Laporan Jaga senin,110ktober 2011

Maria Dolorosa, 26 tahun, No RM :1096898

Anamnesis
Keluhan utama Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan tiba-tiba dan 1 hati SMRS ini perut dirasakan semakin sakit, demam +, muntah -, Susah BAB sejak 3 hari ini, BAK lancar, nyeri berkemih -, haid terakhir tanggal 5 oktober 2011.

Pemeriksaan Fisik
KU/KS: TSS/CM TD: 120/80 Nadi : 84x/mnt RR: 18x/mnt Status Generalis Kepala: normocephali Mata: CA-/-, SI-/ Mulut: sianosis(-), pucat(-), tidak kering Leher: KGB, tiroid tidak teraba membesar Thoraks: paru: SN vesikuler, rh-/-,wh-/ jantung : BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Ekstremitas: hangat, edema (-) Status Lokalis Abdomen Inspeksi:datar, Palpasi :, nyeri tekan (+)pada kuadran kanan bawah, nyeri lepas-, defansPerkusi : timpani Auskultasi: BU (+) menurun

Hasil Laboratorium
Hb/Ht/Leuko/Trombo: 11,2/33/9,4/309000 Ur/Cr darah: 17/0.3 GDS: 112 Na/K darah: 142/3.61 SGOT/SGPT: 37/32

Diagnosis: Appendicitis Akut Penatalaksanaan: Appendiktomi

Laporan Operasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama operator: dr Bambang,SpB Nama operasi: Appendiktomi Diagnosis sebelum operasi: Appendicitis akut Diagnosis sesudah operasi: Appendicitis akut Pasien terlentang diatas meja operasi dalam anastesi spinal. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya. Insisi oblique melewati titik McBurney menembus kutis, subkutis, dan fasia Ketika perineum dibuka tidak keluar apa-apa Identifikasi caecum dilanjutkan identifikasi appendiks melalui pertemuan 3 tinea Tampak appendiks meradang, ukuran 1x5cm, fecalith-, perforasi-, letak antecaecal Diputuskan dilakukan appendiktomi, pungtum appendiks dibenamkan dalam caecum dengan jahitan kantung tembakau. Luka dibersihkan dengan kasa lembab NaCl 0,9% hingga bersih Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai.