PENATALAKSANAAN Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas: A. Antepartum 1.

Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal m engal am i peni ngk at an 25 -35 pounds set el ah 9 bul an, pada kehamilan kembar

mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50 -60 pounds. The American College of Obstetricians and Gynecologists

merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari) 2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm. 3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, i st i rahat akan m enol on g unt u k m eni ngkat k an ene rgi . 4. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu a. Periksa keadaan serviks setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu melaluipemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm. b. Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, yaitu persalinan yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik. c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya. 5. Ultrasound obstetrik setiap 4-6 minggu setelah diagnosis Dengan tujuan : a. Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant. Ultrasound

digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin. b. Evaluasi kelainan kongenital c. Deteksi kembar siam d. Perbandingan berat janin e. Mengetahui presentasi fetus f. Deteksi dini adanya twin-twin transfusion syndrom

Kembar discordant: janin resepient lebih besar dari pada janin donor. abnormalitas arteriovenous tampak pada permukaan plasenta, darah arteri kaya O2 donor bercampur dengan darah resepient 6. Non stress test setelah 32 minggu a. b. Mengetahui keadaan janin Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.

7. Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan, dan ahli anak. a. Jika kembar presentasi vertex-vertex, dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi. b. Jika presentasi vertex-non vertex Siapkan SC, atau Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Partus per vaginam diikuti dengan ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai

hiperekstensi kepala bayi dan memerlukan keterampilan penolong untuk membedakan tangan dan kaki bayi) Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC e. Pada kembar premature Vertex-vertex : Partus per vaginam Vertex non vertex : Umumnya SC Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC Kembar 3 atau lebih : SC f. Ada Locking Twins : Segera lakukan SC Ada 3 tipe : Kolisi : Adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas panggul Kompaksi : Adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah. Interlocking : Adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saing berhadap-hadapan

C. Post partum Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia sekunder.

CARA PERSALINAN Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi masingmasing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.

Untuk Janin pertama Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi Pasang infus dan cairan intravena Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut per menit), curigai adanya gawat janin. Periksa presentasi janin a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan dengan partograf b. Jika presentasi bokong merupakan inclikasi untuk dilakukan SC c. Jika letak lintang, lakukan SC

d. Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan

Untuk janin kedua atau janin berikutnya : Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut : a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya b. J i ka perl u l akukan versi l uar a gar j ani n kedua m enj adi l et ak memanjang c. Pemeriksaan DJJ Lakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan : a. Presentasi janin kedua b. Keutuhan selaput ketuban c. Adanya prolapsus tali pusat

Presentasi Verteks 1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan 2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah 3. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin 4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3 x 40"/10'). 5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 per menit), lakukan SC.

Presentasi Bokong 1. Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks mengecil, rencanakan partus spontan. 2. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x40/10) 3. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong sudah turun 4. Periksa djj diantara 2 kontraksi uterus. Jika djj abnormal (djj < 100 atau > 80 per menit), lakukan ekstraksi bokong. 5. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.

Letak Lintang 1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar 2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap, dan selaput ketuban masih utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin. b. Secara perlahan tarik janin ke bawah c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah 3. Periksa DJJ diantara his 4. Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalicversion) gagal segera

lakukan SC 5. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1m enit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.

KOMPLIKASI Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorpsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm (umur kehamilan kurang 37 minggu) pada kehamilan kembar 43,6% dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6%. Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preeklamsi dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. (Bernischke, 1983). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulophaty. Kelainan congenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan congenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1:100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistensi uterus, tendensi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

Komplikasi dari suatu kehamilan kembar adalah komplikasi terhadap maternal maupun janin (fetal). Komplikasi Maternal : 1. Anemia 2. Hipertensi atau pre-eklampsia 3. Partus prematurus

4. Atoni uteri 5. Perdarahan post-partum

Komplikasi Fetal : 1. Hidramnion 2. Malpresentasi 3. Plasenta previa 4. Solusio plasenta 5. Ketuban pecah dini 6. Prematuritas 7. Berat badan lahir rendah 8. Prolapses tali pusat 9. Kelainan kongenital

Komplikasi Maternal

1. Persalinan Operatif Dibandingkan dengan kehamilan tunggal kelahiran operatif p a d a k e h a m i l a n k e m b a r l e b i h t i n g g i , akhir akhir ini terdapat kecenderungan u n t u k m e l a h i r k a n b a yi k e m b a r d e n g a n s e k s i o se s a r e a . In d i k a s i s e k s i o s e s a r e a ya n g p a l i n g s e r i n g a d a l a h present asi yang bukan sefal ik pada sal ah satu at au kedua ba yi . Indikasi utama lainnya adalah disfungsi uterus hipotonik, hipertensi, yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan, gawat janin,

k e t i d a k s e s u a i a n u k u r a n j a n i n ya n g n y a t a d e n g a n j a n i n y a n g b erukuran l ebi h keci l. Hal i ni bi sa terj adi m isalnya bi l a j anin p e r tama jauh lebih besar dan yang pertama dalam letak sungsang atau letak lintang, atau tiba-tiba serviks berkontraksi dan menebal sete!ah anak pertama lahir dan tidak membuka lagi. Dalam hal ini dilakukan seksio sesaria segera. Thomson dkk (1987) melaporkan bahwa 15% ba yi kedua dilahirkan dengan SC setelah kelahiran anak pertama pervaginam . D a r i 2 9 t i n d a k a n s e k s i o s e s a r i a ya n g d i l a k u k a n , 1 9 t i n d a k a n S C d i l a k u k a n a t a s i n d i k a s i

m a l p r e s e n t a s i , 5 karena fet al di st ress, 4 karena t ali pusat m enumbung, dan s atu karena partus tak maju.

2. Komplikasi Janin 2.1. Prematuritas Prematuritas merupakan penyebab utama meningkatnya kematian neonatal dan morbiditas neonatal pada kehamilan kembar. Di Skotlandia, kelahiran prematuritas pada kehamilan k e m b a r a d a l a h s e b e s a r 4 3 , 6 % b e r b a n d i n g 5 , 6 % p a d a kehamilan tunggal. Rata-rata usia kehamilan berkurang seiring dengan peningkatan jumlah janin. Ketuban pecah dini lebih seri ng t erj adi pada kehamil an kem bar dan sering diakhiri dengan persalinan dan kelahiran prematur. Gardner dkk (1995) melaporkan persalinan prematur spontan merupakan penyebab utama persalinan prematur pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Hipertensi dalam kehamilan, pertumbuhan janin terhambat dan solusio plasenta adalah juga merupakan indikasi kelahiran prematur pada kehamilan kembar.

2.2. Pertumbuhan Janin Terhambat B u e k e n s d a n W i l c o x ( 1 9 9 3 ) m e n y a t a k a n b a h w a pertumbuhan janin terhambat dan kelahiran prematur merupakan sebab penting

m e n i n g k a t n ya i n s i d e n B B L R p a d a k e h a m i l a n kem b ar . S e ca r a um u m , s em a ki n b an ya k j um l ah j ani n se m a ki n besar derajat restriksi pertumbuhan. Sampai dengan kehamilan 28-30 minggu pertumbuhan janin kembar menjadi lebih kecil. Pada kehamilan kembar jelas berbeda dibanding janin tunggal. Luke dkk (1993) juga melaporkan pertumbuhan janin yang jelas menyimpang pada kehamilan 35 minggu atau lebih dimana di hubungk an dengan pe rt am baha n berat bad an i bu k uran g dari 1 pound/minggu setelah kehamilan 24 minggu. Lantz dkk (1996) m e n j u m p a i b a h w a b e r a t b a d a n lebih rendah pada kehamilan k e m b a r h a n ya t e r j a d i p a d a i b u ya n g u n d e r w e i g h t d a n pertumbuhan berat badan ibu selama hamil tidak sesuai/jelek.

2.3. Sindroma Twin-Twin Transfusi S i n d r o m a t w i n - t w i n t r a n s f u s e m e r u p a k a n s a l a h s a t u komplikasi yang dijumpai pada kembar monozigotik, yakni sebesar 5 17%. Masal ah yang dij um pai pembuluh pada kom pl ikasi janin ini berupa adanya hubungan antara

darah

yang

mengakibatkan

ketidakseimbangan

sirkulasi dimana dijumpai polycytemia pada janin resepien dan anemia pada janin donor.Anastomose pembuluh darah ini d apat berupa arteri-arteri, venavena, sindroma ini paling berbahaya dijumpai pada anastomose arteri-vena. D a e r a h a r t e r i k e m b a r d o n o r m e m a s u k i p l a s e n t a d a n be rj al an m el al ui ko t i l ed on , ya n g di m i l i ki b e rs am a ol eh du a a n a k k e m b a r i t u . Darah kemudian m e n yo n g s o n g ke dalam vena kembar donor penerima. mengalami hipertensi,

Sebagai akibat dari pintas kronis ini hipovolemia, hiperviskositas,

kembar

thrombosis,

kardiomegali, polisitemia, edema dan gagal jantung kongestif. Hidramnion juga sering terjadi dan dapat diakibatkan oleh

m e n i n g k a t n y a a l i r a n d a r a h g i n j a l a k i b a t h i p e r v o l i m i a a t a u transudasi cairan yang melintasi pembuluh darah janin korionik yang mengalami kongesti. Diagnosa prenatal ditegakkan apabila dijumpai: 1. Satu buah plasenta yang terlihat pada USG 2. Jenis kelamin sama 3. Adanya membran tipis antara kedua janin (diamniotik). Adanya perbedaan 20% atau lebih dari perkiraan berat badan antara kedua janin 4. Adanya perbedaan bermakna dari jumlah air ketuban masing-masing janin 5. Dijumpai fetal hedrops pada salah satu janin atau keduanya 6. Ukuran diameter tali pusat yang berbeda Sindroma twin-twin transfuse merupakan komplikasi dengan angka kejadian mortalitas perinatal yang tinggi. Shah dan Chaffin menjumpai bahwa angka mortalitas bayi yang lahir sebelum 28 minggu berkisar 55-80% dan sebelum 26 minggu hampir mencapai 100%.

Hasil Perinatal Mortalitas dan morbiditas perinatal anak jauh melebihi mortalitas dan morbiditas kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar (30 - 50 per 1000 kelahiran hidup) sekitar lima kali dibandingkan kehamilan tunggal. S i n d r o m a g a n g g u a n p e m a f a s a n ( R D S ) a k i b a t prematuritas merupakan penyebab pada sekitar separuh dari mortalitas perinatal pada anak kembar. Lama rerata kehamilan pada anak kembar (35 minggu) jauh lebih sedikit dibandingkan lamanya kehamilan tunggal (39 minggu). Karena asfiksia kelahiran juga menyebabkan predisposisi bagi janin untuk mengalami RDS, tidaklah mengherankan bila anak kembar yang lahir kedua mempunyai angka mortalitas perinatal dua kali lipat dibandingkan pada anak kembar pertama. Ini dapat terjadi akibat meningkatnya asfiksia kelahiran yang berhubungan dengan manipulasi dalam rahim selama kelahiran kembar kedua, insufisiensi uteroplasenta yang terjadi setelah kelahiran kembar yang pertama, atau akibat keduanya. Angka kematian perinatal bukan saja meningkat akibat menurunnya umur gestasi, ini juga meningkat setelah 40 minggu kehamilan. Kematian akibat trauma lahir terjadi empat kali lebih sering pada anak kembar yang lahir kedua dan dua kali lebih sering pada anak kembar pertama bila dibandingkan dengan anak tunggal. Anomali bawaan dan kelahiran mati merupakan penyebab pada sekitar sepertiga dari angka kematian perinatal. Kelahiran mati terjadi dua kali lebih sering pada anak kembar dari pada anak tunggal. Perdarahan otak, asfiksia, dan anoksia merupakan penyebab pada sepersepuluh dari angka kematian perinatal.