PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KAB.

BANYUMAS

PROPOSAL
SIMPAN PINJAM KHUSUS PEREMPUAN

HASIL MUSYAWARAH DESA PERENCANAAN USULAN DARI PEREMPUAN

DESA Nama Desa

KECAMATAN WANGON

Disusun Oleh : TIM PENULIS USULAN DESA : .....................................

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009

DAFTAR ISI
1. Sampul Usulan 2. Surat Pengantar 3. Daftar Isi 4. Usulan Kegiatan Ekonomi 5. Rencana Kegiatan Kelompok SPP 6. Berita Acara Musyawarah Khusus Perempuan (MKP) 7. Daftar Hadir Musyawarah Khusus Perempuan (MKP) 8. Daftar Usulan Musyawarah Khusus Perempuan (MKP). 9. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan 10. Daftar Hadir Musyawarah Desa Perencanaan 11. Daftar Usulan Musyawarah Desa Perencanaan 12. 13. 14. 15. 16. 18. 19. Peta Sosial Desa Hasil Analisis Penyebab Kemiskinan. Data Umum Desa Surat Permohonan Kredit. Profil Kelompok Daftar Nama Calon peminjam Rencana Angsuran Kelompok

17. Daftar Nama Anggota Kelompok

20. Rencana Angsuran Anggota Kelompok 21. Surat Pernyataan Pengajuan Pinjaman 22. 24. 25. 26. Surat Kesanggupan Pengembalian Pinjaman. Rencana Anggaran Biaya Surat Persetujuan Suami / Anak / Saudara Foto Copy KTP / Surat Keterangan dari Desa. 23. Surat Pernyatan Tanggung Renteng

27.

Berita Acara Kesanggupan Pemeliharaan Kegiatan PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009

Surat Pengantar Pengiriman Proposal Usulan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat - Mandiri Perdesaan
Nomor Perihal Lampiran : . : Proposal usulan Kegiatan . : 1 (satu ) berkas

Kepada Yth : Forum MAD Kecamatan Wangon C.q PjOK PNPM MD Kecamatan Wangon Kabupaten Banyumas Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini kami Ketua TPK dan Kepala Desa........................... Kecamatan Wangon, Kabupaten Banyumas dalam Rangka Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan (PNPM MD) Tahun 2009 atas nama masyarakat Desa ..................................., Bersama ini kami sampaikan Proposal Usulan Kegiatan Simpan Pinjam,dari Usulan Perempuan - Volume : - Lokasi Kegiatan : .................... Kelompok ...........................................

Demikian Surat Pengantar Pengiriman Proposal Usulan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat - Mandiri Perdesaan, untuk dapat menjadikan periksa dan terima kasih.

Banyumas, .... .........Maret 2009 Mengetahui, Kepala Desa Ketua TPK

 ..

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat - Mandiri Perdesaan

Form.5

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 USULAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM KHUSUS PEREMPUAN
( Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan hasil kesepakatan MD Perencanaan, maksimal 3 usulan )
D a es U ulan dari s N aK am egiatan Jenis K egiatan Lokas K i egiatan K elom pok Pengus ul K elom pok Perem puan Langs ung (orang) Jum lah Pem anfaat L P JM L org org org L P JM L Tidak Langs ung (orang) org org org org % .. K elom pok C puran am O rang M kin is E konom i Sim pan Pinjam K elom pok Perem puan K ecam atan W angon K abupaten B anyum as Propins i Jawa Tengah

1. Latar belakang :
( Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi)

2. Tujuan yang ingin dicapai

( Perubahan yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah )

3. Kegiatan yang akan dilakukan :

( Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktifitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM - MD, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan )

4. Manfaat yang akan diperoleh

( Jelaskan manfaat secara langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajat kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif )

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan

( Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )

6. Potensi Sumber Daya

( Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan, termasuk swadaya )

7. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

( Jelaskan Rencana Pelaksanaan Kegiatan )

8. Rencana Pelestarian Kegiatan

( Jelaskan rencana pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM - MD berakhir )

Disiapkan oleh TPU desa Nama Tanda tangan Nama

Mengetahui Tanda tangan

1, ... ( Ketua TPU) .. 2. ( Anggota ) . 2. ( Anggota ) . 4. ....( KPMD ) . 5. ....( KPMD ) .

1. .. (Kepala Desa) 2. ( BPD)

2. .. ( Ketua TPK )

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat - Mandiri Perdesaan

Lampiran - Lampiran Lampiran-L

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN ( PNPM MD ) TAHUN 2009 KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS Berita Acara Musyawarah Khusus Perempuan
Dalam rangka pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan

Masyarakat Mandiri Perdesaan

( PNPM MD ) untuk Tahun Anggaran

2009 di Desa ........................................... Kecamatan Wangon Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat : ...................................., 2009 : Balai Desa .........................................................

: Pukul ...................WIB. s.d. pukul ....................WIB.

Telah diselenggarakan Musyawarah Khusus Perempuan yang dihadiri oleh wakil wakil dari kelompok, dusun dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah ;

Materi atau Topik Sosialisasi PNPM - Mandiri Perdesaan yang meliputi azas, tujuan, prinsip, ketentuan dasar serta alur PNPM - Mandiri Perdesaan Memilih dan menetapkan 2 prioritas usulan perempuan Memilih dan menetapkan 2 orang Tim Penulis Usulan Memilih dan menetapkan 3 wakil perempuan yang akan hadir dalam MAD Prioritas Usulan Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat Sekretaris / Notulis Narasumber : ........................................... dari Ketua TPK : ........................................... dari Sekretaris TPK : 1. ....................................... dari Kepala Desa 2. ....................................... dari PJOK Kec. Wangon 3. ....................................... dari FK 4. ....................................... dari FT 5. dari .......................................... Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan dapat menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Khusus Perempuan, yaitu : 1. Tersosialisasinya PNPM - MD 2. Menetapkan Prioritas Usulan Perempuan : 1. SPP untuk kelompok. 2. .. 3. Menetapkan Tim Penulis Usulan : 1. . 2. . 4. Menetapkan Wakil MAD : 1. 2. ... 3. Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / Voting* Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .......................................

Wangon, Februari 2009 Pemimpin Musyawarah / Sekretaris Ketua TPK Notulis /

( ....................................... ) Mengetahui dan Menyetujui,

( ............................. )

Wakil dari Peserta Musyawarah Khusus Perempuan Nama 1. ................................. 2. ................................. 2..................... 3. ................................. 4. ................................. 4.................... 5. ................................. .......................................... Mengetahui, Kepala Desa.. 5................. .......................................... .......................................... 3................ Alamat .......................................... .......................................... Tanda Tangan 1.................

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM-MD) TAHUN 2009 KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS

Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa Khusus Perempuan Desa : Hari / tanggal : 2009 Waktu : ... WIB Tempat : Balai Desa . No . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 No . 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Nama L/P Jabatan Alamat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Nama L/P Jabatan Alamat Tanda tangan 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Tanda tangan

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 No . 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Nama L/P Jabatan Alamat

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Tanda tangan 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

.,2009 Mengetahui, Kepala Desa..

(..)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN ( PNPM MD ) TAHUN 2009 KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS
Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan Dalam 2009 di rangka Desa pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Wangon

Masyarakat Mandiri Perdesaan

( PNPM MD ) untuk Tahun Anggaran Kecamatan

.................................................

Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat : ...................................., 2009 : Balai Desa ..............................................................

: Pukul ...................WIB. s.d. pukul ....................WIB.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa Perencanaan yang dihadiri oleh wakil wakil dari kelompok, dusun dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah ; Materi atau Topik Sosialisasi PNPM Mandiri Perdesaan yang meliputi azas, tujuan, prinsip, ketentuan dasar serta alur PNPM Mandiri Perdesaan Memilih dan menetapkan prioritas usulan desa Memilih dan menetapkan Tim Penulis Usulan Memilih dan menetapkan wakil MAD Prioritas Usulan

Memilih dan menetapkan pengamat proses MAD Prioritas Usulan Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat Sekretaris / Notulis TPK Narasumber : 1. ....................................... dari Kepala Desa 2. ....................................... dari PJOK Kec. Wangon 3. ....................................... dari FK 4. ....................................... dari FT 5. dari .......................................... Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan dapat menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa Perencanaan, yaitu : ....................................... : ........................................... dari Ketua TPK : ........................................... dari Sekretaris

1. Tersosialisasinya PNPM Mandiri Perdesaan 2. Menetapkan Prioritas Usulan Desa : 1. SPP Kelompok ( Usulan Perempuan ) 2. .. ( Usulan Perempuan ) 3. .. ( Usulan Laki2/Campuran ) 3. Menetapkan Tim Penulis Usulan : 1. .. 2. .. 3. ... 4. Menetapkan Wakil MAD : 1. ( Kades ) 3. 5. Calon Tim Pengamat MAD Keputusan diambil secara : 4. . 6. . : musyawarah mufakat / aklamasi dan 2. (Ket. TPK ) 5. . 4. .. ( KPMD ) 5. .. ( KPMD )

pemungutan suara / Voting* Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Wangon, 2009 Februari

Pemimpin Musyawarah / Sekretaris Ketua TPK

Notulis /

( ....................................... ) Mengetahui dan Menyetujui,

( ............................. )

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Perencanaan Nama 1. ................................. 2. ................................. 2..................... 3. ................................. 4. ................................. 4.................... 5. ................................. .......................................... Mengetahui, Kepala Desa .. 5................. .......................................... .......................................... 3................ Alamat .......................................... .......................................... Tanda Tangan 1.................

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM-MD) TAHUN 2009 KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS

Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa Khusus Perempuan Desa : Hari / tanggal : 2009 Waktu : ... WIB Tempat : Balai Desa . No . 1 2 3 4 5 6 Nama L/P Jabatan Alamat 1 2 3 4 5 6 Tanda tangan

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 No . 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Nama L/P Jabatan Alamat

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Tanda tangan 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

55 56 57 58 No . 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Nama L/P Jabatan Alamat

55 56 57 58 Tanda tangan 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 .,2009 Mengetahui, Kepala Desa..

(..)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 DAFTAR USULAN DESA Tahun Anggaran 2009 Propinsi Wangon Kabupaten : Jawa Tengah Jumlah Penduduk : : jiwa jiwa jiwa Kecamatan Desa : :

form 4

: Banyumas Jumlah Laki Laki Jumlah Perempuan :

Target Volume dan Satuan ( m / unit / m )
3

No

Jenis Kegiatan

Lokasi

Total Penerima Manfaat (orang)

Laki Laki n

Jumlah A - RTM Penerima Manfaat Perempua ( orang )

6 7

Uraian Manfaat

Kesanggupa n Swadaya

Usulan Berasal Dari ( Perrempuan / Campuran )

10

Disahkan dalam Musyawarah Desa Perencanaan Tanggal :...........................................................2009

Mengetahui

(......................................)
Fasilitator Kecamatan KetuaTPK

(........................................) ( .........................................)
Wakil Masyarakat

(.......................................)
Kepala Desa
Form 3

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 REKAPITULASI GAGASAN KELOMPOK PEREMPUAN Tahun Anggaran 2009 Propinsi Wangon Kabupaten
No Jenis Kegiatan
1 2

: Jawa Tengah : Banyumas

Target Volume Kegiatan
3

Jumlah Penduduk

jiwa Desa

Kecamatan :

Lokasi

Total Penerima Manfaat (orang)

5

Jumlah RTM Penerima Manfaat ( orang)

6

Uraian Manfaat

Kesanggupan Swadaya
8

Tanggal :...........................................................2009

Mengetahui

(......................................)
KPMD - NT KetuaTPK

(........................................) ( .........................................)
Wakil Masyarakat

(.......................................)
Kepala Desa
Form 3

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 REKAPITULASI GAGASAN KELOMPOK CAMPURAN Tahun Anggaran 2009 Propinsi Wangon Kabupaten : Jawa Tengah : Banyumas
Target Volume Kegiatan
3

Jumlah Penduduk

jiwa Desa

Kecamatan :

No

Jenis Kegiatan

Lokasi

Total Penerima Manfaat (orang)

5

Jumlah RTM Penerima Manfaat ( orang)

6

Uraian Manfaat

Kesanggupan Swadaya
8

Tanggal :...........................................................2009

Mengetahui (......................................)
KPMD - NT KetuaTPK

(........................................) ( .........................................)
Wakil Masyarakat

(.......................................)
Kepala Desa

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009

DATA UMUM DESA .

A. Letak Geografis terletak di kecamatan Wangon : Sebelah Timur berbatasan dengan : . Sebelah Utara berbatasan dengan : Sebelah Selatan berbatasan dengan : . Sebelah Barat berbatasan dengan : . Luas desa : . Ha.

B. Jumlah Penduduk Menurut Umur Tingkat Pendidikan Jumlah Penduduk : ..Orang * SD : ..Orang 0 15 Th : ..Orang * SLTP : ..Orang 15- 30 Th : ..Orang * SLTA : ..Orang 30 keatas : ..Orang * Perguruan Tinggi : ..Orang Menurut Dukuh : Dukuh Jumlah RTM 1. ................................ ...........Org ...........Org 2. ................................ ...........Org ...........Org 3. ................................ ...........Org ...........Org 4. ................................ ...........Org ...........Org 5. ................................ ...........Org ...........Org 6. ................................ ...........Org ...........Org 1. ................................ ...........Org ...........Org C. Tim Pengelola Kegiatan a. Ketua : . (Kepala Desa)

Laki-laki ...........Org ...........Org ...........Org ...........Org ...........Org ...........Org ...........Org

Perempuan ...........Org ...........Org ...........Org ...........Org ...........Org ...........Org ...........Org

F. Wakil MAD 1. ......................................

b. Sekretaris: . 2. ...................................... (Ketua TPK) c. Bendahara : . 3. ...................................... (Tomas Lk.) 4. ...................................... (Tomas Pr. ) 5. ...................................... (Tomas Pr.) 6. ...................................... (Tomas Pr.) D. KPMD dan Kader Teknis a. KPMD Laki laki : .. b. KPMD Perempuan : .. c. Kader Teknis : ..

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 E. Anggota TPU a. Ketua : .. b. Anggota : 1. . 2. . F. Wakil MAD 1. ......................................(Kepala Desa) 2. ......................................(Ketua TPK) 3. ......................................(Tomas Lk.) 4. ......................................(Tomas Pr. ) 5. ......................................(Tomas Pr.) 6. ......................................(Tomas Pr.) G. Tim Pengamat 1. .......................................................

..,Maret 2009 Mengetahui Kepala Desa Menyetujui Ketua TPK

. ..

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 No Perihal : ././ : Permohonan kredit
Form.K. 1.c

Kepada Ketua UPK : PNPM MD Kecamatan Wangon Di Wangon SURAT PERMOHONAN KREDIT Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

Nama : ... Alamat : ... Jabatan : Ketua kelompok Alamat Kelompok : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama seluruh anggota kelompok ..... ( daftar anggota terlampir ) Alamat ... . Dengan ini mengajukan permohonan kredit sebesar Rp (... ......) untuk memenuhi kebutuhan tambahan modal usaha .. orang anggota.

Untuk sejumlah kredit tersebut kami akan kembalikan dalam jangka waktu 12 bulan dengan sistem angsuran bulanan ( pokok beserta bunganya ). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : Foto copy KTP dari . orang anggota kami yang mengajukan kredit. Daftar nama anggota kelompok Rencana Angsuran anggota Kelompok Rencana Angsuran Kelompok Surat Pernyataan Pengajuan Pinjaman Surat Kesanggupan Pengembalian Pinjaman Pernyataan kesediaan Tanggung Renteng dari seluruh anggota. Surat Persetujuan Suami / Orang tua / Anak / Saudara Profil Kelompok.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. ,2009 Pengurus kelompok

( .. ) Ketua PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 PROFIL KELOMPOK Nama Kelompok Alamat / Lokasi Tahun Berdiri Jenis Kegiatan : .. : .. : .. : .. Ketua Kelompok Sekretaris Bendahara Jumlah Anggota : .. : .. : .. : ..

A. Kondisi Kelompok Latar belakang dibentuknya kelompok ini adalah Sejak mulai berdiri kelompok ini telah mempunyai kegiatan usaha berupa .. Modal awal kelompok berasal dari Berapa jumlahnya ? Rp Untuk apa digunakan ?.................. Bagaimana kondisinya saat ini ?....... Jika pernah macet apa penyebabnya ?............. Berapa persen tingkat kemacetannya ? .%

Apakah pernah menerima bantuan / kredit dari sumber dana lain ?..... ( jika ya jelaskan ) Kapan dana tersebut diperoleh ? Dari mana sumber dana berasal ? .. Berapa jumlahnya ? Untuk apa digunakan ? .. Bagaimana kondisinya saat ini ? Jika pernah macet apa penyebabnya ? . Berapa persen tingkat kemacetannya ? % Aset / harta kekayaan yang dimiliki kelompok hingga saat ini berupa apa saja ?...

Jumlah berapa ?

B. Rencana Penggunaan Dana PNPM - MD Memperbesar modal simpan pinjam anggota. Dana PNPM - MD rencananya akan digunakan untuk tambahan modal bagi kelompok. Selanjutnya akan dipinjamkan kepada anggota dengan bunga .% per tahun dengan sistem bunga tetap. Pengembalian dari anggota ke kelompok akan dilakukan per 1 bulan dengan jangka waktu 12 bulan. Pengembalian dari kelompok ke UPK sebagaimana aturan yang telah disepakati dalam forum MAD yaitu : bunga dari kelompok ke UPK adalah 1,5 % per- bulan dengan sistem bunga tetap dan sesuai kesepakatan kelompok, pengembalian akan dilakukan per 1 bulan dengan jangka waktu 12 bulan (Jadwal Angsuran terlampir). C. Sanksi Kelompok menyetujui adanya sanksi dalam PNPM - MD sebagaimana yang telah di sepakati dalam forum MAD yaitu apabila kelompok tidak dapat membayar tepat waktu denda sesuai ketentuan PNPM - MD. Apabila salah satu atau sebagian dari anggota kelompok terpaksa belum bias membayar sesuai jadwal maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kelompok membayarnya Tanggung Renteng terlampir ). Sanksi di dalam kelompok adalah ... .................................................................................................................. ............................ ( Surat ( menunggak ) maka dikenai

.................................................................................................................. ............................

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGEMBALIAN PINJAMAN Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para anggota kelompok SPP PNPM MD yang beralamat di dusun ..Desa.. .Kecamatan Wangon, masing masing dalam kedudukan sebagai pribadi anggota kelompok sadar dan penuh tanggung jawab menyatakan :

1. Mengembalikan / membayar pinjaman pokok dana PNPM - MD dan bunganya sesuai dengan peraturan yang ada. 2. Sanggup membayar denda, apabila pada saat jatuh tempo tidak bisa melunasi pinjamannya. 3. Apabila di kemudian hari tidak bisa mengembalikan dana pokok, bunga dan denda, maka sanggup untuk menyerahkan aset / jaminan yang dimiliki senilai pinjaman pokok, bunga dan denda. Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Pengembalian Pinjaman ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .,2009 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Menyetujui, Kepala Desa Ketua TPK Penanggungjawab Ketua Kelompok Nama Jenis Usaha Alamat Pinjama n (Rp.) Tanda Tangan

.. .. .. PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG RENTENG Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para anggota kelompok SPP .beralamat di Dusun : Desa : .Kecamatan Wangon, masing-masing dalam kedudukan sebagai pribadi anggota kelompok secara sadar dan penuh tanggung jawab menyatakan :

Kesanggupan untuk saling menanggung kewajiban dari anggota kelompok yang tidak dapat membayar kembali pinjaman kepada UPK sebagaimana diperjanjikan dengan cara : 1. Para anggota peminjam membayar kekurangan angsuran pokok dan bunga pada saat jatuh tempo. 2. Ketua / Pengurus kelompok akan menjual jaminan anggota yang tidak melunasi sisa angsuran pokok dan bunga yang telah jatuh tempo dan akan memperhitungkan hasilnya untuk melunasi angsuran pokok dan bunga tersebut. Kelebihan dari jumlah tersebut akan dikembalikan kepada masing masing yang bersangkutan. 3. Apabila anggota penunggak tidak memiliki jaminan, atau hasil penjualan tersebut tidak mencukupi untuk melunasi sisa pokok dan bunga kredit, maka setiap anggota kelompok diwajibkan untuk membayar sama banyaknya sisa kewajiban tersebut ( tanggung renteng ). Ketua / Pengurus kelompok bertanggung jawab atas kelancaran penyetoran ini sesuai batas waktu yang telah disepakati dengan pihak UPK ( Unit Pengelola Kegiatan ). Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Tanggung Renteng ini dibuat untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan . ..,..2009 N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Jumlah .... Ketua Kelompok
Materai Rp. 6000

Nama

Besar Kredit (Rp.)

Tanda Tangan

Penanggung Jawab Kelompok

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009

BERITA ACARA
KESANGGUPAN PEMELIHARAAN PROYEK YANG DIDANAI PNPM - MD USULAN KEGIATAN :.
Pada hari ini ..,tanggal................................bulan ..tahun 2009, bertempat di Desa .......Kecamatan Wangon, Kabupaten Banyumas, Propinsi Jawa Tengah, berdasarkan musyawarah desa / dusun yang menyatakan bahwa : jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM - MD kami sepakat dan sanggup untuk melakukan pelestarian dan pemeliharaan terhadap kegiatan yang didanai PNPM - MD adapun struktur organisasi pelestarian dan pemeliharaan tersebut adalah sebagai berikut :

Pembina, KADES, .. Penanggung Jawab KETUA LKMD, Ketua Pelaksana, .

Sekretaris ..

Bendahara .

Ketua Kelp. SPP .

Kepala Kelompok .

Kepala Kelompok

Kepala Kelompok .

MASYARAKAT

,2009 Menyetujui, Kepala Desa Dibuat oleh, Ketua TPK

(..) ()

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM - MD) KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2009 SURAT PERSETUJUAN PINJAMAN SUAMI / ANAK / ORANG TUA / SAUDARA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Pekerjaan Status Menyetujui : Nama Alamat Pekerjaan : . : . : . : . : . : . : Suami / Anak / Orang Tua / Saudara. *)

Untuk mendapat dana pinjaman UPK PNPM - MD Kecamatan Wangon dan ikut bertanggungjawab dalam pengembalian pinjaman apabila terjadi angsuran yang tidak sesuai jadwal. , ..2009 Mengesyahkan : Saudara. *) Kepala Desa Suami / Anak / Orang Tua /

Keterangan :

* Coret yang tidak perlu