LAPORAN KASUS Close Fraktur Clavikula Sinistra dan Close fraktur Costa Anterior Sinistra

Mios Agung Pembimbing

dr. Farhat Sp.OT

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Tanggal Operasi No RM : Tn. K : Laki-laki : 48 tahun : Nowangan, Pajitan : Islam : Tani : 16 April 2012 : 16-23 April 2012 : 20 April 2012 : 261xxx

ANANMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada dada kiri Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke UGD RSUD Ponorogo dengan keluhan nyeri pada dada kiri, nyeri dirasakan sangat mengganggu, tidak menjalar, terus menerus, semakin memberat saat digerakkan dan berkurang bila diistirahatkan. Nyeri dirasakan setelah pasien jatuh dari pohon, sebelum jatuh pasien tidak ada gangguan dalam menggerakkan dadanya. Setelah terjatuh pasien tidak bisa berdiri dan tidak dapat mengangkat dada dan tangan kirinya, namun masih bisa menggerakkan jari dan telapak tangan. Pada lokasi nyeri tidak terdapat adanya luka

ANANMNESIS
Pasien mengaku dirinya terjatuh dari pohon cengkeh dengan ketinggian 3 m yang terletak diperkarangan belakang rumahnya, pasein tidak tahu kenapa bisa jatuh, pada hari sabtu pukul 9 pagi. Pasien tidak dapat mengingat kejadian posisi terjatuh. Pasien langsung dibawa ke RS Darmayu. Dikarenakan pihak RS Darmayu tidak sanggup menangani akhirnya pasien di rujuk ke RSUD Ponorogo. Pasien mengeluh adanya nyeri dibagian tubuh lain, pingsan (-), pusing (+), sakit kepala (+), demam (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (+), nyeri dada (+), nyeri perut (+), nyeri tangan (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal Riwayat Sakit Ginjal : disangkal Riwayat Trauma` : disangkal

Riwayat Keluarga
Riwayat Alergi Riwayat Asma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum Gizi Kesadaran

Vital Sign Tekanan darah Nadi Respirasi rate Suhu

: Baik : Cukup : Compos mentis, GCS E4V5M6

:120/70 mmHg :88 x/menit, reguler. :18 x/menit :36,20C per axilla

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/Leher Jejas (+), ekskoriasi (-), nyeri tekan (-), hematom (-), rhinorea (-), otorhea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar getah Bening (-) Mata Konjungtiva : Anemis (-/-) Sklera : Ikterus (-/-) Pupil : Ukuran 3 mm reguler, Reflek cahaya (+/+), isokor (+/+) Palpebra : Edema (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Dinding thoraks : Jejas (-)
Fremitus

Paru
Inspeksi : Gerakan pernafasan tertinggal pada sisi kiri
Palpasi : Ketinggalan gerak pada sisi kiri

Depan:

Depan

PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Perkusi : S : sonor Depan: Auskultasi : Suara dasar vesikuler Depan:

Depan

Depan:

Sulit dinilai

N
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus kordis tidak teraba kuat angkat pada SIC V sinistra 1 jari sisi medial linea midclavicula sinistra.. Perkusi : Batas jantung : Batas kiri jantung Atas : Sulit untuk dinilai Bawah : Sulit untuk dinilai Batas kanan jantung Atas : SIC II dex di sisi lateral linea parasternalis dex Bawah : SIC IV dex di sisi lateral linea parasternalis dex Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Jejas (-), distensi (-),masa (-) Auskultasi : Peristaltik (+) bising usus normal Perkusi : Timpani, hepar pekak, hepatomegali (-), splenomegali (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Ekstremitas Superior: Udema (-/-) Jejas (-/-) Akral hangat (+/+)

Ekstremitas Inferior: udema (-/-) jejas (-/-) Akral hangat (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis 1
Lokasi trauma Look Deformitas Edema Luka terbuka Feel krepitasi False movement Nyeri tekan Kalor : Regio thoraks sinistra : (-/-) : (-/+) : (-/-) :sulit dinilai :sulit dinilai : (-/+) : (-/+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Move Nyeri gerak
n. Radialis n. Ulnaris n. Medianus

: (-/+)
: sensorik (+)/ motorik (+) : sensorik (+)/ motorik (+) : sensorik (+)/ motorik (+)

ROM

: terbatas karena nyeri

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis II
Lokasi trauma Look Deformitas Edema Luka terbuka Feel krepitasi False movement Nyeri tekan Kalor : Regio clavikularis sinistra : (-/-) : (-/+) : (-/-) :sulit dinilai :sulit dinilai : (-/+) : (-/+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis II
Move Nyeri gerak
n. Radialis n. Ulnaris n. Medianus

: (-/+)
: sensorik (+)/ motorik (+) : sensorik (+)/ motorik (+) : sensorik (+)/ motorik (+)

ROM

: terbatas karena nyeri

DIAGNOSIS BANDING
Fraktur klavicula Fraktur kosta Fraktur scapula pneumothorak

PLANNING DIAGNOSA
Foto Rontgen thoraks AP Foto Rontgen Shaulder

PLANNING TERAPI
Analgesik antibiotik

PLANNING EDUKASI
Istirahatkan sendi bahu

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi (22 April 2012)
X - Foto Rontgen thoraks AP seorang Pria berusia 48 tahun :
-tampak soft tissue swelling -Cor:tidak membesar -Pulmo: corakan bronkovasculer normal -Inspirasi cukup -Apex kedua pulmo tenang -Sudut costo frenicus -Diafragma -Kesan: pulmo tenang

 Tampak diskontinuitas jaringan tulang clavicula sinistra dan costa sinistra Permukaan sendi reguler. Tak tampak lesi lytik dan sklerotik. Kesan:gambar fraktur pada tulang clavicula 1/3 medial sinistra dan costa 2,3,4 anterior sinistra

ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA

Close Fractur clavicula 1/3 medial sinistra & Close Fractur costae 2,3,4 posterior sinistra

Planing
Konservatif konservatif

Analgesik

analgasek

operatif

Open Reduction Internal Fixation Plating menggunakan Plate dan screw.

 Post-operatif (Tanggal 18 Juni 2012)

Subjective : Nyeri di daerah bekas operasi. Objective : Vital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit reguler Suhu : 37 oC RR : 20 x/menit Status General K/L : dbn Thorax : luka post op thoraks sinistra Abdomen : dbn

 Status lokalis Look : Oedem (-/+), rubor (-/-), Feel : Nyeri tekan : -/+ n. Radialis : sensorik (+)/ motorik (+) n. Ulnaris : sensorik (+)/ motorik (+) n. Medianus : sensorik (+)/ motorik (+) Move ROM : : terbatas karena nyeri

Assestment : Close Fractur clavicula 1/3 medial sinistra & Close Fractur costae 2,3,4 anterior sinistra

Planning
Terapi Antibiotik Analgesik Edukasi Segera melatih sendi-sendi dari fragmen fraktur. Rehabilitasi
Active dan passive ROM exercise

ReflEksi kasus

Mekanisme

Fraktur Costa
Fraktur Costa 1-2 Fraktur Costa 4-9 Fraktur Costa 10-12

diagnosis

Gambaran klinis Konservatif

Terapi

Komplikasi
Komplikasi tersering adalah timbulnya pneumothoraks, hematothoraks, tension pneumothoraks

Fraktur clavicula
Fraktur 1/3 medial clavikula Fraktur 1/3 distal clavicula Fraktur 1/3 proksimal clavikula

Diagnosis

Gambaran Klinis

Terapi

Konservatif operatif

komplikasi
Komplikasi dini: kerusakan pada pembuluh darah atau saraf Komplikasi lanjut: Non union Mal union Kekakuan sendi

TERIMA KASIH