LAPORAN KASUS BEDAH BENJOLAN PADA PAYUDARA KIRI

Dosen Pengampu : Dr. TONI , P ., SP.B Disusun oleh: Noven Afiyata Nugraha 01.207.5403

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO GROBOGAN 2012

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat I. DATA DASAR A. ANAMNESA Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri : Nn. W : 18 tahun : Perempuan : Pelajar : Kandangrejo 7/2 Klambu

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya benjolan yang tidak terasa nyeri pada payudara kiri sebesar kelerang yangsemakinlama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyu h. Tidak ditemukan adanya kulit diatas benjolan menjadi kemerahan, kulit yang melekuk kedalam, puting yang tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak ada maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati , nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan. Penderita haid pertama pada usia 13 tahun,siklus 28 hari, teratur. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya tidak adaRiwayat benjolan payudara pada keluarga tidak ada. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-). Riwayat batuk dalam jangka waktu yang lama (-) Riwayat konsumsi obat-obatan atau jamu (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien belum menikah dan tinggal bersama dengan kedua orang nya , pekerjaanorangtuasebagai petani. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS Kesan: sosial ekonomi kurang. B. PEMERIKSAAN FISIK : lemah, sadar : kompos mentis : Tensi : 110 / 70 mmHg Nadi RR Suhu Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan : 86 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x / menit, reguler : 37C axiller

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

: sawo matang, turgor kulit cukup : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/: discharge -/: nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge (-) : bibir sianosis (-), bibir kering (-) : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher Thorax Jantung I

: simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-) : : ictus cordis tidak tampak melebar, tidak kuat angkat Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ I II murni, bising (-), gallop (-) Pulmo I : simetris statis dinamis Pa : stem fremitus kiri = kanan Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen I : datar, gambaran gerak usus (-) musculer (-) Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+) N Au : bising usus (+) normal, metallic sound (-) Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

Ekstremitas Edema Akral dingin Sianosis Cap. Refill

: superior : : : -/-/-/-

inferior -/-/-/<2/<2

: <2/<2

Status lokalis Pemeriksaan / Mamae dextra regio Inspeksi Mamae sinistra

Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan kulit mamae tidak ada, kedua payudara tampak simetris, tak tampak adanya massa,cekunganatau , retraksiataucekungan papilla mammae tidak ada, arah papilla mammae menunjuk, pengeluaran discharge secara spontan tidak

Palpasi

ada. Tidak teraba massa. Papilla mamae elastis, peng eluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-)

Teraba sebuah massa pada kuadran superolateral, bentuk bulat lonjong, ukuran 3x2 cm, permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile , berbatas jelas, nyeri tekan (-), Papilla mamae elastis, pengeluaran discharge tidak ada.Pembesaran KGB aksila (-)

Mamae dextra

Mamae sinistra

C.

RESUME

Seorang wanita Nn. W 19 tahun merasakan adanya benjolan yang tidak terasa nyeri pada payudara kiri sebesar kelerang yang semakin

lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Tidak ditemukan adanya kulit diatas benjolan menjadi kemerahan, kulit yang melekuk kedalam, puting yang tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak ada, maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati , nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan. Penderita haid pertama pada usia 13 tahun,siklus 28 hari, teratur. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya tidak adaRiwayat benjolan payudara pada keluarga tidak ada. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada tidak ada

Status general KU Tanda Vital Pemeriksaan Fisik : Lemah sadar , Compos Mentis : Dalam batas norma : Baik

Status lokalis Pemeriksaan / Mamae dextra Mamae sinistra

regio Inspeksi

Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan kulit mamae tidak ada, kedua payudara tampak simetris, tak tampak adanya massa,retraksi,ataucekungan papilla mammae, arah papilla mammae

Palpasi

menunjuk, pengeluaran discharge secara spontan tidak ada. Tidak teraba massa. Teraba sebuah massa pada kuadran Papilla mamae elastis, peng eluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-) superolateral, bentuk bulat lonjong, ukuran 3x2 cm, permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile , berbatas jelas, nyeri tekan (-), Papilla mamae elastis, pengeluaran discharge tidak ada.Pembesaran KGB aksila (-)

Mamae dextra

Mamae sinistra

D.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Fibroadenoma mammae sinistra

E. Usulan pemeriksaan USG mammae sinistra Biopsi eksisi FNAB Laboratorium : Hb, jumlah leukosit, trombosit, hematokrit Foto Thorax PA

F.Rencana terapi Eksisi G.Prognosis Dubia ad bonam