoreologi seperti trombositopenia tentu ditemukan pada banyak kasus. Insidensi relatif penyebab splenomegali bergantung pada variasi geofgrafis yang sangat besar. Di Inggris, leukemia, limfoma maligna, penyakit-penyakit mieloproliferatif, anemia hemolitik, dan hipertensi portal adalah penyebab sebagian besar kasus splenomegali. Endokarditis infektif juga relative sering terjadi. Di Negara-negara tropis, insidensi penyebab hematologi tersebut jauh dibawah frekuensi pembesaran limpa akibat infeksi parasit tropik: malaria, leishmaniasis, dan skistosomiasis. Hipertensi portal tetap merupakan penyebab penting splenomegali di sebagian besar Negara tropis, tetapi khususnya di India timur dan Cina bagian selatan. Sindrom splenomegali tropis ditemukan pada sejumlah besar pasien di Papua Nugini dan Afrika Tengah. Diantara penyebab splenomegali akibat kelainan darah, hemoglobinopati relatif merupakan penyebab penting di beberapa negara. Penyakit hemoglobin C di Afrika Barat dan hemoglobin E di Timur Jauh disertai dengan splenomegali dan sindrom thalasemia mempunyai
2

distribusi yang luas di daerah tropis. Terdapat banyak faktor yang bertanggungjawab atas terjadinya splenomegali di negara-negara tersebut, sehingga lebih dari satu patologi dapat menyebabkan splenomegali pada satu pasien. Patogenesis2-5 Limpa normal berbagi fungsi dengan jaringan lain dalam hal pembentukan, penyimpanan dan penghancuran sel darah serta produksi antibodi. Namun limpa memiliki kemampuan unik untuk melakukan penyaringan terhadap sel darah serta menyingkirkan sel yang abnormal maupun benda asing. Limpa memiliki 2 fungsi dasar yaitu: Fungsi penyaring dan surveilan terhadap komponen darah di pulpa merah (oleh makrofag) Fungsi sintesis antibodi di pulpa putih

Dameshek berpendapat bahwa hipersplenisme umumnya dihubungkan dengan splenomegali, menyebabkan terjadinya sitopenia yang berakibat terjadinya kompensasi hiperplasi sumsum tulang. Hiperseplenisme merupakan proses pengancuran sel darah yang berlebihan oleh limpa. Hal ini terjadi ketika ukuran limpa mengalami peningkatan baik sel maupun jaringan atau desakan pembuluh darah. Keadaan ini meningkatkan peran fungsi penyaring, sehingga sel darah normal pun akan mengalami perlambatan serta proses penghancuran sementara. Walaupun proses penghancuran granulosit dan trombosit menyebabkan neutropenia dan trombositopenia, namun kedua jenis sel tersebut dapat beradaptasi dengan perlambatan proses penyimpanan di limpa. Berbeda dengan sel darah merah yang terperangkap akan megalami penghancuran, menyebabkan terjadinya anemia hemolitik. Trombositopenia yang berhubungan dengan hipersplenisme biasanya tidak berhubungan dengan perdarahan. Gambaran laboratorium membantu menegakkan diagnosis hipersplenisme sebagai dasar terjadinya trombositopenia dengan adanya penurunan jumlah trombosit dengan volume trombosit rata-rata normal, dan adanya sedikit peningkatan turn over trombosit. Pada hipersplenisme terjadi destruksi sel darah merah yang berlebihan. Sehingga usia sel darah merah menjadi lebih pendek, terbentuk antibodi yang menimbulkan reaksi antigen sehingga selsel rentan terhadap destruksi. Kejadian ini bisa terjadi pada salah satu sel darah atau dapat terjadi menyeluruh seperti pada pansplenisme.
3

Diagnosis2,3 Hipersplenisme ditandai oleh perbesaran limpa (splenomegali), defek dari sel darah, dan gangguan sistem turn over dari sel-sel darah. Gejala klinis yang sering dijumpai adalah rasa sakit di perut karena pembesaran lima dan peregangan kapsul limpa, infark ataupun inflamasi dari kapsul limpa. Pada anemia hemolitik, pembesaran limpa dapat mendadak sakit dan disertai infeksi sehingga dapat terjadi secara tiba-tiba penghancuran eritrosit yang berat. Gejala klinis lainnya tergantung dari penyakit yang mendasari pembesaran limpa (hipersplenisme sekunder). Demikian juga hasil pemeriksaan laboratorium selain anemia, leukopenia, trombositopenia atau kombinasinya dan ditambah gejala-gejala dari penyakit sekundernya.

Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatan hemorheologik ditujukan agar terjadi perbaikan aliran darah yang ada pada penyakit atau keadaan patologik dimana aliran darah terganggu karena penyumbatan, penyempitan pada pembuluh darah karena adanya aterogenesis yang mengakibatkan gejala gejala PAPO. Upaya pengobatan secara hemorheologik ditekankan pada penurunan viskositas darah, menaikkan fleksibilitas eritrosit,mencegah perlekatan/agregasi komponen darah/platelet dan upaya untuk melebarkan pembuluh darah yang mengalami penyempitan. Secara umum menurunkan viskositas darah karena sebab hipertensi dan hiperlipidemia merupakan bagian dari terapi hemorheologi. Pengobatan hemorheologi juga menyangkut pengobatan kelainan aliran venous, khususnya untuk menanggulangi terjadinya hemokonsentrasi dan stasis darah. Pada pasien hipersplenisme primer, splenektomi adalah yang terutama sedangkan pada hipersplenisme sekunder sangat tergantung dengan penyakit penyebabnya. Tidakan splenektomi dilakukan bila pemeriksaan sumsum tulang normal atau hiperselular. Banyak keadaan penyakit yang disertai pembesaran limpa yang masif seperti leukemia mielositik kronik, limfoma, leukemia hair cell, mielofibrosis dan metaplasia mieloid, polisitemia vera, penyakit gautchers, leukemia limfositik kronik, dll.6 Selain karena trauma, tumor limpa dan penyakit limpa prima. Tindakan splenektomi biasanya dilakukan pada pasien anemia karena kelainan bentuk eritrosit, kelainan hemoglobin dan pada keadaan trombositopenia, sehingga penghancuran eritrosit dan trombosit terlambat atau
4

berkurang. Sehingga splenektomi dapat dilakukan sebagai pilihan terakhir penyakit-penyakit hipertensi portal, leukemia, dan limfoma. Splenektomi diindikasikan pada pasien hipersplenisme untuk menurunkan jumlah tangkapan sel darah merah abnormal dan koreksi anemia. Saat operasi, penting untuk mencari adanya limpa assesorius. Pengangkatan yang tidak adekuat akan memberikan pemulihan yang tidak maksimal. Perubahan hemoreologi setelah splenektomi:4 Perubahan leukosit Setelah splenektomi terdapat peningkatan jumlah leukosit total. Leukositosis neutrofil pada periode segera setelah operasi (pada sebagian besar subjek) kemudian digantikan oleh peningkatan jumlah limfosit dan monosit yang sedikit tetapi permanen. Sebagai response terhadap infeksi, subjek yang mengalami splenektomi mengalami leukositosis yang lebih besar daripada individu dengan limpa utuh dan seringkali jelas terdapat pergeseran ke kiri dalam hitung jenis leukosit, dengan mielosit dan kadangkadang sel yang lebih muda. Perubahan trombosit Limpa dalam keadaan normal menyimpan sepertiga dari trombosit yang bersirkulasi. Segera setelah operasi pada pasien yang displenektomi tanpa komplikasi, jumlah trombosit meningkat tajam sampai jumlah maksimum (biasanya kurang dari 1000 x 109/l) dengan puncaknya pada hari ke 7-12. Trombositosis umunya bersifat sementara dan penurunan umumnya terjadi sampai sepertiga kali lebih tinggi dibandingkan subjek normal setelah 1-2 bulan berikutnya. Beberapa trombosit besar dan aneh dapat ditemukan dalam sediaan hapus darah banyak subjek yang displenektomi, adanya trombosit tersebut menunjukkan bahwa trombosit khusus tersebut secara normal disingkirkan oleh limpa. Pada sejumlah pasien, trombositosis menetap dalam waktu tak tentu setelah splenektomi dan biasanya terjadi akibat anemia berkelanjutan dengan sumsum yang hiperselular.

Penutup2,4,5 Hipersplenisme bukanlah suatu penyakit spesifik, melainkan suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh beberapa penyakit. Hipersplenisme adalah suatu keadaan dimana : a. Anemia dekompenia, trombositopenia atau kombinasinya b. Normal atau hiperselular sumsum tulang c. Pembesaran limpa d. Klinis membaik bila dilakukan pengangkatan limpa. Tetapi perlu diperhatikan bahwa pengangkatan limpa (splenektomi) dapat menyebabkan terjadinya infeksi bakteri atau sepsis terutama 1-3 tahun setelah operasi. Setelah pengangkatan limpa terjadi kenaikan cepat jumlah trombosit yang disertai jumlah eritrosit.

Daftar Pustaka 1. Dorland WA. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC; 2002. 2. Rinaldi I, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009. 3. Matacia GM. Splenomegaly. MedScape Reference [Online] [Accessed 2012 May]. Avaliable from: http://emedicine.medscape.com/article/206208-overview#showall 4. Hoffbrand, AV. Kapita selekta hematologi Edisi 4. Jakarta: EGC; 2005. 5. Price SA & Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005. 6. Bedah Toraks Kardiovaskular RSUD Dr. Soetomo / FK Universitas Airlangga Surabaya. Terapi Hemorheologi. DEXA MEDIA; 20: 91-95.