STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA

DR. ESNAWAN ANTARIKSA Nama NIM Dr. Pembimbing : Rudyanto : 11 2010 245 : dr. Nur Hidayah, Sp. A

I. Identitas
A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal masuk RS : An. M.N : 10 bulan (8 kg) : laki-laki : Islam : Jln. Kangguru II no. 30 Komplek Halim : 23 Juli 2012

B. Identitas Orang Tua Nama ayah : Tn. A.H Nama ibu : Ny. CRSM Umur : 47 Tahun Umur : 33 Tahun Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA Pekerjaan : SERKA TNI-AU Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : sama dengan pasein Alamat : sama dengan pasien

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tgl 26 Juli 2012 dengan ibu pasien. A. Keluhan Utama
BAB cair sejak 2 hari SMRS

B. Keluhan Tambahan
Muntah, tidak nafsu makan, badan lemas, demam

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB cair dan sering sejak 2 hari SMRS sebanyak 10X. Cairan lebih banyak daripada ampas; darah dan lendir tidak ada. Volume tinja kira-kira - gelas aqua. Muntah 4X dalam sehari, berisi apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot. OS kemudian dibawa oleh kedua orang tuanya ke bidan (ibu os lupa nama obatnya). Batuk (-), Pilek (-). Ibu os mengaku selalu menjaga kebersihan makanan yang dimakan oleh os. Nafsu makan os sudah mulai turun, tapi OS masih mau menyusu ASI . Ibu os mengatakan os mulai rewel dan sering menangis. BAK lancar. 1

Sehari SMRS OS demam tanpa disertai menggigil. Demam tidak naik turun. Muntah 3X, berisi makanan yang dimakan dan tidak menyembur. Nafsu makan semakin menurun, OS masih bisa minum ASI. OS semakin rewel dan sering menangis. Air mata (+/+). BAK lancar Keesokan harinya (pagi) OS dibawa oleh orang tuanya ke dokter praktek, dan disarankan untuk ke rumah sakit. Pada malam harinya OS dibawa ke UGD RSPAU, dan diputuskan untuk dirawat. Selama perawatan selama 3 hari di RSPAU os 2X BAB cair dalam sehari, ampas (+), demam (-), muntah (-), BAK lancar

D. Riwayat Penyakit Dahulu

-

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Di rumah pasien dan lingkungan sekitarnya tidak ada yang menderita diare dan muntah seperti pasien.

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kehamilan : Perawatan antenatal : Teratur, di dokter Penyakit kehamilan : Tidak ada Kelahiran : Tempat kelahiran : RSPAU dr.Esnawan Antariksa Di tolong oleh : Bidan Cara persalinan : Normal Masa gestasi : Cukup bulan Keadaan bayi Berat lahir : 3000 gram Panjang badan lahir : 52 cm Lingkar kepala: Tidak ingat Langsung menangis : Ya Pucat : Tidak Biru : Tidak Kuning : Tidak Kejang : Tidak Nilai Apgar : Tidak tahu Kelainana bawaan : Tidak ada Anak ke : Pertama G. Susuanan Keluarga Pasien adalah anak pertama. H. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
2

 Pertumbuhan gigi I

: 9 bulan

Psikomotor Tengkurap : 2 bulan Duduk : 7 bulan Berdiri : 9 bulan Jalan sendiri : Belum bisa Bicara : Belum bisa Membaca dan menulis : Belum bisa Perkembangan pubertas Rambut pubis : Belum ada Perubahan suara : Tidak Gangguan perkembangan mental dan emosi : Tidak ada I. Riwayat Gizi dan Makanan Umur ASI/PASI 0-2 bulan 2-4 bulan 4-6 bulan 6-8 bulan J. Riwayat Imunisasi Vaksin Hepatitis B BCG DPT Polio Campak

Buah/Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Waktu Pemberian 1 hari, 2 bln, 4 bln, 6 bulan 2 bln 4 bln, 5 bln, 6 bln 2, 3, 4, 6 bln 9 bln

III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran Tanda vital
Tekanan darah Nadi Laju nafas Suhu Berat badan Tinggi badan

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis

: Tidak dilakukan pemeriksaan : 128 x/menit : 36 x/menit : 37,9C : 8 Kg :-

Status Generalis Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit baik

3

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam distribusi merata, tidak teraba benjolan, ubun-ubun datar (tidak cekung). : Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan bola mata simetris, mata cekung -/-, air mata +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat 2 mm, isokor, reflek cahaya +/+, : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada : Bentuk tidak ada kelainan, septum nasal tidak ada deviasi, sekret (-) : Bentuk tidak ada kelainan, bibir merah kering dan tidak sianosis, lidah tidak kotor, lidah tremor (-) tepi tidak hiperemis, tonsi T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis, : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba pembesaran

Mata

Telinga Hidung

Mulut

Leher

Thorax Dinding Thorax simetris kanan kiri dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan pergerakan Palpasi : Tidak dilakukan Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler. ronki -/-. wheezing -/Jantung Inspeksi

: Terlihat pulsasi iktus kordis di sela iga V garis midclavicula sinistra Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi : BJ I-II reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Tampak datar, tidak tampak gambaran usus & pelebaran vena : Bising usus (+) : Supel, hati dan lien tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-), cubitan kembali cepat. Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

Genitalia eksterna : Dalam batas normal, fimosis (-)

4

Ekstermitas

: Akral hangat, Cubitan kulit kembali cepat, oedem tidak ada, rash (-), petekie (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah tanggal 23 Juli 2012 Hb : 12,2 g/dL Ht : 34 % Leukosit : 10.400 /mm3 Trombosit : 503.000 /mm3

V. Diagnosa Kerja
Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan perbaikan

VI.

Diagnosa Banding
-

VII. Pemeriksaan Anjuran

1. Pemeriksaan biakan tinja 2. Pemeriksaan elektrolit

VIII. Penatalaksanaan
-

IVFD KAEN 3B 500 cc/24 jam Paracetamol sirup 3 x Cth (bila demam) Orzync 1x1 sach Lacto B 2x1 sach Oralit

IX.

Komplikasi
Dehidrasi hipokalemi

X. Prognosis
Ad Vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam