DEPARTEMEN/LEMBAGA

..

Lembar Ke-2

Untuk Wajib LP2P

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN PAJAK 2012 : : : : : : : : : NPWP Mulai Tanggal Mulai Tanggal

1 2 3 4 5

6 7

Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat - Kantor - Rumah Status Nama isteri/suami

Kode Pos Kode Pos Pekerjaan

I Pajak Penghasilan Pajak Yang terutang (Rp) Rp Rp Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp)

No 1. 2. 3.

URAIAN Penghasilan Neto Tahun 2011 Penghasilan Kena Pajak Tahun 2011 Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya a. Tahun Pajak 2010 b. Tahun Pajak 2009 c. Tahun Pajak 2008 d. Tahun Pajak 2007

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No 1 SPPT/SKP 2 Nomor Objek Pajak 3 Tahun 4 Atas Nama 5 Keterangan 6 Pajak yang terutang 7 Pajak yang telah dibayar(RP) 8

1.

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No 1 Jenis Kendaraan 2 Nomor Polisi 3 Tahun Pembuatan 4 Tahun Perolehan 5 Atas Nama 6 Pajak Yang Telah Dibayar(Rp) 7 Keterangan 8

1.

Catatan : *) Coret yang tidak perlu **)Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi,dapat Dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Banyuwangi, Yang Melaporkan

L.1.1.34.81

NIP.