KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
MAHAD SUNAN AMPEL AL-ALI
Jl. Gajayana no 50 Dinoyo Malang Telp. (0341) 565418, 551354, Fax. (0341) 572533

FORMULIR BIODATA CALON MAHASANTRI LAMA

DATA IDENTITAS
Nama lengkap

: _______________________________________________________

Jenis Kelamin

: L /P

Tempat/Tgl Lahir

: __________________ / ____________________________________

Alamat asal

: ________________________________________________________
________________________________________________________

Alamat sekarang (mabna)

: ________________________________________________________

________________________________________________________
Nama musyrifah pendamping : ________________________________________________________
Nomor Telp./HP

: ________________________________________________________

DATA AKADEMIS
NIM

: _______________________________________________________

Fakultas/Jurusan

: _______________________ / _______________________________

Semester/IP Terakhir

: _______________________ / _______________________________

Riwayat Pendidikan:
1. SD

: _______________________________ lulus tahun ____________________

2. SLTP

: _______________________________ lulus tahun ____________________

3. SLTA

: _______________________________ lulus tahun ____________________

4. Pontren

: _______________________________ selama _________________ tahun

Prestasi yang pernah dicapai:

1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
Pengalaman Organisasi:
1. Sebagai ________________________________ di ___________________________________
2. Sebagai ________________________________ di ___________________________________
3. Sebagai ________________________________ di ___________________________________
Identitas orangtua:
Ayah : _____________________________ Pekerjaan

: ____________________________

Ibu

: ____________________________

: _____________________________ Pekerjaan

Malang, ________________ 2012

4x6

4x6

)
Nama dan tanda tangan