Senin, 03 Januari 2011

GANGGUAN PERTUKARAN GAS (DX KEPERAWATAN)

I. PENGERTIAN Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan dan kekurangan oksigen dan/ atau eliminasi karbondioksida di membrane kapiler-alveolar. (Zul Dahlan, 2000) Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Lackmans, 1997) Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Doenges, Marilyn, 2001) II. PATOFISIOLOGI Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena kerja pernafasan menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. III. ETIOLOGI 1. Depresi Sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. 2. Kelainan neurologis primer Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat

pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi. 3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. 4. Trauma Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar 5. Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas. IV. TANDA DAN GEJALA A. Tanda Gagal nafas total Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan Gagal nafas parsial Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing. Ada retraksi dada B. Gejala Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun) V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemerikasan gas-gas darah arteri Hipoksemia Ringan : PaO2 < 80 mmHg Sedang : PaO2 < 60 mmHg Berat : PaO2 < 40 mmHg Pemeriksaan rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui Hemodinamik Tipe I : peningkatan PCWP EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan Disritmia VI. PENGKAJIAN Pengkajian Primer 1. Airway Peningkatan sekresi pernapasan Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi 2. Breathing Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi. Menggunakan otot aksesori pernapasan Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis 3. Circulation Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia Sakit kepala Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk Papiledema Penurunan haluaran urine VII. PENATALAKSANAAN MEDIS Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal

prong Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP Inhalasi nebuliser Fisioterapi dada Pemantauan hemodinamik/jantung Pengobatan Brokodilator Steroid Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal Adanya penurunan dispneu Gas-gas darah dalam batas normal Intervensi : Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan. Kaji tanda vital dan tingkat kesasdaran setaiap jam dan prn Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2 Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan Berikan dorongan utnuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan : Bunyi paru bersih Warna kulit normal Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan Intervensi : Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2 Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan Pantau irama jantung Berikan cairan parenteral sesuai pesanan Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen. 3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan

Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan: TTV normal Balance cairan dalam batas normal Tidak terjadi edema Intervensi : Timbang BB tiap hari Monitor input dan output pasien tiap 1 jam Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB , CVP Monitor parameter hemodinamik Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit

4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan. Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan Status hemodinamik dalam bata normal TTV normal Intervensi : Kaji tingkat kesadaran Kaji penurunan perfusi jaringan Kaji status hemodinamik Kaji irama EKG Kaji sistem gastrointestinal
Diposkan oleh Megawati di 05:50 http://megawatijie.blogspot.com/2011/01/gangguan-pertukaran-gas-dxkeperawatan.html Doenges, Marilynn.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC. Smeltzer, Suzanne C.(2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I, Jakarta : EGC Zul Dahlan.(2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica. Lackmans (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, Philadelpia : WB Saunders Company.

MASALAH KEPERAWATAN : Bersihan jalan napas tidak efektif PENGERTIAN : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih TUJUAN : Mengatasi masalah ketidakefektifan jalan napas KRITERIA :

- Bunyi napas bersih (vesikuler) - Irama dan kedalaman napas normal - Tidak ada dispnea atau sianosis - Klien tenang - Istirahat tidur terpenuhi - AGD dalam batas normal - Secret encer dan mudah dilakuakn suctioning DIAGNOSA KEPERAWATAN : - Gangguan pola istirahat tidur b.d. kesulitan bernapas (pembengkakan sub mukosa hidung, vasodilatasi pembuluh darah) - Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. inflamasi trakheobronkial, edema dan peningkatan produksi sputum, menurunnya fungsi fisiologis saluran pernapasan, ketidakmampuan batuk, adanya benda asing (ETT, Corpus alienum) - Kerusakan pertukaran gas b.d. perubahan membrane alveolar-kapiler - Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. obstruksi jalan napas, spasme jalan napas, penumpukan secret TINDAKAN KEPERAWATAN : - Kaji kepatenan jalan napas - Kaji pengembangan dada, kedalaman dan kemudahan bernapas dan auskultasi bunyi paru - Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan denyut nadi - Monitor lokasi selang endotrakheal/ gudel dan fiksasi dengan hati-hati - Perhatikan batuk yang berlebihan, meningkatnya dispnea, adanya secret pada selang endotrakeal/ gudel dan adanya ronchi - Lakukan suction bila diperlukan, batasi lamanya suction kurang dari 15 detik dan lakukan pemberian oksigen 100% sebelum melakukan suction - Observasi hasil pemeriksaan GDA - Anjurkan untuk minum air hangat - Berikan posisi yang nyaman (fowler/ semi fowler) - Bantu klien untuk melakukan latihan batuk efektif bila memungkinkan - Lakukan fifioterapi dada sesuai indikasi : Postural drainase, perkusi dan vibrasi - Motivasi dan berikan minum sesuai dengan kebutuhan cairan (40-50 cc/kg BB/24 jam) PENDIDIKAN KESEHATAN : - Jelaskan penggunaanperalatan pendukung dengan benar (oksigen, pengisapan, spirometer, inhaler, dan intermitten pressure breathing/IPPB) - Instruksikan pada klien dan keluarga kepada rencana perawatan di rumah (pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi, sumber-sumber di komunitas) - Instruksikan klien mengenai batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi - Ajarkan pada klien/ keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum (warna, karakter, jumlah dan bau) TINDAKAN KOLABORASI : - Berikan oksigen lembab sesuai program - Berikan terapi sesuai program Labels: Keperawatan

Terima kasih mas, numpang copas ne, buat nyelesaikan tugas.

April 28, 2010 2:35 PM Subyek: DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN Tue Dec 22, 2009 4:45 pm 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas a. Definisi: ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna empertahankan jalan napas yg bersih b. Batasan karakteristik 1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah kasar) 2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan 3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk 4) Sianosis 5) Sulit bersuara 6) Penurunan bunyi napas 7) Gelisah Adanya sputum c. Faktor yang berubungan 1) Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli. 2) Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, alergi jalan napas dan trauma. d. NOC 1) Status pernapasan: pertukaran gas: SaO2 dalam batas normal, mudah bernapas, tidak ada dispnea/sianosis/gelisah, temuan sinar X dada dalam rentang yang diharapkan, pertukaran CO2 atau O2 alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri. 2) Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru Contoh penulisan tujuan berdasar Nursing Outcome Classification: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan: 1) Mempunyai jalan napas paten 2) Dapat mengeluarkan sekret secara efektif 3) Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal 4) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal 5) Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah e. NIC prioritas 1) Pengelolaan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara 2) Pengisapan jalan napas: memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan atau trakea. AKTIVITAS: 1) Kaji dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen, pengobatan yang diresepkan dan kaji kecenderungan pada gas darah arteri 2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 3) Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea 4) Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat Mean Arterial Pressure dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah pengisapan 5) Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan. PENDIDIKAN UNTUK PASIEN/KELUARGA: 6) Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, pengisapan,

spirometer, inhaler) 7) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi) 9) Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi 10) Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti: warna, karakter, jumlah dan bau 11) Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan sesuai denan kebutuhan. AKTIVITAS KOLABORASI 12) Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang kebutuhan untuk perkusi dan atau alat pendukung 13) Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai protap 14) Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan perawatan paru lain sesuai kebijakan institusi 15) Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal AKTIVITAS LAIN 16) Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi 17) Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu 18) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri. 19) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekret 2. Ketidakefektifan pola napas a. Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat. b. Batasan karakteristik 1) Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek 2) Perubahan gerakan dada 3) Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi 4) Penurunan kapasitas vital paru 5) Napas dalam 6) Peningkatan diameter anterior-posterior paru 7) Napas cuping hidung Ortopnea 9) Fase ekspirasi lama 10) Pernapasan purse lip 11) Pengunaan otot-otot bantu napas c. Faktor yang berubungan 1) Ansietas 2) Posisi tubuh 3) Deformitas tulang 4) Deformitas dinding dada 5) Penurunan energi/terjadi kelelahan 6) Hiperventilasi 7) Sindrom hipoventilasi Kerusakan muskuloskeletal 9) Imaturitas neurologis 10) Disfungsi neuromuskular

11) Obesitas 12) Nyeri 13) Kerusakan persepsi/kognitif 14) Kelelahan otot-otot respirasi 15) Cedera tulang belakang d. NOC 1) Status Respirasi: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru 2) Status tanda vital: Suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari individu Contoh: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien diharapkan menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu ditandai dengan: 1) Napas pendek tidak ada 2) Tidak ada penggunaan otot bantu 3) Bunyi napastambahan tidak ada 4) Ekspansi dada simetris e. NIC prioritas 1) Pengelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan jalan napas 2) Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas. AKTIVITAS 1) Pantau adanya pucat atau sianosis 2) Pantau efek obat terhadap status respirasi 3) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada 4) Kaji kebutuhan insersi jalan napas 5) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator Pemantauan pernapasan (NIC): 6) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi 7) Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot bantu serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal Pantau respirasi yang berbunyi 9) Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan Kussmaul, pernapasan Cheyne-Stokes 10) Perhatikan lokasi trakea 11) Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan sampai tidak adanya bunyi napas atau bunyi napas tambahan 12) Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 13) Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri PENDIDIKAN UNTUK PESIEN DAN KELUARGA 14) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola napas. Spesifikan teknik yang digunakan, misal: napas dalam 15) Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan, peralatan) dan anjurkan untuk mengawasi dan melapor jika ada komplikasi yang muncul. 16) Ajarkan cara batuk efektif AKTIVITAS KOLABORATIF 17) Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan ventilator mekanis 18) Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai AGD, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau protokol 19) Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program terapi 20) Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai program atau protokol 21) Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan, spesifikkan jadwal

AKTIVITAS LAIN 22) Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misal: bunyi napas, pola napas, nilai AGD, sputum dan efek obat pada pasien) 23) Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan 24) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi 25) Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam 26) Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk menurunkan kecemasan 27) Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker, sungkup. Spesifikkan kecepatan aliran. 28) Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan posisi. 29) Sinkronisasikan antara pola pernapasan pasien dan kecepatan ventilasi. 3. Gangguan pertukaran gas a. Definisi: : Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilar-alveolar b. Batasan karakteristik Subyektif: dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan Obyektif: 1) Gas darah arteri tidak normal 2) pH arteri tidak normal 3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan 4) Warna kulit tidak normal 5) Konfusi 6) Sianosis 7) Karbondioksida menurun Diaforesis 9) Hiperkapnia 10) Hiperkarbia 11) Hipoksia 12) Hipoksemia 13) Iritabilitas 14) Cuping hidung mengembang 15) Gelisah 16) Somnolen 17) Takikardi c. Faktor yang berubungan 1) Perubahan membran kapiler-alveolar 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi d. NOC 1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri 2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan: 1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan e. NIC

1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya 2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas AKTIVITAS KEPERAWATAN 1) Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial 9) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif AKTIVITAS KOLABORATIF 16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien. 17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola napas, analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan) 18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis 20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan 21) Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi AKTIVITAS LAIN 22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 24) Lakukan higiene mulut secara teratur 25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan, pengendalian demam dan nyeri) 26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea 27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: a). Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan. b). Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi.

c). Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur. d). Memantau komplikasi (pneumotoraks) e). Memastikan ketepatan penempatan selang ET
Hendra

http://stikunsap.forumotion.net/t9-diagnosa-tujuan-dan-intervensi-keperawatan-sistem-pernafasan Jumlah posting: 12 Join date: 21.12.09 Age: 25 Lokasi: Sumedang Hendra. 2009. Diagnosa tujuan dan intervensi keperawatan sistem pernafsan, (http://stikunsap.forumotion.net/t9-diagnosa-tujuan-dan-intervensi-keperawatansistem-pernafasan), Diakses pada 21 desember 2009 Doenges, Marilynn.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC. Smeltzer, Suzanne C.(2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I, Jakarta : EGC Megawati , 2011. Gangguan pertukaran gas dx keperawatan, (http://megawatijie.blogspot.com/2011/01/gangguan-pertukaran-gas-dxkeperawatan.html), diakses pada januari 2011