DEMAM BERDARAH DENGUE Demam Berdarah Dengeu (DBD) di Indonesia dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi

virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Saat kejadian luarbiasa berlangsung pada tahun 1988, 1039 pasien dirawat di RSCM dengan case-fatality rate (CFR) mencapai 13%. Data bagian Rekam Medik RSCM pada tahun 2000 menunjukkan 314 kasus DBD, dengan CFR 2,2%. Dengan upaya serta berbagai program Departemen Kesehatan RI bersama masyarakat berhasil menurunkan CFR nasional dari8 42,8% pada tahun 1991 menjadi 2% pada saat ini. Meski pelbagai pedoman pengobatan tersedia tetapi dalam tatalaksana pasien seringkali dijumpai keadaan yang membingungkan. Makalah ini dibuat dalam usaha untuk mengatasi kebingungan tersebut di atas. Gejala Klinis Seperti kita ketahui diagnosis DBD berdasarkan kriteria WHO (1986). Gejala klinis yang ditemukan adalah seperti terlihat pada tabel di bawah ini: 1975 - 1978 (%) Demam 100 Uji tourniquet (+) 54,5 Petekie 79,1 Hematemesis 18,7 Melena 17,9 Syok 64,3 Nyeri Perut 37,4 Trombositeopenia 80,7 Kejang 7,9 Muntah 27,1 Diare 4,4 GEJALA 1985 1986 (%) 100 69,4 69,4 8,1 6,8 27,7 51,7 59,0 1,6 71,3 23,8 1993 - 1995 (%) 100 64,2 64,2 14,2 15,8 16,4 61,5 76,7 8,3 35,0 23,3

Nyata terlihat bahwa petekie dan uji coba tourniquet tidak selalu ditemukan pada pasien DBD. Pemeriksaan Penunjang Saat ini uji serologi Dengeu dan IgG seringkali diminta untuk diperiksa. Pada infeksi primer, IgM akan muncul dalam darah hari ke-3, mencapai puncaknya pada hari ke-5 dan kemudian menurun serta menghilang setelah 60 - 90 hari. IgG baru muncul kemudian dan terus ada dalam darah. Pada infeksi sekunder, IgM pada masa akut terdeteksi pada 70% kasus, sedang sebagian besar IgG (90%), dapat terdeteksi lebih dini yaitu pada hari ke-2. Apabila ditemukan hasil IgM dan IgG negatif, tetapi gejala tetap menunjukkan kecurigaan DBD, dianjurkan untuk mengambil sampel kedua dengan jarak 3-5 hari bagi infeksi primer dan 2-3 hari bagi infeksi sekunder. Gambar 3. Muncul antibodi IgM dan IgG pada pasien yang terinfeksi virus dengue. Dikutip dari : WHO publication No. 548

PENATALAKSANAAN Perjalanan penyakit DBD terbagi atas 3 fase : 1. 2. 3. 4. Fase demam yang berlangsung selama 2-7 hari Fase kritis/bocornya plasma yang berlangsung umumnya hanya 24-48 jam Fase penyembuhan (2-7 hari) Berdasarkan perjalanan penyakit tersebut maka tatalaksana kasus DBD secara umum dapat dibagi atas 3 fase tadi:

Fase demam 1. Pengobatan sistomatik dan suportif o Parasetamol 10 mg/kg/dosis setiap 4-6 jam (Aspirin dan Ibuprofen merupakan indikasi kontra). Kompres hangat diberikan apabila pasien masih panas. o Pengobatan suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah atau susu dan lain-lain 2. Apabila pasien memperlihatkan tanda dehidrasi dan muntah hebat, koreksi dehidrasi dan apabila cairan intra vena tidak dapat dihentikan, jangan lebih dari 24 jam. Apabila cairan intra vena tidak dapat dihentikan, berikan cairan secukupnya, sekitar separuh kebutuhan rumatan 3. Semua pasien tersangka dengeu harus diawasi dengan ketat setiap sejak hari sakit ke-3 Selama fase demam, sulit untuk membedakan antara pasien demam dengeu (DD) dengan DBD. Ruam makulopapular dan mialga/artralgia lebih banyak ditemukan pada pasien dengeu. Setelah bebas demam selama 24 jam tanap antipiretik, pasien demam dengeu akan masuk dalam fase penyembuhan, sedangkan pasien DBD memasuki fase kritis. Sebagian pasien ini sembuh setelah pemberian cairan intravena, sedangkan kasus berat akan jatuh ke dalam fase syok. 4. Pemantauan mealui Pemeriksaan Fisis : tanda-tanda vital berupa waspada gejala syok, perabaan hati berupa hati yang membesar dan lunak merupakan indikasi mendekati fase kritis, pasien harus diawasi ketat dan dirawat di rumah sakit Pemeriksaaan Laboratorium Darah tepi

Leukopenia < 5000 sel/mm3 dam limfosis, peningkatan limmbosit atipikal mengindentifikasikan dalam waktu 24 jam pasien akan bebas demam serta memasuki fase kritis Trombositopenia mengidentifikasikan pasien memasuki fase kritis dan memerlukan pengawasan ketat di Rumah Sakit Peningkatan nilai Ht 10-20 % mengidentifikasikan pasien memasuki fase kritis dan memerlukan pengobatan cairan intravena apabila pasien tidak dapat minum oral. Pasien harus dirawat dan diberikan cairan sesuai kebutuhan. Penurunan Ht merupakan tanda-tanda perdarahan

Berikan penerangan pada orang tua mengenai pertanda gejala syok yang mengharuskan orang tua membawa anaknya ke Rumah Sakit, antara lain:

Keadaan memburuk sewaktu pasien mengalami penurunan suhu Setiap perdarahan Nyeri abdominal akut dan hebat Mengantuk,lemah badan,tidur sepanjang hari Menolak untuk makan dan minum Lemah badan,gelisah Perubahan tingkah laku Kulit dingin dan lembab tidak b.a.k selama 4-6 jam

Indikasi rawat

Adanya tanda-tanda syok Sangat lemah sehingga suapan oral tidak dapat mencukupi Perdarahan Hitung trombosit kurang dan sama dengan 100,000/mm3 dan atau peningkatan Ht 10-20% Perburukan ketika penurunan suhu Nyeri abdominal akut hebat Tempat tinggal yang jauh dari Rumah Sakit

Fase kritis (berlangsung 24-48 jam) sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5 perjalanan penyakit Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum oleh karena anoreksia atau dan muntah Tatalaksana umum
o o o o

Rawat di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga mudah mengawasi. Catat tanda vital, asupan dan luaran cairan dalam lembar khusus Berikan oksige pada kasus syok hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat Hindari tindakan prosedur yang tidak perlu, seperti pemasangan pipa nasogastrik pada perdarahan saluran cerna

Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan resiko tinggi, seperti:

o o o o o o o

Bayi DBD derajat III dan IV Obesitas Perdarahan masif Penurunan kesadaran Mempunyai penyulit lain, seperti talasemia Rujukan

Tatalaksana Cairan Indikasi pemberian cairan intravena:

o o

Trombositopenia, peningkatan Ht 10-20%, pasien tidak dapat makan dan minum melalui oral Syok

Jenis cairan pilihan

o o

Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat terutama pada fase syok) Koloid (diidentifikasikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan)

Jumlah cairan
o o o

Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah defisit 5-8 % atau setara dehidrasi sedang Pada pasien dengan berat badan lebih dari 40 kg, total cairan intravena dengan dua kali rumatan Pada pasien obesitas, perhitungkan cairan intravena berdasarkan berat badan ideal.

Tetesan
o

Pada kasus non syok, untuk pasien dengan berat badan (BB) dengan BB<15 kg, awali dengan 6-7 ml/kg/jam. Antara 15-40 kg awali dengan tetesan sebanyak 5 ml/kg/jam, sedangkan pada anak dengan BB>40 kg cairan cukup 3-4 ml/kg/jam. Untuk kasus DBD derajat III, mulai dengan tetesan 10 ml/kg/jam Kasus DBD derajat IV, berikan cairan 10 ml/kgBB atau tetesan lepas selama 10-15 menit sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian turunkan sampai 10 ml/kg/jam

Penyesuaian tetesan Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase penyembuhan, yang mana pada saat ini keadaan overload mengancam. Pada pasien DBD cairan intravena harus diberikan dalam jumlah minimal agar sirkulasi intrvaskuler tetap memadai, sebab apabila lebih banyak cairan yang diberikan akan terjadi kebocoran

ke dalam rongga pleura dan abdominal yang menyebabkan distres pernafasan di kemudian hari. Tetesan intravena harus disesuiakan dengan :
o o o o

Kondisi klinis: penampilan umum, pengisisan kapiler, nafsu makan Tanda vital: tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas Hematokrit Luaran urin

Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi merupakan parameter penting untuk menentukan tetesan, tetapi kemudian perhitungkan semua parameter sekaligus sebelum mengatur tetesan. Pemantauan syok
o

Setelah resusitasi awal, pantau pasien 1 samapai 2 jam. Apabila tetesan tidak dapat dikurangi manjadi <10 ml/kg/jam, oleh karena tanda vital tidak stabil (tekanan nadi sempit, cepat dan lemah), ulangi pemerikasaan Ht Apabila ada kenaikan, ganti cairan dengan koloid (pilihan:dextran-40) dengan tetesan 10 ml/kg/jam, siapkan darah dan nilai kembali pasien untuk kemungkinan pemberian transfusi darah apabila diperlukan Pada pasien derajat IV: Apabila nilai Ht awal rendah, pikirkan kemungkinan perdarahan internal dan pantau nilai Ht lebih sering, berikan transfusi darah segera Koreksi gangguan metabolit dan elektrolit, seperti hipoglikemia, hiponatremia, dan asidosis Setelah 6 jam, apabila Ht menurun, meski telah diberikan sejumlah besar cairan pengganti, tetesan tidak dapat diturunkan sampai < 10 ml/kg/jam, maka pertimbangkan untuk pemberian transfusi darah segera

Cairan koloid pilihan

o

o o

Dextran-40 (10% dekstran dalam normal salin) hiperonkogenitas (osmolaritas 3X dari plasma), sehingga dapat mengikat volume lebih baik. Cairan koloid lain, atau plasma sendiri merupakan plasma pengganti dan mempunyai osmolaritas 1-1,4X daripada plasma Tetesan dextran-40 harus 10 ml/kg/jam sehingga dapat mempertahankan osmolaritas maksimum ketika diberikan kepada pasien Dosis maksimum dekstran-40 adalah 30 ml/kg/jam. Jangan memberikan lebih dari sejumlah ini karena akan menyebabkan gagal ginjal akut

Indikasi transfusi darah

o

Kehilangan darah bermakna, mis. > 10% volume darah total (Total volume darah=80 ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila packed red cell (PRC) tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan Tanda Vital yang tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup banyak, berikan sediaan darah segar 10 ml/kg/kali atau PRC 5 ml/kg/kali

Indikasi transfusi trombosit : hanya diberikan pada perdarahan masif. Dosis: 0,2 U/kg/dosis Fase penyembuhan Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan adalah:
o o o o o o o

Keadaan umum membaik Meningkatnya nafsu makan Tanda vital stabil Ht stabil dan menurun sampai 35-40% Diuresis cukup Dapat ditemukan confluent petechial rash Sinus bradikardi

Cairan intravena harus dihentikan segera apabila memasuki fase ini. Apabila nafsu makan tidak meningkat dan perut terlihat kembung dengan atau tanpa penurunan atau menghilangnya bising usus, kadar kalium harus diperiksa oleh karena terjadi fase hipokalemia pada fase ini (fase diuresis). Buah-buahan atau jus buah atau larutan oralit dapat diberikan untuk menanggulangi gangguan elektrolit ini Indikasi pulang
o o o o o o o

Paling tidak 24 jam tidak demam tanpa antipiretik Secara klinis tampak perbaikan Nafsu makan baik Nilai Ht stabil Tiga hari sesudah syok Tidak ada sesak nafas atau takipnea trombosit kurang dari dan sama dengan 50.000/mm3