BAB I STATUS PRAESEN

1.1 KETERANGAN UMUM Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan : Tn. A : 62 tahun : Laki-laki : Kamp. Cikoneng RT 07 RW 05 Kab. Bandung : Pedagang kaki lima

Tanggal pemeriksaan : 24 Oktober 2012

1.2 ANAMNESIS Keluhan Utama Anamnesis Khusus : Kontrol post operasi katarak :

Tiga hari yang lalu pasien menjalan operasi katarak pada mata kanan. Pasien menjalani operasi setelah didiagnosis oleh dokter bahwa matanya mengalami kekeruhan lensa yang disebut katarak. Saat ini pasien masih mengeluhkan mata terasa berkedut dan masih terasa sedikit nyeri. Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh penglihatan buram pada mata kanan yang dirasakan berangsur-angsur semakin memburuk. Disusul dengan mata sebelah kiri juga yang turut buram secara berangsur. Pasien mengeluh pandangan seperti terhalang asap atau kabut pada mata kanan dan disusul mata kiri. Pasien juga mengeluh pandangan menjadi silau pada kedua mata. Pasien merasa lebih

nyaman berada di tempat yang teduh daripada tempat yang terang. Keluhan penglihatan ganda disangkal. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh penglihatannya semakin bertambah buram sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari terutama pada mata kanan. Keluhan tidak disertai dengan nyeri kepala, mual, dan muntah. Anamnesis tambahan: Riwayat operasi katarak sebelumnya tidak ada. Riwayat menderita tekanan darah tinggi tidak ada. Riwayat menderita kencing manis ada, diketahui saat mau operasi, pasien jarang kontrol. Riwayat memakai kacamata sebelumnya tidak ada. Riwayat merokok sejak usia muda (saat berumur 20 th), dengan jenis rokok tanpa filter, sehari 1 bungkus. Riwayat minum-minuman beralkohol tidak ada Riwayat trauma di daerah bola mata tidak ada. Riwayat penggunaan obat tetes mata dalam jangka waktu lama tidak ada ataupun pengobatan lainnya (anti nyeri). Riwayat mata merah dan nyeri disekitar bola mata tidak ada. Riwayat alergi obat dan makanan sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit serupa di dalam keluarga tidak ada

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital : T : 120/80 mmHg N : 84 x / menit R : 19 x / menit S : 36,90C Status generalislainnyadalambatas normal. Status Oftalmologis : I. Pemeriksaan Subjektif Visus dan Refraksi VOD : 6/15 6/12 S+3 VOS : 1/300

Pin Hole : Add :

Pin Hole: Add : S+3

II. Pemeriksaan Objektif a) Inspeksi

OD Muscle balance Gerakan mata Palpebra superior Palpebra inferior Silia Apparatus Lakrimalis Tenang Tenang Trikiasis (-), krusta (-) lakrimasi normal Tenang Tenang Trikiasis (-), krusta (-) lakrimasi normal bola Ortotropia normal ke segala arah OS

Konjungtiva Tarsalis Superior Konjungtiva Tarsalis Inferior Konjungtiva Bulbi

Hiperemis (-), Papil (-), Folikel (-) Hiperemis (-), Papil (-), Folikel (-) Injeksi Konjungtiva (-), Injeksi Siliaris (-), Sekret (-)

Hiperemis (-), Papil (-), Folikel (-) Hiperemis (-), Papil (-), Folikel (-) Injeksi Konjungtiva (-), Injeksi Siliaris (-), sekret (-) Jernih, edema (-) Sedang, Hifema (-) Bulat, refleks cahaya Direct/Indirect (+/+) Sinekia (-) Keruh, Shadow Test (+)

Kornea COA Pupil

Jernih, edema (-) Sedang, Hifema (-) Ireguler, refleks cahaya Direct/Indirect (+/+)

Iris Lensa

Sinekia (-) Pseudofakia(+)

b) Palpasi Tekanan Intra Okuler OD : Normal Tekanan Intra Okuler OS : Normal c) Pemeriksaan Objektif dengan Alat-alat lain : OD TONOMETER : FUNDUSKOPI : Media Fundus Refleks A/V Ratio C/D Ratio Pupil Retina Macula 1.4 DIAGNOSIS BANDING Pseudofakia OD post ECCE e.c Katarak senilis matur + Katarak senilis imatur OS 4 OS

Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan Pemeriksaan

Pseudofakia OD post ECCE e.c Katarak senilis imatur + Katarak senilis matur OS 1.5 DIAGNOSIS KERJA Pseudofakia OD post ECCE(?) e.c Katarak senilis matur + Katarak senilis imatur OS 1.6 USUL PEMERIKSAAN Funduskopi Biometri USG Keratometri Laboratorium darah rutin, Bleeding Time, Cloting Time, Urin Rutin EKG

1.7 PENATALAKSANAAN Follow up post ECCE OD Rencana ECCE + IOL OS

1.8 PROGNOSIS Quo ad Vitam : ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

ANATOMI DAN FISIOLOGI LENSA Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskuler, tak berwarna dan hampir

transparan sempurna.Tebalnya sekitar 4 mm dan diameter 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula yang menghubungkan dengan korpus ciliaris. Di anterior lensa terdapat humor aquaeus; disebelah posteriornya, vitreus. Kapsul lensa adalah membran yang semipermeabel (sedikit lebih permiabel dari pada kapiler) yang menyebabkan air dan elektrolit masuk. Di depan lensa terdapat selapis tipis epitel supkapsuler. Nucleus lensa lebih tebal dari korteksnya. Semakin bertambahnya usia laminar epitel supkapsuler terus diproduksi sehingga lensa semakin besar dan kehilangan elastisitas. Lensa dapat membiaskan cahaya karena indeks bias - biasanya sekitar 1,4 pada sentral dan 1,36 pada perifer-hal ini berbeda dari dengan aqueous dan vitreus yang mengelilinginya. Pada tahap tidak berakomodasi, lensa memberikan kontribusi sekitar 15-20 dioptri (D) dari sekitar 60 D kekuatan konvergen bias mata manusia rata-rata. Lensa terdiri dari 65% air dan 35% protein (tertinggi kandungannya di antara seluruh tubuh) dan sedikit sekali mineral. Kandungan kalium lebih tinggi pada lensa dibanding area tubuh lainnya. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah, atau saraf pada lensa.

Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, m. ciliaris berelaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukuran terkecil; dalam posisi ini daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya akan terfokus pada retina. Sementara untuk cahaya yang berjarak dekat m.ciliaris berkontrasi sehingga tegangan zonula berkurang, artinya lensa yang elastis menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerja sama fisiologis antara korpus siliaris, zonula dan lensa untuk memfokuskan benda jatuh pada retina dikenal dengan akomodasi. Hal ini berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Gangguan pada lensa dapat berupa kekeruhan, distorsi, dislokasi dan anomali geometri. Keluhan yang di alami penderita berupa pandangan kabur tanpa disertai nyeri. Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penyakit lensa adalah pemeriksaan ketajaman penglihatan dan dengan melihat lensa melalui slit lamp, oftalmoskop, senter tangan, atau kaca pembesar, sebaiknya dengan pupil dilatasi. Merupakan jendela paling depan dari mata dimana sinar masuk dan difokuskan ke dalam pupil. Bentuk kornea cembung dengan sifat yang transparan dimana kekuatan pembiasan sinar yang masuk 80 % atau 40 dioptri ,dengan indeks bias 1,38.

2.2.

DEFINISI KATARAK Katarak adalah kelainan pada lensa berupa kekeruhan lensa yang

menyebabkan tajam penglihatan penderita berkurang. Kata katarak berasal dari

Yunani 'katarraktes (air terjun) karena pada awalnya katarak dipikirkan sebagai cairan yang mengalir dari otak ke depan lensa.

2.3.

ETIOLOGI KATARAK Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia / degenerasi, yang mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh (Katarak Senilis).

Dipercepat oleh faktor lingkungan, seperti merokok, sinar ultraviolet, alkohol, kurang vitamin E, radang menahun dalam bola mata, polusi asap motor/pabrik karena mengandung timbal, dsb.

Cedera mata, misalnya pukulan keras, tusukan benda, panas yang tinggi, bahan kimia yang merusak lensa (KatarakTraumatik).

Peradangan/infeksi pada saat hamil, penyakit yang diturunkan (Katarak Kongenital).

Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus (Katarak komplikata).

Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid, klorokuin, klorpromazin, ergotamine, pilokarpin).

2.4.

EPIDEMIOLOGI Di Indonesia terdapat 0.70% dari penduduk (1.900.000) pasien buta akibat

katarak yang belum tertolong. Katarak merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan pada usia 55 tahun atau lebih. Sesungguhnya 60 persen dari kebutaan di atas usia 60 tahun adalah diakibatkan katarak. Indonesia memiliki angka

penderita katarak tertinggi di Asia Tenggara. Dari sekitar 234 juta penduduk, 1,5 persen atau lebih dari tiga juta orang menderita katarak. Sebagian besar penderita belum mampu melakukan operasi yang membutuhkan biaya sekitar Rp 4-5 juta. Secara umum dianggap bahwa katarak hanya mengenai orang tua. Katarak mengenai semua umur dan pada orang tua katarak seperti rambut beruban, yang merupakan bagian umum pada usia lanjut. Makin lanjut usia seseorang makin besar kemungkinan mendapatkan katarak.

2.5.

PATOFISIOLOGI Dimulai dari masa kehidupan janin sampai kehidupan bayi dan dewasa

sampai usia tua, maka lensa dipengaruhi oleh berbagai faktor yang dapat mengganggu kejernihannya sehingga terjadi katarak. Duke Elder mencoba membuat ikhtisar dari penyebab-penyebab yang dapat menimbulkan katarak sbb. : 1. Sebab-sebab biologik : a.) Karena usia tua. Seperti jugapada seluruh makhluk hidup maka lensa pun mengalami proses tua dimana dalam keadaan ini ia menjadi katarak. b.) Pengaruh genetik. Pengaruh genetik dikatakan berhubungan dengan proses degenerasi yang timbul padalensa. 2. Sebab-sebab imunologik, Badan manusia mempunyai kemampuan membentuk antibodi spesifik terhadap salah satu dari protein-protein lensa. Oleh sebab-sebab tertentu dapat

terjadi sensitisasi secara tidak disengaja oleh protein lensa yang menyebabkan terbentuknya antibodi tersebut. Bila hal ini terjadi maka dapat menimbulkan katarak. 3. Sebab-sebab fungsional akomodasi yang sangat kuat mempunyai efek yang buruk terhadap serabut-serabut lensa dan cenderung memudahkan terjadinya kekeruhan pada lensa. Ini dapat terlihat pada keadaan-keadaan seperti intoksikasi ergot, keadaan tetani dan aparathyroidisme. 4. Gangguan yang bersifat lokal terhadap lensa :Dapat berupa a) Gangguan nutrisi pada lensa b) Gangguan permeabilitas kapsul lensa c) Efek radiasi dari cahaya matahari. 5. Gangguan metabolisme umum Defisiensi vitamin dan gangguan endokrin dapat menyebabkan katarak misalnya seperti pada penyakit diabetes melitus atau hyperparathyroidea.Pada Katarak pada usia lanjut terjadi melalui dua proses, yaitu: a) Penumpukan protein di lensa mata, Komposisi terbanyak pada lensa mata adalah air dan protein. Penumpukan protein pada lensa mata dapat menyebabkan kekeruhan pada lensa mata dan mengurangi jumlahcahaya yang masuk ke retina. Proses penumpukan protein ini berlangsung secara bertahap, sehingga pada tahap awal seseorang tidak merasakan keluhan/gangguan penglihatan. Pada proses selanjutnya penumpukan protein ini akan semakin meluas sehingga gangguan penglihatan akan semakin meluas dan bisa sampai pada kebutaan. Proses ini merupakan

10

penyebab tersering yang menyebabkan katarak yang terjadi padausia lanjut. b) Perubahan warna pada lensa mata yang terjadi perlahan-lahan seiring dengan pertambahan usia.Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Seiring dengan pertambahan usia,lensa mata dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning keruh atau coklat keruh. Proses ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan (pandangan buram/kabur) pada seseorang, tetapi tidak menghambat penghantaran cahaya ke retina.Faktor risiko lain yang dapat menyebabkan katarak: Penderita diabetes melitus / kencing manis Penggunaan beberapa jenis obat dalam jangka panjang. Kebiasaan buruk, seperti merokok dan mengonsumsi alkohol. Kurang asupan antioksidan, seperti vitamin A, C, dan E. Paparan / radiasi sinar ultraviolet

2.6

KLASIFIKASI

1. Katarak Perkembangan/pertumbuhan Katarak Kongenital dan juvenil disebut juga katarak

perkembangan/pertumbuhan karena secara biologik serat lensa masih dalam perkembangannya. Kekeruhan sebagian pada lensa yang sudah didapatkan pada waktu lahir umumnya tidak meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa. Letak kekeruhan tergantung pada saat mana terjadi gangguan pada kehidupan janin. Katarak kongenital tersebut dapat dalam

11

bentuk katarak lamelar atau zonular, katrak polaris posterior (piramidalis posterior, kutub posterior), polaris anterior (piramidalis anterior, kutub anterior), katarak inti (katarak nuklearis), dan katarak sutural. 2. Katarak Juvenil Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir yaitu kekeruhan lensa yang terjadi pada saat masih terjadi perkembangan seratserat lensa sehingga biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai soft cataract. Biasanya katarak juvenil merupakan bagian dari suatu gejala penyakit keturunan lain. Pembedahan dilakukan bila kataraknya diperkirakan akan menimbulkan ambliopia. Tindakan untuk memperbaiki tajam penglihatan ialah pembedahan. Pembedahan dilakukan bila tajam penglihatan seduah mengganggu pekerjaan sehari-hari. Hasil tindakan pembedahan sangat bergantung pada usia penderita, bentuk katarak apakah mengenai seluruh lensa atau sebagian lensa apakah disertai kelainan lain pada saat timbulnya katarak, makin lama lensa menutupi media penglihatan menambah kemungkinan ambliopia. 3. Katarak Senil Perubahan yang tampak ialah bertambah tebalnya nukleus dengan

berkembangnya lapisan korteks lensa. Secara klinis, proses ketuaan lensa sudah tampak sejak terjadi pengurangan kekuatan akomodasi lensa akibat mulai terjadinya sklerosis lensa yang timbul pada usia dekade 4 dalam benuk keluhan presbiopia. Dikenal 3 bentuk katarak senil, yaitu katarak nuklear, kortikal, dan kupuliform.

12

Katarak Senil dapat dibagai atas 4 Stadium : a) Katarak Insipien Kekeruhan yang tidak teratur seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dasar di perifer dan daerah jernih membentuk gerigi dengan dasar di perifer dan daerahjernih di antaranya.Kekeruhan biasanya teletak di korteks anterior atau posterior. Kekeruhan ini pada umumnya hanya tampak bila pupil dilebarkan.Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bila dilakukan uji bayangan iris akan positif. b) Katarak Imatur Pada stadium yang lebih lanjut, terjadi kekeruhan yang lebih tebal tetapi tidakatau belum mengenai seluruh lensa sehingga masih terdapat bagianbagian yang jernih pada lensa. Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi bertambah cembung. Pencembungan lensa ini akan memberikan perubahan indeks refraksi dimana mata akan menjadi miopik. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan iris ke depan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit. Pada stadium intumensen ini akan mudah terjadi penyulit glaukoma. Uji bayangan iris padakeadaan ini positif. c) Katarak Matur Pencembungan lensa ini akan memberikan perubahan indeks refraksi dimana mata akan menjadi miopik. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan iris ke depan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit. Pada

13

stadium intumensen ini akan mudah terjadi penyulit glaukoma. Uji bayangan iris pada keadaan ini positif bila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama-sama hasil disintegrasi melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukuran normal. Iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium. Bila dilakukan uji bayangan iris akan terlihat negatif. d) Katarak Hipermatur Merupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks mengkerut dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks, nukleus lensa tenggelam ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bilik mata menjadi dalam. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudo positif. Akibat masa lensa yang keluar melalui kapsul lensa dapat menimbulkan penyulit berupa uveitis fakotoksik atau glaukom fakolitik

2.7

GEJALA KLINIS Gejala utama dari katarak adalah penglihatan yang berangsur-angsur

memburuk atau berkurang dalam beberapa bulan atau tahun. Beberapa orang hanya merasakan penglihatan redup pada satu mata. Dapat saja keluhan berupa seakan-akan melihat melalui film (tabir) yang menutupi mata, keluhan berupa silau di tempat terang, atau penglihatan kurang bila mengendarai menghadapi

14

sinar yang datang di malam hari. Mata tidak merasa sakit, gatal, atau merah sedikitpun. Secara umum dapat digambarkan gejala katarak adalah sebagai berikut: Berkabut, berasap, penglihatan tertutup film. Perubahan daya lihat warna. Gangguan mengendarai kenderaan malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata. Lampu dan matahari sangat menggangu Sering meminta ganti resep kaca mata Lihat ganda Bisa melihat dekat pada pasien rabut dekat (hipermetropia) Seorang pasien dengan katarak senilis biasanya datang dengan riwayat kemunduran secara progesif dan gangguan dari penglihatan. Penyimpangan penglihatan bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak ketika pasien datang. Penurunan visus, merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien dengan katarak senilis. Silau, Keluhan ini termasuk seluruh spectrum dari penurunan sensitivitas kontras terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga silau ketika endekat ke lampu pada malam hari. Perubahan miopik, progesifitas katarak sering meningkatkan kekuatan dioptriklensa yang menimbulkan myopia derajat sedang hingga berat. Sebagai akibatnya, pasien presbiop melaporkan peningkatan penglihatan dekat mereka dan kurang membutuhkan kaca mata baca, keadaan ini

15

disebut dengan second sight. Secara khas, perubahan miopik dan second sight tidak terlihat pada katarak subkortikal posterior atau anterio Diplopia monocular. Kadang-kadang, perubahan nuclear yang

terkonsentrasi pada bagian dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil pada bagian tengah dari lensa, yang sering memberikan gambaran terbaik pada reflek merah dengan retinoskopi atau

ophtalmoskopi langsung. Fenomena seperti ini menimbulkan diplopia monocular yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, prisma, atau lensa kontak. Noda, berkabut pada lapangan pandang. Ukuran kaca mata sering berubah

2.8

DIAGNOSIS PEMERIKSAAN RUTIN a) Pemeriksaan visus dengan kartu Snellen atau chart projector dengan koreksi terbaik serta menggunakan pinhole b) Dengan slitlamp untuk melihat segmen anterior c) Tekanan intraocular (TIO) diukur dengan tonometer noncontact, aplanasi atau Schiotz. d) Jika TIO dalam dalam bata normal (kurang dari 21mmHg) dilakukan dilatasi pupil dengan tetes mata Tropicanamide 0.5%. Setelah pupil

cukup lebar dilakukan pemeriksaan dengan slitlamp untuk melihat derajat kekeruhan lensa apakah sesua idengan visus pasien. e) Pemeriksaan penunjang

16

 USG untuk menyingkirkan adanya kelainan lain pada mata selain katarak f) Pemeriksaan tambahan Biometri untuk mengukur power IOL jika pasien akan dioperasi katarak. Retinometri untuk mengetahui prognosis tajam penglihatan setelah operasi.

2.9

PENATALAKSANAAN Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi.Akan tetapi jika gejala

katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh. Namun, aldose reductase inhibitor, diketahui dapat menghambat konversi glukosa menjadi sorbitol, sudah memperlihatkan hasil yang menjanjikan dalam pencegahan katarak gula pada hewan. Obat anti katarak lainnya sedang diteliti termasuk diantaranya agen yang menurunkan kadar sorbitol, aspirin, agen glutathione-raising, dan antioksidan vitamin C dan E. Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah

17

lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi. 1. Intra Capsuler Cataract Ekstraksi (ICCE) Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan. 2. Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan korteklensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan

18

dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit padasaat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca.Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder. 3. Phakoemulsifikasi Phakoemulsifikasi (phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal lensa. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 23mm) di kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan kataraksenilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu.

19

4.

SICS Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik pembedahan kecil.teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuhdan murah. Untuk menentukan waktu kapan katarakdapat dibedah ditentukan oleh

keadaan tajam penglihatan dan bukan oleh hasil pemeriksaan. Indikasi operasi katarak, yaitu : Indikasi optik: Jika penurunan tajam penglihatan pasien hingga mengganggu penglihatan sehari-hari maka operasi dapat dilakukan. Tidak ada batas khusus visus sebagai indikasi operasi, hal ini tergantung pada keperluan penglihatan pasien. Indikasi medis : a) Katarak hipermatur b) Lens induced glaucoma c) Lens induced uveitis d) Dislokasi/subluksasi lensa e) Terdapat benda asing di intralentikuler f) Retinopati diabetik g) Retinal detachment Indikasi kosmetik : jika penglihatan hilang sama sekali , namun kekeruhan katarak tidak dapat diterima, misalnya pada pasien muda, maka operasi katarak dilakukan hanya untuk membuat pupil tampak hitam meskipun penglihatan tidak akan kembali.

20

Pembedahan katarak senilis dikenal 2 bentuk yaitu intrakapsular atau ekstrakapsular. Ekstraksi katarak intrakapsular merupakan tindakan umum pada katarak senilkarena bersamaan dengan proses degenerasi lensa juga terjadi degenerasi zonula Zinn sehingga dengan memutuskan zonula ini dengan menarik lensa, maka lensa dapatkeluar bersama-sama dengan kapsul lensa.Katarak ekstraksi ekstrakapsular dilakukan dengan merobek kapsul anterior lensadan mengeluarkan dilakukan pada katarak senil bila tidak mungkin dilakukan intrakapsular misal pada keadaan terdapatnya banyak sinekia posterior bekas suatu uveitis sehingga bila kapsul ditarik akan mengkibatkan penarikan kepada iris yang akan menimbulkan perdarahan. Ekstrakapsular sering dianjurkan pada katarak denganmiopia tinggi untuk mencegah mengalirnya badan kaca yang cair keluar, dengan meninggalkan kapsul posterior untuk menahannya. Pada saat ini ekstrakapsular lebihdianjurkan pada katarak senil untuk mencegah degenerasi makula pasca bedah. suara frekuensi tinggi (40.000 MHz), dan masa lensa yang sudah seperti bubur dihisap melalui sayatan yang lebarnya cukup 3.2 mm. Untuk memasukkan lensa intraokularyang dapat dilipat (foldable IOL) lubang sayatan tidak selebar sayatan pada ekstraksi katarak ekstrakapsulat. Keuntungan bedah dengan sayatan kecil ini adalahpenyembuhan yang lebih cepat dan induksi terjadinya astigmatismat akan lebih kecil. Persiapan bedah katarak, dilakukan pemeriksaan tajam

penglihatan, Uji Anel, Tonometri dari ada atau tidakadanya infeksi di

21

sekitar mata.Pemeriksaan keadaan umum penderita sebaiknya sudah terkontrol gula darah, tekanan darah selain penderita sudah diperiksa paru untuk mencegah kemungkinan batuk pada saat pembedahan atau pasca bedahPerawatan pasca bedahJika digunakan tehnik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi biasanya lebih pendek.Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat bendaberat selama sekitar satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2

bulan.Matanya dapat dibalut selama beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman, balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya dilindungipakai kacamata atau dengan pelindung seharian. Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi biasanya pasien dapat melihat dengan baik melui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen ( Biasanya 6-8 minggu setelah operasi )2,5.

Persiapan Operasi : 1. Pasien sebaiknya dipersiapkan sehari sebelum operasi, namun dapat pula langsung dioperasi tanpa dirawat. 2. Informed consent 3. Bulu mata digunting 4. Diberikan tetes mata antibiotik setiap 6 jam. 5. Pupil dilebarkan 6. Obat-obatan lain yang diberikan : obat antiglukoma, anti hipertensi.

22

Persiapan penderita lain yang perlu diperhatikan : visus, fungsi retina harus baik, tidak boleh ada infeksipada mata dan jaringan sekitarnya, tidak boleh ada glaukoma, sistemlakrimasi dalam keadaan baik, keadaan umum harus baik, pemeriksaanlaboratorium, pemeriksaan rontgen thoraks, konsul bagian Penyakit Dalam

Persiapan alat : sterilisasi alat, katarak set, mikroskop. Persiapan penolong : skill dan tindakan aseptik Obat tetes mata streroid. Obat yang mengandung steroid ini berguna untuk mengurangi reaksi radang akibat tindakan bedah.

2.10 KOMPLIKASI a) Komplikasi Intra Operatif Edema kornea, COA dangkal, ruptur kapsul posterior, pendarahan atau efusi suprakoroid, pendarahan suprakoroid ekspulsif, disrupsi vitreus, incacerata kedalam luka serta retinal light toxicity. b) Komplikasi dini pasca operatif COA dangkal karena kebocoran luka dan tidak seimbangnya antara cairan yang keluar dan masuk, adanya pelepasan koroid, block pupil dan siliar, edema stroma danepitel, hipotonus, brown-McLean syndrome (edema kornea perifer dengan daerah sentral yang bersih paling sering). Ruptur kapsul posterior, yang mengakibatkan prolaps vitreus, Prolaps iris, umumnya disebabkan karena penjahitan luka insisi yang tidak adekuat yang dapat

23

menimbulkan komplikasi seperti penyembuhan luka yang tidak sempurna, astigmatismus, uveitis anterior kronik dan endoftalmitis. Pendarahan, yang biasa terjadi bila iris robek saat melakukan insisi. c)

Komplikasi lambat pasca operatif Ablasio retina Endoftalmitis kronik yang timbul karena organissme dengan virulensi rendah yangterperangkap dalam kantong kapsuler Post kapsul kapacity, yang terjadi karena kapsul posterior lemah Malformasi lensa intraokuler, jarang terjadi. Perawatan Post operasi : 1. Mata dibersihkan secara teratur. 2. Pemeriksaan mata yang diperlukan : a. Tajam penglihatan b. Keadaan luka operasi c. Kejernihan kornea d. Kedalaman COA e. Pupil f. IOL g. Kapsula posterior h. Tekanan Intra Okular 3. Tetes mata antibiotik dan steroid setiap 4-6 jam (selama 4-6 minggu)

24

BAB III PEMBAHASAN

3.1

KETERANGAN UMUM Berdasarkan identitas pasien, adalah seorang laki-laki berusia 62 tahun. Hal

ini, berhubungan dengan etiologi katarak yang sebagian besar katarak disebabkan karena proses degeneratif atau bertambahnya usia seseorang. Katarak kebanyakan muncul pada usia lanjut. Angka kejadian katarak meningkat hingga sekitar 50% untuk mereka yang berusia antara 65-74 tahun dan hingga sekitar 70% untuk meraka yang berusia lebih dari 75 tahun. Pada penelitian ditemukan rasio pria dan wanita adalah 1:8 dengan dominasi pasien wanita yang berusia > 65 tahun dan menjalani operasi katarak. Dari keterangan umum pasien mendukung diagnosis katarak senilis.

3.2

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kontrol setelah operasi katarak pada mata kanan dan penglihatan buram pada mata kiri. Penatalaksanaan katarak dilakukan berdasarkan pemeriksan pasien dan faktor-faktor penyulit yang mungkin ada. Evaluasi pasien yang penting antara lain - Apakah penurunan kemampuan visual pasien dapat ditolong dengan operasi - Apakah akan terjadi perbaikan visus jika operasi dilakukan tanpa komplikasi - Apakah pasien atau keluarga pasien dapat dipercaya untuk perawatan post operatif

25

- Apakah opasitas lensa berpengaruh terhadap kondisi sistemik dan okuler pasien Beberapa pengobatan non bedah mungkin efektif sementara untuk fungsi visual pasien katarak. Sebagai contoh, keadaan refraksi dapat ditingkatkan

dengan koreksi untuk penghilatan jauh dan dekat. Dilatasi pupil mungkin dapat membantu pada katarak aksialis yang kecil dengan cahaya yang lewat melalui bagian perifer lensa.

Keluhan disertai penglihatan buram pada mata kiri Keluhan mata buram dapat dibedakan berdasarkan onsetnya: Mata buram secara tiba-tiba kemungkinan dapat disebabkan oleh : 1. Kelainan refraksi: uveitis posterior, koroiditis 2. Kelainan media refraksi: a. Gangguan kornea: vulnus, edema kornea, iridoskilitis b. Gangguan COA: hifema, flare, hipopion c. Gangguan pada lensa: dislokasi, subluksasi, luksasi anterior, katarak traumatik d. Gangguan badan vitreous: peradangan, perdarahan 3. Kelainan pada retina dan N.II a. Kelainan N.II: neuritis retrobulbar, papilitis, iskemik optik neuropati akut b. Gangguan pada retina: ablasio retina, oklusi arteri retina sentral, Central Retinal Vein Oclusion (CRVO)

26

Mata buram berangsur-angsur kemungkinan disebabkan oleh: 1. Kelainan refraksi: miopi, hipermetrop, astigmat, presbiop 2. Kelainan media refraksi: a. Gangguan pada kornea: sikatrik, distrofi b. Gangguan pada lensa: katarak 3. Kelainan pada retina dan N.II a. Kelainan N.II: glaukoma simpleks b. Gangguan pada retina: sindrom makula degeneratif, retinoblastoma, retinopati diabetik dan retinopati hipertensi Anamnesis Khusus : Tiga hari yang lalu pasien menjalan operasi katarak pada mata kanan. Pasien menjalani operasi setelah didiagnosis oleh dokter bahwa matanya mengalami kekeruhan lensa yang disebut katarak. Saat ini pasien masih mengeluhkan mata terasa berkedut dan masih terasa sedikit nyeri. Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh penglihatan buram pada mata kanan yang dirasakan berangsur-angsur semakin memburuk. Disusul dengan mata sebelah kiri juga yang turut buram secara berangsur. Pasien mengeluh pandangan seperti terhalang asap atau kabut pada mata kanan dan disusul mata kiri. Pasien juga mengeluh pandangan menjadi silau pada kedua mata. Pasien merasa lebih nyaman berada di tempat yang teduh daripada tempat yang terang. Keluhan penglihatan ganda disangkal.

27

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh penglihatannya semakin bertambah buram sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari terutama pada mata kanan. Keluhan tidak disertai dengan nyeri kepala, mual dan muntah. Pada pasien ini onset keluhannya berangsur-angsur sehingga kemungkinan adanya katarak, glukoma simplek, retinopati, gangguan refraksi. Pandangan

seperti terhalang asap merupakan gejala pada gangguan media refraksi dan ditemukan pada katarak.

Keluhan tidak disertai dengan nyeri kepala, mual, dan muntah. Anamnesis tersebut untuk menyingkirkan kemungkinan penyulit atau komplikasi katarak. Patofisiologi katarak menjadi glukoma diantaranya: 1. Fakotopik: karena proses intumescent (pembengkakan) lensa banyak menyerap air akibatnya lensa menjadi cembung dan iris terdorong ke depan sehingga menyebabkan COA menjadi sempit, aliran aqous humor tidak lancar, dan TIO menjadi tinggi Glukoma. 2. Fakolitik: lensa yang keruh pada katarak terjadi apabila adanya denaturasi protein sehingga menyebabkan substansi-substansi tertentu rusak yang menyebabkan substansi tersebut dapat keluar dan mengalami penumpukan di COA. Akibatnya terjadi penumpukan serbukan sel fagosit atau makrofag yang dapat menutup canalis schlemm sehingga menimbulkan glukoma.

28

3.

Fakotoksik: substansi lensa di COA dianggap toksik sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang menyebabkan uveitis. Uveitis tersebut dapat menyebabkan glukoma.

Anamnesis tambahan : Riwayat menderita tekanan darah tinggi tidak ada. Hipertensi bisa menimbulkan komplikasi yaitu retinopati hipertensi dimana keluhannya hampir sama dengan katarak yaitu adanya penglihatan buram akibat proses atherosclerosis sehingga menimbulkan sumbatan arteriol. Selain itu anamnesis ini juga digunakan untuk kepentingan screening pre operasi, ditakutkan pada saat operasi saat penyayatan kornea terjadi perdarahan yang disebabkan karena tekanan darah yang tinggi. Riwayat menderita kencing manis ada pada saat pasien melakukan skrining operasi. Patofisiologi terjadinya katarak diabetik berhubungan dengan akumulasi sorbitol di lensa dan terjadinya denaturasi protein lensa. Akumulasi sorbitol pada lensa akan meningkatkan tekanan osmotik dan menyebabkan cairan bertambah di dalam lensa. Sedangkan denaturasi protein terjadi karena stres oksidatif yang mengoksidasi protein lensa (kristalin). Riwayat memakai kacamata sebelumnya tidak ada. Anamnesis diatas untuk menyingkirkan kemungkinan penglihatan buram karena kelainan refraksi. Riwayat trauma di daerah bola mata tidak ada.

29

Untuk katarak traumatika adanya trauma baik tembus ataupun tumpul dapat menyebabkan kerusakan lensa sehingga cairan dari COA masuk ke lensa menyebabkan lensa menjadi keruh. Riwayat penggunaan obat tetes mata dalam jangka waktu lama tidak ada Obat-obat ynag dapat menyebabkan katarak toksik seperti : obat-obat steroid, phenothiazine, chlorpomazine, amiodaron. Karena obat-obat tersebut dapat menyebabkan penumpukan glikosaminoglikan di lensa. Riwayat mata merah dan nyeri disekitar bola mata tidak ada. Anamnesis tersebut untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi katarak yaitu uveitis. Apabila terjadi peradangan iris akan menjadi oedem dan menyebabkan pupil menjadi miosis. Bisa terjadi sinekia posterior. Lensa akan mengalami gangguan karena penempelan iris ke lensa, sehingga metabolisme epitel lensa terganggu dan menyebabkan kekeruhan pada lensa. Riwayat merokok dalam jangka waktu lama. Riwayat merokok dalam jangka waktu lama merupakan faktor risiko terjadinya katarak.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Pada keadaan umum yang terpenting adalah tanda vital terutama tekanan darah. Pada pasien ini tekanan darahnya adalah 120/80 mmHg. Tekanan darah ini digunakan untuk kepentingan screening pre operasi, ditakutkan pada saat operasi

30

saat penyayatan kornea terjadi perdarahan yang disebabkan karena tekanan darah yang tinggi. Status Oftalmologis : I. Pemeriksaan Subjektif Visus dan Refraksi VOD : 6/15 6/12 S+3 VOS : 1/300

Pin Hole : Add :

Pin Hole: Add : S+3

Pemeriksaan visus pada penglihatan buram merupakan hal yang penting karena bisa melihat ketajam penglihatan sentral. Kemudian dilakukan pemeriksaan pinhole untuk membedakan apakah penglihatan kabur disebabkan oleh kelainan refraksi atau oleh media refraksi. II. Pemeriksaan Objektif a.) Inspeksi
OD Muscle balance Gerakan mata Palpebra superior Palpebra inferior Silia Apparatus Lakrimalis Konjungtiva Tarsalis Superior Konjungtiva Tarsalis Inferior Hiperemis (-), Papil (-), Folikel (-) Hiperemis (-), Papil (-), Folikel (-) Hiperemis (-), Papil (-), Folikel (-) Hiperemis (-), Papil (-), Folikel (-) Tenang Tenang Trikiasis (-), krusta (-) lakrimasi normal Tenang Tenang Trikiasis (-), krusta (-) lakrimasi normal bola Ortotropia normal ke segala arah OS

31

Konjungtiva Bulbi

Injeksi Konjungtiva (-), Injeksi Siliaris (-), Sekret (-)

Injeksi Konjungtiva (-), Injeksi Siliaris (-), sekret (-) Jernih, edema (-) Sedang, Hifema (-) Bulat, refleks cahaya Direct/Indirect (+/+) Sinekia (-) Keruh, Shadow Test (+)

Kornea COA Pupil

Jernih. edema (-) Sedang, Hifema (-) Ireguler, refleks cahaya Direct/Indirect (+/+)

Iris Lensa

Sinekia (-) Pseudofakia (+)

Shadow test merupakan pemeriksaan bola mata dengan menggunakan senter dengan penyinaran miring (45o dari poros mata) dapat dinilai kekuatan lensa dengan mengalami lebar pinggir iris pada lensa yang keruh. Shadow test merupakan suatu pemeriksaan untuk mengetahui derajat beratnya kekeruhan lensa, dimana makin sedikit kekeruhan lensa di dataran posterior makan akan terlihat bayangan iris yang semakin besar pada lensa yang keruh tersebut, pada pasien ini didapatkan shadow tes positif yang menunjukkan bahwa kekeruhan lensa didataran posterior belum menyeluruh dan tidak terlihat bayangan iris yang menunujukan katarak imatur.

32

Katarak matur

Katarak imatur

b). Palpasi Tekanan Intra Okuler OD : Normal Tekanan Intra Okuler OS : Normal Pemeriksaan tekanan intraokular sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi katarak ke arah glukoma. Pada pasien ini tidak didapatkan peningkatan tekanan intraokular sehingga dapat disimpulkan belum terjadi komplikasi ke arah glukoma. Komplikasi Katarak: Glukoma sekunder: fakomorfik, fakotropik, fakolitik

33

Lens induced uveitis Subluksasi dan dislokasi lensa

c). Pemeriksaan Objektif dengan Alat-alat lain: tidak dilakukan pemeriksaan

3.4 DIAGNOSIS KERJA Pseudofakia OD post ECCE(?) e.c Katarak senilis matur + Katarak senilis imatur OS Pasein yang telah menjalani prosedur operasi katarak dan dipasang lensa intraokuler didiagnosis dengan Pseudofakia. Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya tidak diketahui secara pasti. Katarak senilis adalah katarak yang paling sering terjadi, tidak nyeri, dan penyebabnya tidak diketahui, berkembang tanpa gangguan traumatik, ocular, sistemik, atau congenital. Katarak senilis biasanya berhubungan dengan penuaan, pada orang usia di atas 50 tahun. Sebagian besar letak katarak terdapat pada daerah kortikal lensa, namun beberapa ditemukan pula pada area nuclear dan subkapsular.Katarak imatur adalah katarak pada sebagian lensa, sedikit keruh. Katarak senile secara klinik dikenal dalam empat stadium, yaitu insipient imatur, intumesen, matur, dan hipermatur. Insipien Kekeruhan Cairan lensa ringan normal Imatur Sebagian Bertambah(air masuk) Matur Seluruh Normal Hipermatur Massif Berkurang (air+massa lensa

34

keluar) Iris CoA Sudut mata Shadow test Penyulit negatif Positif Glaucoma Negatif Psedopos Uveitis+glaukoma normal normal bilik normal Terdorong Dangkal Sempit Normal Normal Normal Tremulans Dalam Terbuka

3.5 USUL PEMERIKSAAN Funduskopi Untuk membedakan katarak yang matur dan yang imatur Laboratorium darah rutin, Bleeding time, Cloting Time dan urine rutin Untuk screening preoperasi EKG Untuk screening preoperasi

3.6 PENATALAKSANAAN Follow up post ECCE OD

3.7 PENCEGAHAN Saat ini belum ada cara yang efektif untuk mencegah terjadinya katarak. Pencegahan sekunder dapat diberikan untuk mengendalikan penyakit mata lain yang dapat menyebabkan katarak dan meminimalkan paparan factor-faktor yang dapat mencetuskan katarak.

35

Mengenakan kacamata hitam diluar pada siang hari dapat mengurangi terjadinya katarak ataupun masalah pada retina. Beberapa kacamata dapat menyaring sinar ultraviolet, mengurangi paparan radiasi ultraviolet yang berbahaya, dan dapat memperlambat perkembangan katarak.

Mengkonsumsi vitamin dan mineral dapat mengurangi pembentukan katarak. Namun belum ada data ilmiah yang membuktikan bahwa pemberian vitamin dan mineral ini efektif.

Membiasakan gaya hidup sehat dapat membantu mencegah penyakit lain dalam tubuh seperti Diet makanan yang tepat, olah raga dan istirahat secara teratur, dan tidak merokok.

Bila memiliki diabetes, mengontrol gula darah secara teratur dapat menunda perkembangan terjadinya katarak.

3.8 PROGNOSIS Katarak tidak pernah reversible, meskipun telah menghilangkan factorfaktor seperti obat-obatan maupun penyakit yang telah mencetuskan terjadinya katarak. Jika katarak yang luas dan progressif tidak diobati maka dapat menyebabkan kebutaan. Katarak merupakan penyebab utama terjadinya kebuataan pada orang dewasa dengan usia 55 tahun atau lebih. Katarak sebagian besar dapat dihilangkan dengan operasi . operasi dapat mengurangi risiko terjadinya kebutaan. Beberapa orang yang memiliki katarak kecil dapat melihat cukup baik di sekitar daerah berkabut untuk hidup normal. Untuk katarak yang luas

36

bagaimanapun dapat mengurangi kemampuan untuk mencari nafkah, membaca, mengemudi ataupun hidup mandiri, dan dapat mengganggu aktifitas sehari-hari. Quo ad Vitam :ad bonam

Dilihat dari tanda vital dan pemeriksaan fisik baik.

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

Pada mata kanan yang telah dioperasi, apabila dilakukan follow up secara rutin dan dilakukan perawatan post operasi secara baik, dapat terhindar komplikasi post operasi yang telah disebutkan di atas. Pada mata kiri yang memiliki gejala-gejala katarak, bila segera diatasi, katarak ini tidak akan membahayakan dan menimbulkan komplikasi yang menjadi penyulit. Namun jika penyakit katarak tidak segera ditangani/diobati bisa menyebabkan kerusakan pada mata/gangguan dan menimbulkan komplikasi yang serius seperti glukoma, uveitis, sublukasi dan dislokasi lensa.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Murril A.C, Stanfield L.D, Vanbrocklin D.M, Bailey L.I, Denbeste P.B, DilomoC.R, et all. (2004). Optometric clinical practice guideline. American optometricassociation: U.S.A 2. Vaugan G. D, Asbury T, Eva R.P. (2000). Oftalmologi umum. Bab.20 lensa hal 401-406. Edisi14. Widya medika : Jakarta. 3. Titcomb, Lucy C. Understanding Cataract Extraxtion, last update 22 November 2010 4. Zorab, A. R, Straus H, Dondrea L. C, Arturo C, Mordic R, Tanaka S, et all. (2005-2006). Lens and Cataract. Chapter 5 Pathology page 45-69. Section 11. American Academy of Oftalmologys : San Francisco. 5. Ilyas,Sidharta. Katarak lensa mata Keruh. Glosari Sinopsis. Cerakan Kedua. Balai Penerbitan FKUI.Jakarta. 2007. 6. Ilyas, Sidharta; Mailangkay; Taim, Hilman; Saman,Raman; Simarmata,Monang; Widodo,Purbo. Ilmu Penyakit Mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran. Edisi kedua. Sagung Seto.Jakarto. 2002. 7. Ilyas,Sidharta. Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ketiga. Balai Penerbitan FKUI.Jakarta. 2006.

38