I. KETERANGAN UMUM Nama : Ny.

T Umur : 42 tahun Jenis kelamin : Wanita Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP Alamat : Jl Maleber utara RT 03/08 Bandung Agama : Islam Status : Menikah Tanggal pemeriksaan: 15 Februari 2006 II. ANAMNESIS Keluhan utama : Benjolan di leher depan kiri Anamnesa khusus : Sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengetahui adanya benjolan di leher depan kiri, benjolan tersebut mula-mula sebesar kelereng dan dirasakan makin membesar sehingga sampai sebesar telor ayam. Benjolan tidak dirasakan nyeri, teraba kenyal dan ikut bergerak saat menelan. Keluhan disertai lekas lelah, lebih suka hawa dingin, berdebar-debar, sering gugup dan berat badan yang menurun sejak setahun yang lalu sebanyak 6 kg. Keluhan tidak disertai sesak saat beraktivitas, berkeringat banyak dan nafsu makan yang bertambah. Penderita belum pernah mengobati keluhannya. Tidak terdapat batuk lama lebih dari 3 minggu, kontak dengan penderita batuk-batuk lama, panas badan yang hilang timbul yang tidak terlalu tinggi dengan sebab yang tidak jelas. Tidak terdapat suara yang serak, gangguan menelan, sesak nafas. Tidak terdapat riwayat rasa tidak enak di perut kanan bagian atas, nyeri pada tulang dan batuk darah. Tidak ada riwayat benjolan di leher sebelumya serta keluhan serupa pada keluarga atau penduduk di sekitar tempat tinggal penderita. Penderita tidak pernah tinggal di daerah pegunungan dan pantai. Tidak ada riwayat penyinaran rontgen waktu anak-anak. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100x/ menit HR : 100x/menit Respirasi : 24x / menit Suhu : 37,2 C Status generalis: Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Eksoftalmus (-), retraksi palpebra (-) Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Tekanan vena jugularis tidak meningkat Lain-lain : lihat status lokalis Thorax : Bentuk dan gerak simetris Vocal fremitus normal kanan = kiri, sonor, vesicular breath sound normal kanan=kiri, ronkhi (-) Bunyi jantung murni reguler Abdomen : Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal Ekstremitas: edema (-/-), siaosis (-/-) Kulit teraba lembab dan hangat Tremor (+/+) Status Lokalis: a/r colli anterior sinistra: Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, Palpasi : teraba massa, single, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-), deviasi trakhea (+) ke kanan, Ukuran 4x3x1 cm. Auskultasi : Bruit (-) a/r colli anterior dextra : Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan. Palpasi : teraba massa, single, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan (-),

berukuran 2x1x0,5 cm. Auskultasi : Bruit (-) IV. RESUME Seorang wanita, berusia 42 tahun, bertempat tinggal di Bandung, datang ke RSHS dengan keluhan utama massa di regio colli anterior sinistra. Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengetahui adanya massa di regio colli anterior sinistra, massa tersebut mula-mula sebesar kelereng dan dirasakan makin membesar sehingga sampai sebesar telor ayam. Massa teraba kenyal dan ikut bergerak saat menelan. Keluhan lekas lelah (+), lebih suka hawa dingin (+), palpitasi (+), sering gugup (+) dan berat badan yang menurun sejak setahun yang lalu sebanyak 6 kg. Riwayat pengobatan (-). Metastase ke tulang ataupun metastase jauh (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan takikardi. Status generalis lain dalam batas normal. Pada status lokalis a/r colli anterior sinistra didapatkan massa (+), bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, konsistensi kenyal, batas tegas, berukuran 4x3x1cm a/r colli anterior dextra didapatkan massa (+), bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, konsistensi kenyal, batas tegas, berukuran 2x1x0,5 cm. Indeks wayne = 7. V. DIAGNOSIS KERJA Tumor tiroid bilateral suspek benigna VI. USUL PEMERIKSAAN Foto soft tissue leher AP dan lateral Foto thoraks USG leher Sidik tiroid dan fungsi tiroid FNA VII. PENATALAKSANAAN Tergantung hasil pemeriksaan penunjang VIII. PROGNOSIS Tergantung hasil pemeriksaan penunjang PEMBAHASAN 1. Bagaimana pendekatan diagnosis pada pasien dengan keluhan utama benjolan di leher? Pada umumnya jika terdapat benjolan pada leher bagian depan, ditentukan terlebih dahulu apakah benjolan tersebut merupakan nodul tiroid atau bukan. Ciri nodul tiroid adalah ikut bergerak naik turun pada waktu penderita disuruh menelan. Hal ini disebabkan karena tiroid, melalui kapsula fibrosa, dihubungkan dengan trakea dan larings. Nodul nontiroid dapat merupakan kelainan kongenital, infeksi, ataupun neoplasma. Kelainan kongenital yang dapat dijumpai berupa sisa celah insang II, kista tiroglosus, higroma colli, kista dermoid, dan struma kongenital. Infeksi yang mungkin terjadi yaitu limfoma spesifik, limfoma aspesifik dan abses. Neoplasma daerah leher dapat berupa tumor tiroid, tumor kelenjar ludah, tumor jaringan lunak, tumor kulit dan tumor sistem limforetikuler. Suatu nodul tiroid perlu dievaluasi lebih lanjut. Diagnosis banding untuk nodul tiroid adalah goiter multinoduler, adenoma, adenoma hiperfungsional, kista, tiroiditis, karsinoma/limfoma, dan karsinoma paratiroid. Hal-hal yang perlu diingat untuk evaluasi nodul tiroid adalah: 15% nodul tiroid soliter adalah ganas Secara statistik terdapat 40 tumor ganas/1 juta orang per tahun 90-95% merupakan kanker yang berdiferensiasi baik. Dari anamnesis perlu dicari riwayat paparan sinar-X pada daerah kepala dan leher, riwayat keluarga, jenis kelamin, progresivitas pembesaran nodul, dan gejala-gejala kompresif. Dari pemeriksaan fisik perlu diperhatikan ukuran nodul, mobilitas, konsistensi, ekstensi nodul dan limfadenopati. Pada tiroiditis akut didapatkan nyeri leher unilateral, demam, disfagia dan indeks Wayne eutiroid. Pada tiroiditis subakut didapatkan fatigue, depresi, nyeri leher, demam, pembengkakan tiroid unilateral dengan eritem di permukaannya, padat dan nyeri tekan pada perabaan tiroid, indeks wayne hipertiroid kemudian menjadi hipotiroid. Pada tiroiditis kronis didapatkan pembesaran tiroid tanpa nyeri, leher kaku, terdapat penyakit otoimun lain, pada perabaan didapatkan massa padat yang membesar secara simetris. Keganasan tiroid biasanya memberikan gejala massa yang tidak nyeri, gejala-gejala kompresif dan ekspansi, perabaan massa yang padat, terfiksir, dan penyebaran limfogen. Pada karsinoma paratiroid didapatkan massa yang keras dan terfiksasi (40-50%). Biasanya didapatkan penyakit tulang, insufisiensi renal dan nefrolitiasis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar kalsium, PTH dan alkali fosfatase.

2. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada pasien ini? Menegakkan diagnosis pada pasien dengan benjolan di leher yang dicurigai merupakan kelainan pada tiroid sebagai berikut: Dari anamnesis didapatkan :

Pasien adalah seorang wanita berusia 42 tahun. Benjolan terdapat di leher depan dan teraba kenyal. Benjolan ikut bergerak saat menelan. Keluhan disertai lekas lelah, lebih suka hawa dingin, berdebar-debar, sering gugup, disertai dengan berat badan yang menurun. Tidak ada keluhan sering berkeringat banyak dan nafsu makan yang bertambah. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak ada suara serak, sesak nafas terutama saat beraktivitas, dan gangguan menelan. Tidak ada riwayat nyeri tulang maupun rasa tidak enak di perut kanan bagian atas. Tidak ada riwayat keluhan serupa pada keluarga atau penduduk sekitar tempat tinggal pasien. Penderita tidak pernah tinggal di daerah pantai atau pegunungan. Tidak ada riwayat penyinaran dengan sinar rontgen saat anak-anak. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : a/r colli anterior sinistra: Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, deviasi trakhea (+) Palpasi : teraba massa, single, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan (-), ukuran 4x3x1 cm. Auskultasi : Bruit (-) a/r colli anterior dextra : Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, deviasi trakhea (+) Palpasi : teraba massa, single, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan (-), ukuran 2x1x0,5 cm. Auskultasi : Bruit (-) Tidak ada pembesaran KGB Sehingga dapat disimpulkan diagnosis kerja pada pasien ini adalah tumor tiroid bilateral suspek benigna. Untuk menegakkan diagnosis pasti pada pasien ini diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang yaitu: Foto soft tissue leher AP dan lateral Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi. Foto thoraks Foto thoraks untuk melihat ada tidaknya metastasis dan desakan trakhea USG leher Untuk membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya jinak. Dapat menentukan jumlah nodul dan volume nodul. Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid yang residif yang tidak menangkap yodium yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. Pada kehamilan dimana pemeriksaan sidik tiroid merupakan kontra indikasi, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah. Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan. Sidik tiroid Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule), dan bila afinitasnye lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan

pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan fungsi tiroid Dilakukan pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid. Pemeriksaan kadar FT4: Tiroksin bebas dari hormon tiroid adalah komponen aktif dalam metabolisme yang menentukan keadaan tiroid. Pemeriksaan FT4 lebih dipilih untuk dilakukan dibandingkan dengan pemeriksaan TT4 karena TT4 pararel dengan perubahan kadar, sehingga bisa terjadi kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan, seperti pada kehamilan kadar TBG akan meningkat. Pemeriksaan kadar TSHS: Pengukuran kadar TSHS terutama untuk diagnosis hipotiroid primer, karena terjadi supresi TSHS oleh hormon tiroid berkurang sehingga kadar TSHS meningkat. Sedangkan pada hipertiroid kadar TSHS rendah. FNA Mempunyai akurasi diagnostik sebesar 80%. Oleh karena itu jangan menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja. 3. Bagaimana penatalaksanaan pada tumor tiroid? Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tersebut suspek maligna atau suspek benigna Suspek maligna Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologis secara blokparafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : a. Lesi jinak Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. b. Karsinoma papilare Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dialnjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. c. Karsinoma folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total. d. Karsinoma medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total. e. Karsinoma anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoterapi. Suspek benigna Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNA (Biopsi aspirasi jarum halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat: Hasil FNAB suspek maligna,folliculare pattern dan Hurthle Cell . Dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan potong beku. Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi,bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan potong beku. Operasi tiroid (tiroidektomi) merupakan operasi bersih, dan tergolong operasi besar. Berapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil tergantung patologinya serta ada tidaknya penyebaran dari penyakitnya. Ada 6 macam operasi yaitu : 1. Lobektomi subtotal Pengangkatan sebagian lobus tiroid yang mengandung jaringan patologis. 2. Lobektomi total (= hemitiroidektomi=isthmulobektomi) Pengangkatan satu sisi lobus tiroid. 3. Strumektomi (tiroidektomi) subtotal

Pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang mengandung jaringan patologis,meliputi kedua lobus tiroid. 4. Tiroidektomi near total Pengangkatan seluruh lobus tiroid yang patologis berikut sebagian besar lobus tiroid kontralateralnya. 5. Tiroidektomi total Pengangkatan seluruh kelenjar tiroid. 6. Operasi-operasi yang sifatnya extendeed, yaitu : tiroidektomi total + laringektomi total tiroidektomi total + reseksi trakea tiroidektomi total + sternotomi tiroidektomi total + FND ( Functional Neck Dissection ) atau RND ( Radical Neck Dissection ) Indikasi operasi struma ada 4, yaitu : 1. Struma difus toksik yang gagal dengan medikamentosa. 2. Struma uni atau multi nodusa dengan kemungkinan keganasan. 3. Struma multinodusa dengan gangguan tekanan. 4. Kosmetik. Kontraindikasioperasi struma ada 4, yaitu : 1. Struma toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya. 2. Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik lain yang belum terkontrol ( diabetes melitus, hipertensi, dll ). 3. Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit digerakkan ( biasanya karena karsinoma). Karsinoma yang demikian sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukanreseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi dengan baik. 4. Struma ( karsinoma ) yang disertai Vena Cava Superior Syndrome. Biasanya karena metastase yang luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan hasilnya sering tidak radikal. LAMPIRAN I. Waynes Index pada pasien ini : Symptoms Dyspneu d effort Papitation Tiredness Preference for heat Preference for cold Indifference to temp Exessive sweating Appetitie increased Appetitie decreased Weight increased Weight decreased Nervouseness Score +1 +2 +2 -5 +5 0 +3 +3 -3 -3 +3 +2 Signs Palpable thyroid (struma) Bruit over thyroid Exophthalmus Lid retraction Lid lag Hyperkinetic movement Fine finger tremor Hands hot Hands moist Pulse : (perminute) AF Regular : < 80 81 90 > 90 Total score > 20 (+10) (+20) < 10 Score Present Asbsent +3 -3 +2 -2 +2 0 +2 0 +1 0 +4 -2 +1 0 +2 -2 +1 -1 +4 -3 0 +3

Interpretation Hyperthyroid Prob. Hyperthyroid No Hyperthyroid