FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DWIJENDRA

TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nomor Pendaftaran : ............................
I. Data Diri Calon Mahasiswa
Nama

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Tempat/tgl. Lahir

: ............................................................................................

Jenis kelamin

: ............................................................................................

Pendidikan terakhir

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Asal Sekolah & Tahun Lulus

: ............................................................................................

Agama

: ............................................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................................

Alamat Asal

: ............................................................................................

Alamat Sekarang

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Telp/HP yang Bisa Dihubungi

: ............................................................................................

Email

: ............................................................................................

Hobi

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II. Pilihan Pada Universitas Dwijendra

1. Fakultas
Program Studi
2. Fakultas
Program Studi

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III. Data Orang Tua/Wali

Nama

: ............................................................................................

Alamat Tempat Tinggal

: ............................................................................................

Telp/HP yang Bisa Dihubungi

: ............................................................................................

Hubungan dg. Calon Mahasiswa : ............................................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................................

Posisi/Jabatan

: ............................................................................................

Tempat Kerja

: ............................................................................................

Alamat Tempat Kerja

: ............................................................................................

Telp. Tempat Kerja

: ............................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru pada Universitas Dwijendra tahun
akademik 2012/2013.
Denpasar, .....................................
Foto
3x4

Yang mendaftar,

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