HARUSKAH PASIEN DENGAN ASMA DIBERIKAN PENGOBATAN PREOPERATIF TERMASUK STEROID?

Pendahuluan Asma adalah suatu sindrom yang ditandai dengan pembatasan airflow yang reversible yang terjadi pada 5% hingga 9% populasi di Amerika Serikat. Diagnosis asma didapatkan dari bukti klinis gejala yang berulang seperti wheezing, dada yang terasa sesak, batuk serta bernafas pendek dan dengan jalan nafas yang hiperresponsif terhadap berbagai stimulus kimia, farmakologis serta psikis termasuk intubasi endotrakea. Diagnosis dapat menjadi menarik karena gambaran klinis dapat bermacam-macam dan mekanisme patofisiologi yang mungkin terjadi banyak. Pasien dengan asma dipercaya memiliki peningkatan resiko komplikasi paru selama operasi, yang dapat meningkatkan tingkat kematian. Komplikasi paru perioperatif sering terjadi sebagai komplikasi jantung dan dapat menyebabkan lamanya perawatan di rumah sakit. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa adanya 24% komplikasi postoperatif pada pasien asma dibandingkan dengan kontrol 14%. Walau dengan seluruh komplikasi yang berkaitan dengan anestesi, resiko komplikasi paru menurun dari waktu ke waktu. Tujuan persiapan pasien dengan asma untuk anestesi dan pembedahan adalah untuk memaksimalkan fungsi pernafasan pasien. Dokter mustinya menyadari tentang maintainance atau penambahan dari obat-obat antibronkospastik seperti agen-agen simpatomimetik, antagonis leukotrin dan steroid. Bagaimanapun, peran dan keuntungan pengobatan perioperatif untuk membatasi komplikasi paru selama operasi pada pasien asma belum dapat diketahui.

TERAPI FARMAKOLOGIS Obat-obat yang digunakan dalam penanganan asma meliputi agen-agen simpatomimetik, antagonis leukotrin, steroid dan yang sering digunakan akhir-akhir ini yaitu anti-immunoglobulin E (Ig-E). Obat lain yang lebih jarang digunakan seperti obat mukolitik, stabilizer sel mast, dan obat-obat parasimpatolitik. Tidak ada data spesifik yang meneliti bahwa obat-obat tersebut dan perannya terhadap penurunan insidens komplikasi pulmonal perioperatif pada pasien asma.

GOLONGAN SIMPATOMIMETIK Tidak ada data yang spesifik yang menunjukkan penatalaksaan perioperatif dengan agonis betaadrenergik dapat menurunkan resiko kejadian komplikasi pulmonal pada pasien asma. Telah biasa bahwa pasien dengan riwayat asma atau pasien yang terbukti terdapat wheezing sebelum operasi menerima terapi beta-adrenergik. Agen beta adrenergik yang bekerja singkat secara rutin digunakan pada eksaserbasi asma untuk perbaikan dari gejala. Long acting beta adrenergik yang digunakan secara bersamaan dengan agen-agen anti inflamasi menunjukkan suatu kombinasi dengan obat-obat steroid inhalasi dengan dosis rendah hingga sedang untuk memperbaiki fungsi paru dan mengurangi gejala. Agen beta adrenergik menyebabkan relaksasi otot polos oleh aktivasi dari adenylate cyclase dan peningkatan cyclic adenosine monophosphate (cAMP), yang menyebabkan pertentangan fungsional dari bronkokonstriksi. Long acting beta adrenergik juga membantu mengurangi gejala nokturnal. Secara umum, pasien dapat meneruskan terapi dengan dosis biasa sebelum pembedahan.

LEUKOTRIENE MODIFIERS Leukotrin modifiers telah disadari sebagai alternatif dari kortikosteroid inhalasi dosis rendah pada pasien dengan asma persisten ringan. Zafirlukast dan montelukast merupakan antagonis reseptor leukotrin yang secara selektif bersaing dengan reseptor LTD4 dan LTE4. Zileuton adalah inhibitor 5-lipoxigenase. Beberapa studi menunjukkan bahwa agen-agen ini memperbaiki fungsi paru dengan mengurangi gejala dan kebutuhan pada agen beta adrenergik kerja singkat. Zafirlukast menunjukkan adanya suatu respon yang lambat terhadap alergen dan post alergen bronkial hiperresponsif terinduksi. ANTIKOLINERGIK Agen antikolinergik seperti ipratropium bromida digunakan untuk memperbaiki bronkospasme akut. Agen ini menyebabkan bronkodilatasi selama inhibisi kompetitif dari reseptor kolinergik muskarinik dan mengurangi tonus vagal pada jalan mafas. Agen ini dapat memblok refleks bronkokontriksi pada bahan iritan atau refluks esofagitis dan dapat mengurangi sekresi kelenjar

mukus. Agen ini tidak efektif pada bronkospasme oleh latihan fisik dan merupakan terapi pilihan pada bronkospasme yang disebabkan oleh obat beta bloker. KORTIKOSTEROID Kortikosteroid biasa digunakan dalam manajemen asma. Signifikansi dan peran kortikosteroid dalam pengurangan insidens komplikasi pulmonal perioperatif pada pasien dengan asma telah terbukti. Kortikosteroid inhalasi merupakan terapi utama dari asma persisten. Obat ini memblok reaksi lambat pada alergen, mengurangi jalan nafas yang hiperresponsif dan menginhibisi produksi sitokin, aktivasi adhesi protein dan aktivasi dan migrasi sel inflamatorik. Kortikosteroid sistemik digunakan untuk mengontrol eksaserbasi sedang ke berat untuk mencegah progresifitas, inflamasi yang berlawanan, penyembuhan yang cepat dan mengurangi angka kekambuhan. Pada dosis tinggi, kortikosteroid inhalasi dapat menimbulkan efek sistemik. Efek sistemik jangka panjang dari kortikosteroid berhubungan dengan aksis adrenal dan supresi dari pertumbuhan, osteoporosis, penipisan kulit, diabetes, hipertensi, Cushings syndrome dan fungsi imun yang buruk. IMUNOTERAPI ANTI-IGE Penatalaksanaan terkini untuk mengatasi asma berat adalah dengan menggunakan imunoterapi anti Ig-E. Omalizumab merupakan rekombinan yang setara dengan IgG monoklonal antibodi anti Ig-E yang mengikat Ig-E, molekul kunci pada patofisiologi alergi asma. Omalizumab mengikat IgE bebas, dan secara efektif mengeluarkannya dari sirkulasi, dan kemudian banyak lajur infalamatorik yang berperan dalam patogenesis asma. Walaupun peran dari omalizumab sebagai tatalaksana utama asma belum dapat dibuktikan secara efektif, obat ini biasa diberikan pada pasien dengan asma persisten sedang hingga berat. Walaupun tidak ada data mengenai omalizumab dan pembedahan, pasien dengan pemberian obat ini harus disadari memiliki penyakit sedang hingga berat dan membutuhkan evaluasi komprehensif yang lebih.

EVIDENCE PENILAIAN PREOPERATIF PASIEN DENGAN ASMA Penilaian preoperatif pasien dengan asma harus mencakup riwayat preoperative dengan fokus pada status paru pasien untuk menentukan tingkat disfungsi pernapasan dan untuk menilai efektivitas terapi saat ini. Evaluasi laboratorium mungkin termasuk spirometri untuk menilai adanya obstruksi aliran udara, derajat obstruksi, dan reversibilitas dengan bronkodilator. Pengukuran gas darah arteri berguna hanya jika disfungsi pernapasan berikutnya terjadi, dan biasanya normal pada awal. Oksimetri dapat memberikan informasi yang berkaitan dengan desaturasi dengan tenaga. Pengukuran penanda inflamasi, seperti dihembuskan oksida nitrat, digunakan untuk evaluasi asma, tetapi pengukuran dan interpretasi membutuhkan keahlian dan belum didefinisikan dengan baik. Ini penanda dipengaruhi oleh steroid dan obat lain, membuat rutin mereka digunakan sebagai tes pra operasi tidak praktis. Dada x-ray rutin yang berguna dalam
mengesampingkan komorbiditas, seperti infeksi, pada pasien dengan astma. Pada pasien dengan

penyakit intermiten ringan tidak ada manfaat yang signifikan untuk mendapatkan tes fungsi paru, gas darah arteri, oksimetri, atau dada x-ray. Namun, pasien dengan gejala sedang sampai parah atau yang minum berbagai obat untuk asma mereka mungkin memerlukan evaluasi tersebut untuk menilai risiko secara memadai paru mereka. Penilaian asma pasien adalah penting untuk menetapkan tingkat keparahan penyakit mereka dan seberapa baik mereka asma dikendalikan Pedoman terakhir menentukan keparahan asma
dalam mode langkah-bijaksana tidak hanya tergantung pada langkah-langkah spirometric tetapi juga jumlah pengobatan yang diperlukan untuk mengontrol gejala. Asma dapat dibagi menjadi empat

kategori: (1) ringan intermiten penyakit, pasien yang biasanya menggunakan short-acting broncodilators pada dasar yang dibutuhkan, (2) penyakit persisten ringan, pasien yang memerlukan obat pengontrol sehari-hari seperti dosis rendah kortikosteroid inhalasi (ICS), pengubah leukotrien, kromolin, nedokromil, atau teofilin, (3) penyakit persisten sedang, pasien yang membutuhkan dosis rendah atau ICS medium dengan broncodilator long-acting, dan (4) pasien penyakit persisten berat yang telah mendirikan gejala sehari-hari dan biasanya berada pada beberapa obat seperti ICSs dosis tinggi, steroid oral, broncodilators, atau agen biologis seperti omalizumab (anti-IgE). Kategorisasi oleh keparahan penyakit harus membantu untuk kedua stratifikasi pasien untuk risiko komplikasi paru dan waspada anestesiologist untuk

penggunaan TerapI pra operasi untuk mengurangi bronkokonstriksi potensial dan untuk rencana perawatan perioperatif untuk mengurangi eksaserbasi akut.

INSIDEN KOMPLIKASI PARU PADA PENDERITA ASMA Tidak ada uji klinis acak telah meneliti prevalensi dasar dari komplikasi paru pada penderita asma dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan penyakit. Sebagian besar studi kasus seri dan retrospektif di alam. Studi awal melaporkan tingkat keseluruhan komplikasi pasca operasi dari 24% pada pasien dengan asma. studi terbaru melaporkan angka komplikasi paru perioperatif untuk pasien asma dari 1% sampai 2%. Sebuah studi retrospektif dari Mayo Clinic terakhir database dari 706 pasien dengan asma yang menjalani operasi dan menerima baik anestesi umum atau anestesi regional. Para penulis menemukan kejadian bronkospasme dan laryngospasm sebesar 1,7%, dengan gagal pernafasan terjadi pada satu pasien [10]. Tidak ada episode dilaporkan pneumonia, pneumotoraks, atau kematian. Karakteristik yang dikaitkan dengan komplikasi termasuk penggunaan baru-baru ini obat asma, eksaserbasi asma terakhir, dan terakhir terapi di sebuah fasilitas medis untuk asma. Komplikasi yang lebih tua pada saat diagnosis dan di operasi. Penelitian ini berbeda dari laporan sebelumnya pada peningkatan komplikasi broncospasm dan barotrauma pada pasien dengan asma, yang melaporkan up to 24% tingkat komplikasi. Meskipun penelitian Mayo Clinic telah mendefinisikan kriteria untuk diagnosis asma, tingkat keparahan gejala asma dari subyek tidak ditemukan. Tingkat komplikasi yang lebih rendah pada pasien dibandingkan dengan studi sebelumnya mungkin telah berhubungan dengan definisi yang ketat yang digunakan untuk asma, sehingga termasuk pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Selain itu, kecenderungan anestesi aman selama puluhan tahun dapat menjelaskan lebih rendah insiden comlications dalam studi Mayo Clinic. Selain itu, database termasuk semua pasien yang pernah didiagnosis dengan asma bukan termasuk pasien hanya dengan penyakit aktif. Apakah obat pra operasi yang digunakan tidak ditemukan, yang juga dapat mempengaruhi timbulnya komplikasi. STRATIFIKASI RISIKO KOMPLIKASI PARU PADA PENDERITA ASMA Belum ada penelitian yang memberikan informasi dasar berkenaan dengan insiden komplikasi paru perioperatif dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan gejala asma.

Meskipun penelitian Mayo Clinic menunjukkan insiden rendah komplikasi paru perioperatif pada pasien dengan asma, itu tidak jelas apakah ini insiden rendah berlaku untuk pasien dengan penyakit simptomatik atau berat, mereka yang akan mendapat manfaat paling mungkin dari perawatan pra operasi . Selain itu, dari empat pasien dalam penelitian Mayo Clinic yang memiliki gejala pernafasan pada saat operasi, dua mengalami komplikasi. Dengan demikian, kejadian komplikasi paru pada pasien asma dengan tingkat keparahan penyakit sangat penting untuk menilai efektivitas obat pra operasi pada komplikasi paru potensial. Selanjutnya, jika khusus berisiko tinggi karakteristik pasien dengan asma dapat diidentifikasi, ini mungkin dapat diobati dan dengan demikian berpotensi mengurangi komplikasi perioperatif paru.

PENGGUNAAN OBAT UNTUK ASMA PERIOPERATIF Ini adalah praktek umum untuk melanjutkan obat saat ini diresepkan untuk pasien asma hingga saat operasi. Selain itu, umumnya diterima praktek untuk profilaksis mengelola shortacting beta-adrenergik agonist untuk kebanyakan pasien asma segera sebelum operasi dan untuk mengelola kortikosteroid sistemik untuk pasien asma parah selama beberapa hari sebelum operasi. Namun, adalah penting secara umum untuk menetapkan ukuran hasil untuk penggunaan obat ini berbagai pra operasi, dan khusus untuk kortikosteroid, untuk pasien dengan asma karena penggunaan strategi pengobatan profilaksis belum cukup didukung oleh bukti ilmiah. Satu studi oleh Kabalin dan rekan [12] memeriksa komplikasi perioperatif pada pasien asma yang diobati dengan kortikosteroid. Pasien diobati dengan kortikosteroid sistemik, prednisone 1 mg / kg 3 sampai 7 hari sebelum operasi, bersama dengan hidrokortison 100 mg secara intravena (IV) setiap 8 jam perioperatively. Dosis steroid yang sama untuk penderita asma baik ringan dan sedang, dengan peningkatan dosis yang diberikan kepada penderita asma yang lebih parah. Delapan puluh enam dari 89 pasien tidak memiliki mengi pasca operasi. Dari tiga pasien yang mengembangkan mengi pasca operasi, dua dari mereka diobati dengan steroid perioperatively dan pasien ketiga bukan asma dikenal dan tidak menerima pengobatan asma perioperatif. Studi ini menemukan dan kejadian komplikasi paru pasca operasi, seperti yang didefinisikan terutama oleh mengi ringan, sebesar 4,5%. Dua pasien mengembangkan infeksi luka, namun, tidak ada perbedaan statistik yang signifikan antara kejadian infeksi antara pasien

dengan asma versus kejadian historis dari infeksi luka fol semua prosedur bedah. Tak satu pun dari hasil langkah-langkah penelitian, termasuk broncospasm pascaoperasi atau pneumonia, yang diprediksi oleh variabel seperti usia, jenis kelamin, tingkat keparahan penyakit, status smooking, jenis operasi, atau pretreatment. Studi lain yang dilakukan di lembaga yang sama dengan Pien dan collagues meneliti prevalensi komplikasi paru setelah pengobatan dengan steroid dalam preoperative 68 pasien dengan asma yang menjalani 92 prosedur bedah. Dalam 92 prosedur, rejimen pretreatment dari 100 mg hidrokortison diberikan setiap 8 jam awal malam sebelum operasi. Dalam 41 dari 92 prosedur, prednison diberikan. Insiden komplikasi pascaoperasi keseluruhan paru dengan perlakuan awal dengan steroid adalah 9,7%. Tidak ada kematian, infeksi luka, atau sudies bukti terbatas karena kurangnya informasi tentang status awal pasien paru, obat bersamaan (gunakan spesifically steroid) dan penggunaan kontrol sejarah.
Walaupun pada kedua penelitian telah menyarankan sebuah reduksi dengan insiden komplikasi paru pada pasien dengan terapi preoperatif kostikosteroid, penelitian ini menggunakan kontrol, dengan insiden komplikaasi yang tinggi
2,3

dan mungkin dapat tidak valid.9,10 karena kecenderungan trend pada

kebanyakan menurunkan angka komplikasi dari anastesi dan bedah. Sebuah penelitian yang baru dilakukan oleh Su dan teman-teman14 di north western university menemukan secara keseluruhan dari insiden komplikasi pada 172 pasien asma menurun 249 dengan prosedur pengobatan sistem preoperatif stroid dengan 240 dari prosedur. Telah tercatat bahwa 13 pasien (5,2%) telah mengembangkan postoperatif bronkospasme. Pada penjumlahan , 9 pasien (3,6%) telah mengembangkan post operatif infeksi 4 (1,4%) dari luka infeksi. Walaupun gambaran kesimpulan menggambrkandari penelitian telah membatasi karena design cohort retrospective. Harus dicatat bahwa ketika pasien asma diberikan steroid sistemik perioperative atau postoperative bronkospasme yang tidak kosong. Pada dramatic yang lain diganti dengan manajemen dari pasien asma telah meningkat menggunakan kortikosteroid (ICSs) inhalasi untuk maintenance penyakit. Sayang sekali tidak ada data yang menganggap untuk menggunakan ICSs pada pasien asma dibawah pembedahan atau pembanding dengan menggunakan kortikosteroid sistemik pada resiko dari komplikasi paru. Lagi pula,tidak ada data yang mendukung untuk steroid operative yang dapat digunakan pada semua pasien asma hanya pasien dengan gejala aktif. Pada penelitian sebelumnya telah menunjukkan angka komplikasi yang rendah dari infeksi, penyembuhan luka, dan insufesiency adrenal, tetapi resiko ini harus di lawan dengan keuntungan

potensial dari prethreating dengan kortikosteroid yang di tandai dengan supresi adrenal digambarkan untuk dosis dari 0,75mg/hari dari fluticasone preoperatif
15

telah

Ada potensi hebat untuk dosis yang menghubungkan supresi adrenal dengan fluticasone daripada dengan beclomethasone, triamcinolone, atau tudesonide. Lamanya dari tinggi dosis ICSs, telah di catat untuk meningkatkan resiko dari katarak, glukoma dan osteoporosis. Tidak ada efek yang signifikan pada penelitian untuk paseien dewasa dengan masa pertumbuhan15. Pada peraturan pada umumnya, banyak pasien yang telah menerima glikokortikoid oral dengan dosis equivalent sampai paling rendah 20mg/hari dari prednison untuk lebih dari 5 hari pada resiko insufesiensi adrenal16, dan dosis kritis dari glukokortikosteroid dapat dipertimbangkan.

AREA DARI KETIDAKPASTIAN

Pada penelitian Salmeterol multicenter asma baru-baru ini meningkatkan perhatian terhadap keamanan dari long action beta adrenergic antagonis pada pengobatan dari asma17. Paa observasi percobaan ini , pasien di Afrika-Amerika yang telah menerima salmeterol, a long acting bronchodilator yang berhubungan dengan kematiaan atau kehidupan pada terapy percobaan. Food and drug administration (FDA) telah mengarahkan untuk mengganti semua label informasi long acting adrenergic bronchodilator ( salmeterol dan formoterol), yang sekarang membawa sebuah black box warning. Walaupun penyebab dari meningkatnya angka kematian belum jelas. Banyak ahli setuju bahwa angka monotherapy dengan LABA cocok dengan asma. Ada juga spekulasi megaggap perbedaan genetik pada asma berat terjadi pada populasi Afrika-Amerika pada percobaan ini. Kontroversi mengenggap bronchodilator tidak bar padaa literatur asma. Adanya perhatian pada tahun 1960s menganggap menurunkan angka kematian pada pasien asma dengan menggunakan short acting bronchodilator seperti isoproterenol. Baru-baru ini, telah muncul evidance bahwa beta 2 adrenergic reseptor polymorphisms mungkin cenderung kepada respon bronchodilator. Ada perhatian bahwa Arg polymorphism pada posisi 16 dari beta adrenergic reseptor dapat digbungkan dengan outcomes negatif dengan menggunakan short acting bronchodilator18 Masih belum jelas apabila LABA, cenderung kepada fungsi paru sama dengan cara ketika digunakan dengan kombinasi kortikosteroid inhalasi. Konsensus dari literatur asma pada waktu muncul apabila suatu LABA telah di tetapkan, ini harus telah dikombinasikan dengan kortikosteroidinhalasi.

PANDUAN
Keahlian melaporkan panel merupakan suatu panduan untuk mendiagnosis dan manajemen dari asma membuat beberapa rekomendasi dari pasien dengan asma dibawah kegiatan bedah untuk megurangi komplikasi selama dan sesudah pembedahan . mereka menyatakan pentingnya dari sebuah kecermatan evaluasi preoperatif ( tinjauan dari gejala, penggunaan obat dan ukuran fungsi paru) dan usaha untuk memaximalkan fungsi paru (kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1) atau peak ekspiratory flow rate (PEFR)) persiapan sebelum pembedahan. Hal ini dapat memerlukan sebuah kekhususan dari sistematik kortikosteroid oral. Apabila pasien telah menerima kortikosteroid sistemik oral selama 6 bulan untuk lebih dari 2 minggu dan untuk seleksi pasien pada a long term high dose of an ICSs, perlu disadari untuk pemberian 100mg hydrocortison setiap 8 jam secara intravena selama pembedahan dan mengurangi dosis secara cepat selama 24 jam setelah pembedahan.

REKOMENDASI DARI PENULIS

Pasien dengan asma harus terus menerus diberikan medikamentosa selama pembedahan untuk tujuan dari terapi preoperatif ,pasien ini dapat di kategorikan berdasarkan gejala dan atau spirometri menjadi 4 kategori: 1. sakit ringan dengangejala intermitten atau prsisten 2. penyakit persisten yang sedang 3.sakit berat 4. wheezing yang aktif atau pernafasan yang pendek Pasien dengan penyakit persisten sedang yang terkontrol dan i penyakit persisten berat dapat meraih keuntungan dari pengobatan yang singkat ( 3 hari ) dari kortikosteroid oral. Pasien asma berat yang sekarang menggunakan kortikosteroid oral atau siapa yang baru-baru ini kortikosteroid menggunakan steroid harus menerima dosis dari kortikosteroid preopratif untuk mencegah perkembangan dan insufesiensi adrenal. Pasien dengan gejala terkontrol yang sulitharus menerima pengurangan dosis dari kortikosteroid oral dan mungkin membutuhkan untuk menunda pembedahan elektif sampai gejala dapat dikontrol dengan efektif. Semua pasien harus diinstruksikan untuk menggunakan inhalasi mereka seperti peraturan sebelum pada saat pembedahan.

Referat Kelompok

PREMEDIKASI PREOPERATIF TERMASUK STEROID PADA PASIEN ASMA

Oleh: Maimanah Melia Gustina Renny Anggraini

Pembimbing : dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn dr. Soni, SpAn dr. Dino Irawan, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU