DEMAM BERDARAH DENGUE KELOMPOK SATU

DEWI ARIMBI IRAWAN RACHMALIA FITRI ROSA ADIF KURNIAWAN ALBERT SUDHARSONO ANGGIA PRATHAMA AYU WULANDARI DEASYKA YASTANI DIAN PUTERI P. ENDRICO XAVIEREES TUNGKA FITRI AULIA GUNAWAN ARI WIBOWO IIS AFRIANTI JOANE NATASHA LIE VISIN EZAFADDILA BT BAHRUDIN MOHD.AZHAN BIN MOHD AZMAN MOHD ZAIRI BIN ZABRI 030.05.066 030.05.177 030.06.005 030.06.017 030.06.028 030.06.040 030.06.057 030.06.068 030.06.080 030.06.095 030.06.107 030.06.118 030.06.131 030.06.144 030.06.300 030.06.310 030.06.320

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI JAKARTA

BAB I PENDAHULUAN
Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi dengan angka insiden yang tinggi di Indonesia. Jumlah penderita demam berdarah dengue di Indonesia, akhir-akhir ini semakin meningkat beberapa kali lipat di sebagian besar propinsi di Indonesia, dan tercatat sebagai kejadian yang dikenal dengan Kejadian Luar Biasa (KLB) Demam Berdarah Dengue. Dalam lima tahun terakhir serangannya cenderung meningkat pada golongan dewasa dan wabah tersebut terus menyebar luas, sehingga samapi tahun 1996 kasus infeksi dengue ini dilaporkan berjangkit di 227 Dati II dari seluruh propinsi di tanah air. Berdasarkan pemantauan dan catatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, di setiap propinsi sejak Januari 1998 sampai dengan November 1998 terjadi 66.268 kasus dengan 1.279 diantaranya meninggal. Penyebab demam dengue dan demam berdarah dengue adalah virus dengue dengan manifestasi klinis demam bifasik, nyeri otot dan / atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan hemoragik. Variasi manifestasi klinis demam berdarah dengue dan pesatnya informasi mengenai perkembangan pengetahuan tata laksana penyakit infeksi dengue, menyebabkan keragaman dalam penatalaksanaan di lapangan. Virus dengue terdiri dari 4 serotipe yaitu DEN 1, DEN 2, DEN- 3, dan DEN 4. Berdasarkan serotipe virus dengue yang menginfeksi manusia maka infeksi virus dengue dapat dibagi menjadi 2, yaitu infeksi dengue primer dan infeksi dengue sekunder. Dalam makalah ini akan diuraikan mengenai kedua teori tersebut, yaitu infeksi dengue primer dan infeksi dengue sekunder. Makalah ini di susun atas dasar betapa pentingnya pengetahuan tentang Demam berdarah dengue di Indonesia. Jumlah kasus yang banyak, angka kematian yang tinggi, variasi manifestasi klinis, adanya berbagai teori tentang Demam berdarah dengue menyebabkan topik Demam Berdarah Dengue sangat menarik untuk diuraikan. Penyusun Kelompok Satu

BAB II PEMBAHASAN
DEFINISI Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan hemoragik. Pada Demam berdarah dengue terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue/ dengue shock syndrome adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. EPIDEMIOLOGI Penyebaran umum demam dengue/ demam berdarah dengue. Demam berdarah dengue pertama kali ditemukan oleh David Bylon, pada abad 19 dan pertengahan abad 20 terjadi endemik di seluruh daerah tropis dan sub tropis, khususnya dunia bagian selatan dan Asia Tenggara. Antara 1953 dan 194, DBD dilaporkan terdapat di India, Malaysia, Filipina, Singapore, Thailand dan Vietnam. Tahun 1956 flavivirus dengue 2,3,4 dapat diisolasi di Filipina dan tipe 1 di Thailand. Selama periode 1956-1992 terdapat 1.335.049 kasus DBD (13.732 meninggal) di Vietnam 934.666 kasus DBD (9551 meninggal) di Thailand, di Indonesia 255.980 kasus (9980 meninggal) dan China 249. 117 kasus (1029 meninggal). Case Fatality rate keseluruhan adalah 0, 14%. ETIOLOGI Demam dengue disebabkan oleh virus dengue, virus ini termasuk dalam golongan virus RNA famili flaviridae dengan genus flavivirus. Virus dengue berdiameter 50 mm dan mempunyai envelop. Terdiri dari 4 serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) dengan daya infeksi tinggi manusia. Virus dengue masuk ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albicans, dalam tubuh berkembang biak di dalam sel retikuloendotelial. Keempat serotipe sel adalah serupa, tetapi mempunyai sifat antigen berbeda sehingga apabila terinfeksi salah satu serotipe hanya akan memberikan kekebalan terhadap serotipe tersebut, tetai tidak memberikan kekebalan silang untuk serotipe lainya. 3

PATOGENESIS

Virus Dengue (Den-1, Den2, Den-3, Den-4) Kerusakan sel pejamu

Terbentuk kompleks imun Aktivasi sistem komplemen Peningkatan permeabilitas Perembesan plasma dari intra ke ekstravaskuler Agregasi trombosit Jumlah fungsi trombosit menurun Kerusakan sel Endotel Pembuluh darah Merangsang/ mengaktivasi factor pembekuan

Syok hipovolemik Perdarahan Asidosis Kematian

IMUNOPATOGENESIS

Patogenesis infeksi virus yang dikenal luas saat ini adalah teori enchancing body ( Halstead dan Rosen). Virus terutama menyerang makrofag , termasuk sel Kuppfer hati dan monosit. Secara in vitro dijumpai cross reaction antibody non neutralization membentuk kompleks dengan virus dengue yang heterologous. Kelomok virus-antibodi tersebut akan memfasilitasi viral uptake ke dalam monosit melalui reseptor Fc proses ini dikenal sebagai antibody dependent enchament (ADE) Aedes agypti pertama mengigit manusia, mengeluarkan virus dengue yang melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan masuk ke dalam monosit, kemudian virus menyebar ke hati, limpa usus, sumsum tulang dan terjadilah viremia (mekanisme aferen). Monosit yang telah terinfeksi akan berinteraksi dengan berbagai sistem humoral, seperti sistem komplemen mengeluarkan substansi inflamasi, sitokin, dan tromboplastin yang akan mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi faktor koagulasi. Antibodi IgG yang terbentuk terdiri dari antibodi netralisasi yang menghambat replikasi virus dan antibodi non netralisasi yang memacu replikasi virus. Antibodi netralisasi seara langsung mengikat determinan netralisasi pada envelope virus dengue dan antibodi. Antibodi non-sterilisasi yang dibentuk pada infeksi sekunder menyebabkan kompleks imun pada infeksi sekunder dapat menghambat replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari infeksi virus dengue secara berlainan akan menyebabkan manifestasi berat. Data epidemiologi dan hasil laboratorium (uji HI) membuktikan bahwa anak yang berumur > 1 tahun, berlaku teori secondary heterologous infection pada anak yang mendapat infeksi ke dua dari serotipe yang berlainan mempunyai resiko menderita DBD berat. Sedangkan infeksi DBD berat yang terjadi pada anak di bawah 1 tahun pada pemeriksaan uji HI memperlihatkan infeksi primer, ini disebabkan adannya antibodi Ig G anti dengue ibu. Sel T memori diduga memegang peran pada patogenesis DBD. Serotipe den 2 lebih banyak menyebabkan syok daripada serotipe den-3. Serotipe den-3 berhubungan dengan kasus DBD berat dan fatal. Respon imun yang diakibatkan oleh virus dengue akan menyebabkan pembentukan kompleks imun, aktivasi limfosit T, aktivasi sistem komplemen, dan produksi sitokin. Imunitas protektif pejamu terhadap infeksi virus melalui dua fase yaitu fase awal sebelum virus masuk ke dalam sel target pejamu dan fase setelah sel masuk ke dalam sel target pejamu, dalam proses ini tubuh mengadakan respon imun secara non spesifik dan spesifik. 5

Respon imun non spesifik adalah pembentukan IFN tipe I oleh monosit yang terinfeksi berfungsi menghambat replikasi virus, NK sel secara luas menyebabkan lisis sel yang terinfeksi. Monosit yang belum terinfeksi merangsang limfosit auotologous memproduksi IFN- untuk melindungi sel yang belum terinfeksi. NK sel merupakan mekanisme awal untuk melawan infeksi virus sebelum respon imun spesifik terbentuk. Selanjutnya respon imun spesifik (humoral dan selular). Antibodi merupakan komponen penting terhadap infeksi virus, namun antibodi saja tidak cukup. Harus berikatan dengan CTLs (Cytolitic T Lymphocytes) yang dikenali adalah CD8 dengan menghambat menempelnya virus ke dalam sel dan CTLs melisis sel yang terinfeksi dan mencegah replikasi virus selanjutnya. RESPON ANTIBODI INFEKSI VIRUS DENGUE Antibodi terhadap virus dengue memfasilitasi keempat fungsi biologik secara in vitro yaitu neutralisasi virus, comlement mediated cytolisis, antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC), dan antibody dependent enchacement (ADE).Antibodi yang mempunyai aktivitas mengenali protein E dan epitop yang dikenal melalui antibodi neutralisasi ini bersifat serotipe spesifik, dengue serotipe cross reactive/ flavivirus cross reactive. Dari beberapa penelitian disimpulkan bahwa antibodi terhadap virus dengue ini dapat mencegah infeksi atau menjadi perantara untuk penyembuhan infeksi dengan cara neutralisasi virus dengue atau melalui lisis sel yang terinfeksi virus melalui aktivasi komplemen atau ADCC. PEMBENTUKAN KOMPLEKS VIRUS DENGUE DAN ANTIBODI Sebagian besar virus yang berada dalam sirkulasi berikatan dengan antibodi spesifik IgG yang membentuk kompleks imun.Beberapa peneliti telah menemukan kompleks imun pada 48-72% pasien DBD. Kompleks imun ini teradapat pada permukaan trombosit, limfosit B, dinding kapiler dan glomeruli ginjal. Kompleks imun yang melekat pada permukaan trombosit akan mempermudah penghancuran trombosit oleh sel retikulo endotelial hati dan limpa sehingga terjadi trombositopenia. Pemeriksaan agregasi trombosit yang diprovokasi oleh adenosin difosfat (ADP) membuktikan adanya gangguan trombosit. Aktivasi endotel oleh kompleks imun mengakibatkan aktivasi koagulasi sehingga terjadi defek koagulasi bersama trombositopenia.

RESPON LIMFOSIT T Infeksi primer pada DBD mengaktifkan limfosit T CD4 dan T CD8, hasil penelitian mendapatkan bahwa aktivasi sel T memacu infeksi virus dengue melalui produksi limfokin. Kadar limfokin dan soluble cell surface protein yang tinggi menggambarkan respon inflamasi daripada perembesan plasma dan perdarahan. Antibodi terhadap virus dengue meningkatkan infeksi virus dengue pada sel monosit dengan membentuk kompleks virus dengue-antibodi selama infeksi sekunder oleh serotipe yang lain. Monosit merangsang IFN-, IL-2 dan sitokin lainya. IFN- meningkatkan antibody dependent enchancement, IFN juga mengaktivasi monosit dan mengatur molekul HLA kelas 1 dan 2 memfasilitasi pengenalan epitop virus dengue oleh limfosit CD4+ dan CD8+, hal ini menyebabkan peningkatan kadar limfokin. Monosit yang teraktivasi oleh virus akan lisis oleh limfosit T sitotoksik CD4+ dan CD 8+ (CTL) sehingga bahan intraselular ini menyebabkan meningkatnya IL-2, monokin (TNF-), Leukotrien dan histamin, anafilaktosin (C3a dan C5a). Hal ini memacu perembesan plasma, syok, gangguan koagulasi dan manifestasi perdarahan. AKTIVASI SISTEM KOMPLEMEN(1) Terdapat 2 peran komplemen pada patogenesis demam berdarah Dengue: Penurunan kadar serum komplemen pada saat terjadinya syok. Penurunan ini terjadi sebagai akibat dari aktivasi system komplemen oleh kompleks imun. Terdapatnya korelasi positif antara kadar serum komplemen dengan derajat penyakit. Hasil penelitian dengan menggunakan radioisotop menunjukkan bahwa penurunan kadar serum komplemen disebabkan oleh aktivasi sistem komplemen dan bukan oleh karena produksi yang menurun atau ekstravasasi. Dengan adanya aktivasi ini menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a yang merupakan mediator yang kuat sehingga menyebabkan permeabilitas kapiler dan akhirnya terjadi syok hipovolemik. Pada penelitian selanjutnya ditemukan korelasi yang positif antara aktivasi komplemen dan perembesan plasma dan syok sehingga kadar komplemen dapat menggambarkan derajat penyakit. Di samping itu, komplemen juga merangsang monosit untuk memproduksi sitokin seperti TNF, INF, IL-2, IL-1. Timbulnya syok yang merupakan akibat dari aktivasi komplemen merupakan kelainan utama, sedangkan pada kerusakan organ lain merupakan kelainan yang sekunder terhadap syok.

PERANAN SITOKIN PADA PATOGENESIS DEMAM BERDARAH DENGUE(1) Dalam mekanisme pertahanan tubuh untuk melawan infeksi virus maupun bakteri dikenal sebagai imunitas alamiah dan imunitas adaptif. Kedua mekanisme ini sebagian besar berlangsung karena ada pengaruh suatu protein hormonal yang diproduksi oleh sel-sel yang terlibat dalam suatu reaksi imunologik yang disebut sitokin. Pada imunitas alamiah ,sitokin diproduksi oleh sel fagosit mononuclear oleh karena itu sitokin disebut juga monokin. Walaupun monokin diproduksi sebagai akibat langsung adanya mikroba namun monokin dapat pula dihasilkan oleh fagosit mononuclear sebagai respon terhadap rangsangan sel T yang telah teraktivasi oleh antigen sebagai bagian dari imunitas adaptif. Monokin juga berperan penting sebagai co-stimulator aktivasi limfosit yang kemudian mempengaruhi sebagian besar sitokin lainnya sehingga sitokin disebut limfokin. Sitokin merupakan mediator yang berfungsi sebagai sinyal interseluler yang mengatur respon inflamasi lokal maupun sistemik. Selain limfosit dan makrofag , sitokin juga dihasilkan oleh sel keratosit dan sel fibroblast. Pada umumnya sitokin bekerja untuk meningkatkan respon imun eferen dan aferen yang melibatkan makrofag, limfosit dan sel lainnya. Kompleks imun yang terbentuk pada infeksi sekunder virus dengue akan merangsang makrofag memproduksi sitokin. Adanya peran IFN, TNF, IL-1, dan IL-6 pada DBD juga telah dibuktikan dalam penelitian. Monosit dan sel T memproduksi TNF- secara langsung merusak endotel dan meningkatkan permeabilitas kapiler. Pada penelitian binatang percobaan yang disuntikkan TNF- menyebabkan syok. Sesuai dengan fungsi TNF- sebagai mediator pro inflamasi ,kadarnya meningkat sejak awal perjalanan penyakit dan akan menurun sesudah infeksi reda. Gambaran ini jelas tampak pada kelompok DBD syok, namun kelompok non syok TNF- tetap tinggi pada fase penyembuhan. IL-1 diproduksi oleh makrofag, IL-1 dapat menyebabkan syok pada binatang percobaan. IL-1 berdampak pada endotel pembuluh darah dan merangsang pembentukan platelet activating factor( PAF) dan prostaglandin. IL-1 ditemukan pada kasus DD dan DBD walau kadarnya tidak meningkat. Sedangkan pada IL-2 adalah suatu limfokin yang diproduksi oleh sel T. Pada pasien DBD maupun DD kadar IL-2 nya dapat mengalami peningkatan. Selain ketiga jenis sitokin tersebut, INF-, IL-6 dan IL-8 juga beperan dalam patogenesis DBD. Pada IFN- yang diproduksi oleh sel T dan NK sel juga mengaktivasi monosit dan mengatur ekspresi reseptor Fc merangsang antibody dependent infection oleh virus dengue. Walaupun IFN- tidak langsung menyebabkan perembesan plasma tapi menyebabkan peningkatan jumlah sel yang terinfeksi virus dan meningkatkan aktivasi sel T. 8

IL-6 adalah multifunctional protein yang dirangsang oleh sel limfoid dan non limfoid. Kadar IL-6 meningkat pada fase konvalesen merupakan mekanisme feedback negative dari peningkatan TNF-. Pada pasien DBD beberapa sitokin dapat menyebabkan perembesan plasma walaupun mediator yang non sitokin dapat menyebabkan hal serupa. Meditor tersebut adalah PAF, C3a dan C5a dan histamin. Kadar C3a dan C5a meningkat pada pasien DBD dan berhubungan erat dengan derajat penyakit sedangkan kadar histamin meningkat dalam urin. PAF( platelet activating factor ) dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan aktivasi komplemen. Pada syok yang berkepanjangan akan terjadi integritas dinding usus terganggu, splangnikus usus dan masuknya endotoksin dari flora usus masuk dalm sirkulasi sebagai akibat hipoksia dan reperfusi.

Peranan Sitokin dan Mediator Kimiawi Dalam Patogenesis DBD 9

Jenis Sitokin TNF- Berperan langsung IL-1

Kadar dalam plasma

Merusak endotel

Keterangan

Meningkatkan permebilitas kapiler

Meningkat pada awal perjalanan penyakit Dampak langsung pada endotel pembuluh darah Merangsang produksi PAF & prostaglandin Ditemukan pada DD dan DBD, kadar tidak meningkat Kadar tidak berbeda pada DD dan DBD Meningkat jumlah sel terinfeksi Meningkatkan aktivasi sel T Kadar tidak berbeda pada DD dan DBD Meningkat pada masa penyembuhan Sebagai feed back peningkatan TNF- & endotoksin

IL-2 IFN- Berperan tidak langsung Faktor lain yang ikut berperan

IL-6 IL-8 PAF C3a C5a Histamin Endotoksin

Tidak ditemukan

Meningkatkan permebilitas kapiler Aktivasi sistem Komplemen Meningkatkan permebilitas kapiler Berhubungan erat dengan derajat penyakit Meningkat di dalam urin Pada DBD dengan syok berkepanjangan Merangsang produksi sitokin

KELAINAN HEMOSTASIS PADA DBD(1) Perdarahan pada DBD disebabkan oleh 3 kelainan hemostasis utama yaitu vaskulopati, kelainan trombosit dan penurunan kadar factor pembekuan. Pada fase awal demam, perdarahan disebabkan oleh vaskulopati dan trombositopenia sedangkan pada fase syok dan syok lama ,perdarahan disebabkan oleh trombositopenia yang kemudian diikuti oleh koagulopati ,terutama sebagai akibat koagulasi intravaskuler menyeluruh dan peningkatan fibrinolisis. Secara klinis, vaskulopati bermanifestasi sebagai petekia, uji bendung positif ,perembesan plasma dan elektrolit

10

serta protein ke dalam rongga ekstravaskuler. Penyebab utama dari vaskulopati adalah dikeluarkannya zat anafilatoksin C3a dan C5a. Penurunan produksi trombosit pada fase awal penyakit (hari sakit ke -1 sampai dengan ke-4) merupakan penyebab trombositopenia. Tampaknya virus secara langsung menyerang myeloid dan megakariosit. Pada hari ke-5 sampai hari ke -8 terjadinya trombositopenia terutama disebabkan oleh penghancuran trombosit dalam sirkulasi. Kompleks imun yang melekat pada permukaan trombosit mempermudah penghancuran trombosit oleh sistem retikuloendotelial di dalam hati dan limpa ,mengakibatkan trombositopenia pada fase syok. Tetapi penghancuran trombosit ini dapat pula disebabkan oleh kerusakan endotel , reaksi oleh kompleks imun, antibodi trombosit spesifik atau DIC yang disebabkan oleh syok lama. Pada fase ini dapat dijumpai peningkatan jumlah megakariosit pada sumsum tulang. Pada DBD pengeluaran PAF kemungkinan disebabkan oleh aktivasi platelet dan monokin. Secara bersamaan, peningkatan kadar PAF, TNF-, IL-1, IL-6 ,IL-8 , C3a ,C5a dan histamin akan menyebabkan malfungsi endotel pembuluh kapiler sehingga terjadi perembesan plasma dan syok hipovolemik serta perdarahan sebagai akibat gangguan koagulasi. Kinetik trombosit pada DBD memperlihatkan penurunan jumlah trombosit pada fase demam (hari ke 2 -3) dan mencapai jumlah terendah pada hari ke -5 pada saat terjadi syok. Selanjutnya jumlah trombosit akan meningkat dengan cepat pada hari ke -6 sampai hari -7 dan mencapai jumlah normal dalam waktu 7-10 hari sejak awal penyakit. Derajat trombositopenia cenderung berhubungan dengan berat penyakit. Kelainan factor pembekuan tampak pada fase aktif (hari sakit ke-3 sampai dengan hari -7). Factor pembekuan V, VII, VIII, IX, dan X menurun bervariasi dari ringan sampai sedang. Sedangkan pada fibrinogen terjadi penurunan sejak awal fase demam, berkorelasi positif dengan berat penyakit dan mencapai kadar normal pada fase konvalesens.

MANIFESTASI KLINIS(2,3) Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, dapat juga berupa demam yang tidak khas ,demam dengue ,demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue (SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 3-7 hari yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. Pada demam dengue Gambaran klinis demam dengue bervariasi tergantung umur pasien: 11

o Pada bayi dan anak kecil : undifferentiated febrile disease dengan ruam makulopapular. o Pada anak besar dan dewasa : demam tinggi mendadak ,sakit kepala, nyeri belakang mata ,nyeri otot dan sendi , ruam serta dapat timbul perdarahan kulit (uji tourniquet positif ). Dan biasanya ditemukan leucopenia dan trombositopenia. o Pada keadaan ini jarang terjadi kasus yang fatal. Pada demam berdarah dengue Penegakkan diagnosis DBD berdasarkan kriteria WHO: o Demam tinggi mendadak terus menerus 2-7 hari o Manifestasi perdarahan : uji tourniquet positif ,petechiae , ekimosis ,epistaksis,perdarahan gusi,, hematemesis atau melena. o Hepatomegali o Trombositopenia (< 100.000/ ml) o Hemokonsentrasi ,nilai hematokrit masa akut > 20% Pada dengue syok syndrome Sindrom DSS adalah seluruh gejala pada DBD dan setelah suhu menurun , sekitar 3-7 hari setelah onset segera jatuh dalam syok. o Nadi lemah dan cepat o Kulit dingin dan lembab o Sianosis disekitar mulut o Hipotensi o Gelisah o Syok berlangsung singkat dan pasien dapat meninggal dalam 12 -24 jam. INFEKSI DENGUE PRIMER DAN SEKUNDER(2) Kekebalan seumur hidup terhadap homologous serotype muncul setelah infeksi primer. Manifestasi klinis infeksi virus dengue sekunder lebih berat dibandingkan infeksi primer. Oleh karena itu sangat penting membedakan infeksi dengue primer dan sekunder untuk prognosis DBD/DSS yang lebih baik tidak hanya sekedar mendeteksi hasil positif atau negative infeksi dengue. Infeksi primer hanya menyebabkan suatu keadaan yang disebut febrile self limiting disease sedangkan pada infeksi sekunder dapat menimbulkan komplikasi yang berat. 12

Pada infeksi primer maupun sekunder memnerikan gambaran klinis yang sebagaimana pada demam dengue atau demam berdarah dengue. DHF /DSS kadang dapat terjadi selama infeksi primer pada bayi 6-12 bulan yang lahir dengan antibody dengue positif yang berasal dari ibunya.

Diagnosis
Kriteria diagnosis WHO untuk DBD harus memenuhi(4) : Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini: - uji torniquet positif ( > 20 petekie dalam 2,54 cm2) - petekie, ekimosis, atau purpura - Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain - Hematemesis atau melena Trombositopenia (< 100.000/mm3) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage : - Ht meningkat > 20% disbanding Ht rata-rata - Ht turun hingga > 20% dari Ht awal - Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites, dan hipoproteinemia Derajat I : Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, manifestasi perdarahan hanya berupa uji toniquet positif II : Derajat I disertai perdarahan spontan III : Terdapat kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah atau hipotensi, disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah IV : Renjatan : tekanan darah dan nadi tidak teratur DBD derajat III dan IV digolongkan dalam sindrom renjatan dengue

Penunjang Diagnostik
-Laboratorium (4) Pemeriksaan darah rutin yang dilakukan antara lain pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambar limfosit plasma biru. Parameter lab yang dapat diperiksa adalah:

13

 Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke -3 dapat ditemui limfositosis relative ( >45% daritotal leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke -3 sampai hari ke -8 Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit > 20% dari hematokrit awal , umumnya dimulai pada hari ke 3 demam Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen ,D-Dimer pada keaddan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Protein: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT- SGPT : meningkat Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan IgM: terdeteksi mulai hari ke 3-5 ,meningkat sampai minggu ke-3 dan menghilang setelah 60-90 hari. IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14 pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi pada hari ke 2.
(2)

Diagnosis pasti infeksi virus dengue ditegakkan dengan menemukan virus dengue

dengan cara isolasi virus (kultur) maupaun PCR, namun karena banyak kendala pemeriksaan ini sulit dilakukan. Pemeriksaan serologi yang banyak digunakan antara lain : uji HI(standar dari WHO), dengue blot/dengue stick/Dot imunoasai dengue, uji indirect ELISA, dan uji ICT ( antara lain Dengue rapid test) Uji hambatan hemaglutinasi Diagnosis serologis infeksi virus dengue yang sampai saat ini masih menjadi referensi WHO adalah uji hemaglutinasi. Metode ini dapat menentukan jenis infeksi primer dan sejunder, cukup sensitif tapi tidak spesifik (infeksi oleh famili flavivirus lainnya juga terdeteksi). Diperlukan serum ganda yang diambil saat akut pada waktu masuk rumah sakit dan masa konvalesen (7 hari setelah pengambilan pertama). Diagnosis ditegakkan bila terdapat kenaikan titer konvalesen 4x lipat atau lebih titer serum akut atau walaupun tidak ada peningkatan titer 4x, titer konvalesennya sudah > 1: 2560.

14

Pemeriksaan antibodi dengue IgM dan IgG Infeksi dengue dapat dibedakan sebagai infeksi primer atau sekuder dengan

menentukan batas limit antibodi dengue IgM terhadap IgG. Dilakukannya pemeriksaan antibodi dengue IgM dan IgG dapat menggantikan penhujian HI sebagai teknik standar serologi dengue . Dengue Rapid Test Merupakan uji serologis yang menggunakan metode imunokromatografi berbentuk strip, mendeteksi IgM dan IgG antidengue pada serum tunggal dalam waktu yang cepat, dengan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik 99% dan 92%
(2)

Uji ini menggunaka antigen rekombinan D1,D2,D3,D4 serta konjugat berupa antibodi monoklonal antidengue berlabel Colloidal gold.Untuk membacanya cukup hanya dengan melihat adanya perubahan warna. Cara kerjanya: 75l (3 tetes)buffer, diteteskan dalam tabung reaksi. Kemudian ditambahkan 1l serum pasien dan Dengue rapid test dimasukkan ke dalam tabung reaksi tersebut. Selanjutnya dilakukan pembacaan setelah 15 -30 menit. Interpretasi : negatif hanya timbul garis pada kontrol Positif ada dua interpretasi yaitu, infeksi primer aktif bila timbul garis pada kontrol dan IgM, serta infeksi sekunder aktif bila timbul garis pada kontrol dan IgG saja. (garis yang timbul pada garis kontrol menunjukkan bahwa uji tersebut telah berjalan dengan baik)

15

--dengue rapid test-Selain pemeriksaan lab juga dapat dilakukan pemeriksaan radiologis , dimana pada foto dada didapatkan efusi pleura ,terutama hemitorax kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat efusi pleura dapat ditemukan pada kedua hemitorax. Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral decubitus kanan.

Terapi (3)
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utamanya adalah terapi suportif. Hal yang paling penting adalah pemeliharaan volume cairan sirkulasi. Non farmakologis : tirah baring, makanan lunak Farmakologis : pemberian simtomatis antipiretik parasetamol bila demam cairan intravena : Ringer Laktat/Ringer Asetat 4-6 jam/kolf Koloid plasma pada stadium III dan IV bila diperlukan Transfusi trombosit Pertimbangan heparinisasi pada stadium III dan IV

Yang akan dibahas lebih rinci dalam beberapa tahap seperti di bawah ini Terdapat beberapa tahap penanganan DBD, yang dibagi berdasarkan penatalaksaan yang tepat, praktis dalam pelaksanaan, antara lain :

Protokol 1. Penanganan DBD tanpa syok Seseorang yang tersangka DBD akan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit, bila : Hb, Ht, dan trombosit normal, boleh dipulangkan dan berobat jalan Hb, Ht, dan trombosit <100.000 dirawat Bila tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif, tanpa syok, diberikan cairan infuse kristaloid Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20% Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5%. Terapinya dengan memberi cairan kristaloid 6-7 ml/kg/jam. Apabila 16

Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD

keadaan setelah pemberian tetap tidak membaik, naikkan jumalh infuse menjadi 10 mg/kg/BB Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD Pemberian heparin dilakukan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata.Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarah spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3. Protokol 5.Tatalaksana Dengue syok sindrom Yang terpenting adalah renjatan harus segera diatasi dan penggantian cairan intravaskuler yang hilang harus segera diganti, dengan pemberian cairan kristaloid. Selain resusutasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kg/BB dan akan dikurangi dosisnya bila renjatan teratasi.

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Secara teori, mekanisme imunopatologi DBD dapat diringkas sebagai berikut: Antibodi terhadap virus dengue membentuk kompleks antigen-antibodi dan merangsang infeksi virus pada monosit dan makrofag. Sel CD4+ spesifik virus dengue terangsang dan memproduksi limfokin seperti IL-2 dan IFN-. Interferon mengatur reseptor Fc dan memacu antibody dependent enhancement. Peningkatan jumlah monosit yang terinfeksi virus dan meningkatkan ekspresi HLA kelas I dan kelas II memfasilitasi pengenalan epitop virus dengue pada sel T yang terinfeksi oleh virus spesifik dan 17

menyebabkan kadar sangat tinggi sel T yang teraktivasi. Aktivasi sel T menyebabkan peningkatan limfokin. Monosit yang teraktivasi oleh IFN- akan memproduksi TNF-, IL-1 dan PAF dalam kadar yang tinggi selama infeksi virus dengue, atau monosit yang telah terinfeksi virus akan mengeluarkan monokin dan mediator kimiawi dalam kadar tinggi sehingga mengakibatkan lisis oleh sel T sitotoksik virus spesifik CD4+ dan CD8+ dan atau sebagai akibat kontak sel dengan limfosit T virus spesifik. Kadar C3a dan C5a yang tinggi disebabkan oleh aktivasi komplemen oleh kompleks virus antibodi, sedangkan PAF mungkin disebabkan oleh aktivasi platelet dan monokin. Selanjutnya, produksi monokin juga dipacu oleh sitokin lainnya. Tumor Necrosis Factor merangsang produksi TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, dan PAF. Interleukin-1 juga merangsang produksi TNF-, IL-6, IL-8, dan PAF. Oleh karena itu, sekali sitokin diproduksi, akan terbentuk rangkaian(networking) yang kompleks dan akan semakin merangsang produksi sitokin dan mediator kimiawi. Siklus ini akan menghasilkan kadar sitokin dan mediator kimiawi sangat tinggi dalam waktu singkat. Sitokin tidak hanya merangsang produksi sitokin lainnya, namun juga bekerja saling sinergis. Sebagai contoh, IL-1 dan TNF- bekerja sama mengakibatkan syok pada binatang percobaan. Interferon- secara sinergis menambah efek TNF-. Kejadian tersebut sangat kuat menduga fungsi sinergis sitokin dengan mediator kimiawi dalam patogenesis DBD. Maka diduga bahwa peningkatan yang cepat dari kadar TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, PAF, C3a, C5a, dan histamin secara bersama-sama (sinergistik) menyebabkan malfungsi endotel pembuluh kapiler yang dapat menyebabkan perembesan plasma dan syok, serta gangguan koagulasi sehingga terjadi perdarahan. Proses tersebut didahului oleh monosit antibody-dependent enhancement of dengue virus infection dan dipicu oleh aktivasi sel T sitolitik serotype-cross reactive. Walaupun demikian telah didapatkan pasien DBD yang tidak didahului oleh adanya antibodi virus dengue dan terjadi infeksi primer virus dengue. Dalam hal ini, tentunya terdapat faktor lain yang turut berperan seperti genetik atau virulensi serotipe virus. B. Saran Kami juga menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan kemampuan kami, karena itu kami mengharapkan kritik dan saran untuk membuat makalah kami lebih baik lagi. Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada para dosen pembimbing yang telah membimbing kami sehingga dapat mengikuti diskusi dengan baik. 18

Akhir kata, kami berharap makalah yang kami buat berguna tidak hanya untuk menambah pengetahuan kelompok kami tetapi juga kepada semua orang yang membaca makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA
1. Hadinegoro SR. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1999 h.41-55. 2. Suroso, Chrishantoro T. Informasi Produk PanBio Dengue Fever Rapid Strip IgG & IgM Edisi ke-2. Jakarta: PT. Pacific Biotekindo Intralab; 2004 3. Guidotti LG, Chisari FV. Noncytolytic control of viral infections by the innate and adaptive immune response. Annu Rev Immunol.2001;19:65-91
4. Sudoyo A, Setiohadi B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.

19

5. Tirado SMC, Yoon K-J, Antibody-dependent enhancement of virus infection and disease. Virol Immunol.2003;16:69-86 6. GoodbournS, Didcock L, Randall RE. Interferon : cellsignaling, immune modulation, antiviral and virus counter measures. J gen virol 2000;81:23412364 7. Wilson WR, Sande MA. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Diseases. United States : Mcgraw-hill Medical Publishing Division; 2001.

20