SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Drs. SYAFRAN EFFENDI BATUBARA Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Drs. SYAFRAN EFFENDI BATUBARA tempat tinggal terakhir di perumahan Pondok Mekar Indah 2 Blok C1 / No. 10 Desa pengulah Utara Kec. Kotabaru telah meninggal dunia pada tanggal 1 november 2004 di RSUD BANYUASIH Purwakarta. Dari perkawinan Drs. SYAFRAN EFFENDI BATUBARA dengan istrinya/suaminya bernama Heti Hermawati Telah di lahirkan dan masih hidup 2 (dua) orang anak dan satu orang istri/suami : 1. Albert Batubara 2. Edra Batubara Hubungan keluarga Hubungan keluarga Anak Kandung Anak Kandung

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani dan rohani serta tidak ada unsur paksaaan dari pihak manapun.

Citamiang, 02 Juli 2012 Disaksikan oleh : 1. Ketua RT Dadin Jamaludin 2. Ketua RW Pepen Effendi, S.Pd.I ( ) 3. Edra Batubara (.. ) ( .... ) 2. Albert Batubara (.. ) Para ahli waris : 1. Heti Hermawati (.. )

MENGETAHUI: No ................. Citamiang, ..2012 CAMAT KADUDAMPIT No ................. Citamiang, ..2012 Kepala Desa Citamiang

Drs. H. Bandan NIP. 195911021986031004

A. SAEPULLOH, A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN KADUDAMPIT

KEPALA DESA CITAMIANG

Jl. Windu Sakti KM 0.5 Citamiang 43153 e-mail: desacitamiang@ymail.com

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 594/ /2005/ /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Citamiang Kecamatan Kadudampit Kabupaten Sukabumi, menerangkan bahwa Surat Pernyataan ahli waris tanggal 02 Juli 2012 ( terlampir ) maka nama-nama tersebut di bawah ini, yaitu : 1. Nama Tempat Tinggal : Heti Hermawati : Kp. Cimenteng Rt 19/04 Desa Citamiang Kec. Kadudampit Kab. Sukabumi 2. Nama Tempat Tinggal : Albert Batubara : Kp. Cimenteng Rt 19/04 Desa Citamiang Kec. Kadudampit Kab. Sukabumi 3. Nama Tempat Tinggal : Edra Batubara : Kp. Cimenteng Rt 19/04 Desa Citamiang Kec. Kadudampit Kab. Sukabumi

Adalah ahli waris dari almarhum Drs. SYAFRAN EFFENDI BATUBARA tempat tinggal terakhir di perumahan Pondok Mekar Indah 2 Blok C1 / No. 10 Desa pengulah Utara Kec. Kotabaru dari perkawinannya dengan : 1. HETI HERMAWATI, masih hidup. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Citamiang, 02 Juli 2012 Kepala Desa Citamiang

A. SAEPULLOH, A.Md

SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris almarhum/almarhumah Drs. SYAFRAN EFFENDI BATUBARA yang meninggal dunia pada tanggal 1 november 2004 di RSUD BANYUASIH Purwakarta antara lain : No 1. Nama Heti Hermawati Umur 46 Hubungan Keluarga Istri L/P P Alamat Kp. Cimenteng Rt 19/04 Desa Citamiang Kec. Kadudampit Kab. Sukabumi 2. Albert Batubara 25 Anak L Kp. Cimenteng Rt 19/04 Desa Citamiang Kec. Kadudampit Kab. Sukabumi 3. Edra Batubara 23 Anak L Kp. Cimenteng Rt 19/04 Desa Citamiang Kec. Kadudampit Kab. Sukabumi

Dengan ini memberi kuasa penuh dengan hak substitusi kepada : Nama Pekerjaan Alamat : Albert Batubara Umur : 25 Tahun : Wiraswasta : Kp. Cimenteng Rt 19/04 Desa Citamiang Kec. Kadudampit Kab. Sukabumi Untuk bertindak dan atas nama dan guna kepentingan pemberi kuasa untuk pengambilan sertifikat tanah dan bangunan rumah yang terletak diperumahan pondok mekar indah 2 desa pangulah utara Kec. Kotabaru atas nama almarhum Drs. SYAFRAN EFFENDI BATUBARA dari KPR-BTN Bekasi. Surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat badan, waras pikiran dan tidak di paksa/dipengaruhi oleh siapapun juga. Kadudampit, 02 Juli 2012 Yang diberi kuasa Tanda tangan yang memberi kuasa

1. Heti Hermawati

( .. )

2. Albert Batubara

( .. )

(...........................................)

3. Edra Batubara

( .. )

No Tgl . Mengetahui : Kepala Desa Citamiang

A. SAEPULLOH, A.Md