IMPAKSI DAN PERIKORONITIS

Oleh : Mirda Rahmaniar 1301-1209-0044

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2010

IMPAKSI
Definisi
Gigi yang mengalami impaksi adalah gigi yang mengalami hambatan dalam erupsi karena adanya suatu barier fisik yang menghalangi tempat erupsinya. Faktor yang biasanya menyebabkan adanya impaksi adalah karena jumlah gigi yang ada sudah menutupi seluruh tempat pada rahang atau adanya ruang yang tidak cukup untuk terjadinya erupsi. Hal yang sering terjadi juga adalah perubahan posisi dari akar gigi yang menyebabkan gigi tidak dapat muncul di tempat yang seharusnya. Setiap gigi dapat terkena impaksi, tetapi beberapa gigi lebih sering mengalaminya daripada gigi-gigi lainnya. Gigi-gigi yang sering mengalami impaksi adalah molar ketiga, baik untuk rahang atas maupun rahang bawah, diikuti dengan premolar dan gigi yang terkena impaksi jika terdapat jumlah gigi yang berlebih. Gigi molar ketiga pada rahang bawah lebih sering terkena impaksi daripada gigi molar pada rahang atas.

Klasifikasi
Impaksi pada gigi molar ketiga dapat terjadi dalam banyak variasi posisi. Winter membuat suatu klasifikasi sederhana untuk impaksi pada molar ketiga ini, yaitu : 1. Impaksi mesioangular, yaitu posisi molar ketiga yang berada obliq dalam tulang alveolar, mahkotanya berada pada posisi mesial, biasanya mengalami kontak dengan mahkota gigi molar kedua. Impaksi ini adalah impaksi yang paling sering terjadi. 2. Impaksi distoangular, yaitu posisi molar ketiga yang berada obliq dalam tulang alveolar, mahkotanya mengarah ke posisi distal sehingga akar gigi molar ketiga mengalami kontak dengan akar dari gigi kedua. 3. Impaksi vertikal, yaitu impaksi yang terjadi dalam posisi normal (vertikal), tetapi mengalami hambatan, biasanya oleh permukaan distal gigi molar kedua. 4. Impaksi horizontal, yaitu posisi molar ketiga yang berada horizontal pada tulang alveolar, dengan mahkota yang mungkin kontak atau tidak dengan gigi molar kedua. Dalam kasus-kasus yang lain, impaksi dapat terjadi dimana gigi molar ketiga berada dalam posisi bukal, lingual, ataupun mengarah ke distal, sehingga mahkotanya dapat mengalami kontak dengan tulang mandibula atau maksila.

Dalam kasus-kasus impaksi, baik untuk gigi keseluruhan, maupun khusus untuk gigi molar ketiga, perlu adanya klasifikasi, dimana gigi dapat mengalami impaksi secara komplit, ataupun gigi mengalami impaksi secara parsial (sebagian). Impaksi yang terjadi secara komplit adalah jika impaksi yang terjadi pada gigi menyebabkan tidak adanya hubungan sama sekali antara gigi dengan rongga mulut, sementara pada impaksi parsial, hubungan ini terjadi. Walaupun tidak ada hubungan gigi dengan rongga mulut yang terlihat pada suatu impaksi, infeksi tetap dapat terjadi melalui adanya pelebaran pocket bagian distal gigi molar kedua karena adanya dorongan ke arah mesial. Hal lain yang dapat terjadi pada keadaan impaksi yaitu kemungkinan timbulnya karies pada gigi yang mengalami impaksi. Timbulnya karies pada gigi yang mengalami impaksi yang komplit tidak dimungkinkan. Gigi yang mengalami impaksi total kadang-kadang dapat mengalami resorpsi. Alasan mengapa gigi yang satu mengalami resorpsi, sementara yang lain tidak belum diketahui. Proses resorpsi biasanya terjadi bermula pada mahkota gigi yang menyebabkan hancurnya email dan dentin, juga diikuti dengan hancurnya semen, dan digantikan dengan tulang.

PERIKORONITIS
Pada keadaan normal, gigi yang akan erupsi akan dikelilingi oleh jaringan pendukung tebalnya tidak lebih dari 2-3 mm diatas mahkota gigi. Dengan berbagai macam variasi bentuk anatomis seperti adanya parsial erupsi, malposisi, dapat terjadi penyempitan antara jarak ramus anterior mandibula dengan mahkota dari Molar 3 (M3) atau dengan gigi yang bersebelahan. Adanya celah antara M3 dengan jaringan ikat maupun gusi menjadi tempat yang potensial bagi mikroflora mulut maupun sisa-sisa makanan. Hal ini biasanya menyebabkan peradangan pada gusi.

Definisi
Perikoronitis adalah suatu peradangan pada gusi disekitar mahkota dari gigi yang sedang mengalami erupsi sebagian. Definisi lain menyebutkan bahwa perikoronitis merupakan peradangan jaringan lunak disekeliling gigi yang akan erupsi. Apabila sudah timbul pernanahan maka disebut Abses Perikoronal.

Insidensi
Perikoronitis termasuk kedalam 10 penyakit infeksi gigi terbanyak di RSHS. Paling sering terjadi pada Molar tiga di rahang bawah yang sedang erupsi atau impaksi. Perikoronitis lebih sering ditemukan pada dewasa muda. Dari 245 orang pasien menunjukkan bahwa perikoronitis ditemukan 81% pada usia 20-29 tahun dan 13% pada usia 30-39 tahun

Etiologi
Perikoronitis merupakan suatu proses infeksi yang sampai saat ini penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Beberapa literatur menghubungkan penyebab infeksi ini dari flora normal mulut. Contohnya : Streptococcus viridans Spirochaeta Fussobacteria. Prevotella intermedia Peptostreptococcus micros Fusobacterium nucleatum Actinomycetes comitans Veilonella Capnosytopaga.

Walaupun infeksi perikoronitis berhubungan juga dengan bakteri anaerob, tetapi penyebab mikro organismenya berbeda dengan yang melibatkan periodontitis. Hal ini berkaitan erat dengan patogenesis dimana peradangan terjadi akibat adanya celah pada pericoronal yang menjadi media subur bagi koloni bakteri, disertai berbagai trauma dari gigi yang bersebelahan.

Faktor Risiko
1. Keadaan dimana gigi sedang mengalami erupsi, terutama gigi molar 3. 2. Terbentuknya lapisan gusi karena erupsi gigi. 3. Keadaan gigi yang bersinggungan dengan jaringan perikoronal gigi yang tidak erupsi atau erupsi sebagian. 4. Riwayat perikoronitis sebelumnya 5. Oral hygiene yang buruk 6. Infeksi saluran nafas.

Patogenesis
Proses inflamasi pada perikoronitis terjadi karena terkumpulnya debris dan bakteri di saku gusi perikoronal gigi yang sedang erupsi atau impaksi, selain itu nyeri juga membatasi gerakan saat mengosok gigi. Pada saku gusi perikoronal ini akan terjadi proses inflamasi akut dengan gejala. Sedangkan bila proses inflamasi kronis bisa timbul gejala ataupun tanpa gejala. Apabila debris dan bakteri terperangkap jauh ke dalam saku gusi perikoronal maka akan terbentuk abses. Inflamasi bisa juga terjadi karena trauma yang dihasilkan dari erupsi gigi molar rahang atas

Manifestasi Klinis
Perikoronitis terbagi dalam bentuk manifestasi : 1. Perikoronitis akut Muncul diawali dengan nyeri hebat yang terlokalisasi dan disertai nyeri gusi. Rasa nyeri berdenyut yang dapat menyebar ke arah muka, telinga dan kedua sisi rahang atas maupun bawah. Pada pemeriksaan dapat terlihat bagian yang edema dan hiperemis, disertai nyeri pada jaringan pendukung gigi (mukosa dan gusi ) meliputi permukaan coronal gigi, gigi yang bersangkutan serta operculum. Jika terdapat nanah maka terjadi pericoronal abses. Dapat terjadi trismus dengan gangguan mengunyah dan menelan. Terdapat limfadenopati submandibular.

2. Subakut perikoronitis Inflamasi pada operkulum lebih ringan dengan nanah yang lebih sedikit. Rasa nyeri tumpul berdenyut yang terus menerus. Terdapat gangguan sistemik yaitu peningkatan suhu dan limfadenopati submandibular serta nyeri tekan.

3. Kronik perikoronitis Nyeri tumpul berdenyut yang hilang timbul. Pada rontgen terdapat radiolusen pada gigi yang bersangkutan Dapat terbentuk paradental cyst.

Penatalaksanaan
Pada perikoronitis terapi difokuskan pada kontrol dari infeksi. Terdapat 2 hal penting yang harus diperhatikan dalam tahap awal pengobatan, yaitu : 1. Derajat beratnya infeksi dan perluasan infeksi. 2. Gigi yang terlibat maupun jaringan pendukungnya.

Perawatan perikoronitis meliputi : 1. Menghilangkan debris dan eksudat dengan irigasi daerah radang dengan air hangat atau garam fisiologis

2. Mengoleskan antiseptik setelah flap gusi diangkat dari gusi dengan scaller dan irigasi lagi dengan air hangat 3. Memberikan antibiotik diberikan untuk kasus yang parah (jika ada demam atau gejala sistemik) 4. Apabila flap gusi bengkak dan fluktual, insisi anteroposterior dengan pisau no.15 untuk drainase. 5. Setelah gejala akut menghilang, keputusan untuk mencabut atau mempertahankan gigi molar tersebut tergantung dari posisi erupsinya dan fungsionalnya yang baik 6. Bila gigi akan dipertahankan, perikoronal flap harus dibuang dengan pisau periodontal atau elektro surgery. Bila yang dibuang hanya bagian oklusal saja akan terjadi pocket distal yang dalam, yang akan memicu rekurensi perikoronal akut dan menjadi tempat terjadinya ANUG. 7. Evaluasi post terapi untuk memonitor keberhasilan terapi.

Tindakan bedah harus dipertimbangkan apabila gejala inflamasi telah berkurang. Untuk mengurangi infeksi yang berulang pada daerah tersebut dapat dilakukan reseksi terhadap sebagian atau seluruh jaringan perikoronal disesuaikan dengan posisi dari gigi.Pada beberapa kasus, debridement akan memberikan hasil yang baik dalam beberapa hari. Walaupun beberapa klinisi secara rutin menggunakan antibiotik sebagai terapi tambahan. Antibiotik yang digunakan sebaiknya hanya digunakan pada kasus- kasus yang tidak responsive terhadap mechanical therapy (debridement dan therapy) Antibiotik yang sering digunakan adalah : Golongan penisilin 500 mg per 6 jam atau Amoxsisilin 500 mg per 6 jam Bagi yang hipersensitf dapat digunakan Clindamycin 300 mg per 6 jam. Terapi antibiotik diberikan selama 5 hari. Jika gigi yang terinfeksi mengalami mal posisi atau dengan berbagai kondisi yang menyebabkan gigi menjadi non fungsional atau tidak dapat erupsi total maka dapat dipertimbangkan untuk melakukan ekstrasi (odontektomi). Oleh karena itu kita harus memastikan ada tidaknya abses sebab tindakan ekstraksi harus ditunda sampai keadaan peradangan reda. Tindakan drainase adalah tindakan yang terbaik jika didapatkan pus.

Perikoronitis yang telah memburuk dapat melibatkan daerah jaringan sekitarnya seperti adanya lymphadenitis, demam atau selulitis. Hal ini harus segera ditangani dengan pemberian antibiotik sistemik. Selulitis dapat terjadi karena adanya jarak infeksi yang dekat kearah faring maupun ke dasar mulut.

Komplikasi
Perikoronal abses terjadi apabila peradangan / infeksi lebih terlokalisasi Disfagia terjadi apabila infeksi menyebar ke arah posterior menuju ke ruang oropharyngeal atau kearah medial pada bagian dasar lidah Trismus terjadi karena kelainan pada TMJ Komplikasi toksik sistemik seperti demam, leukositosis, malaise Pembesaran kelenjar getah bening submaxilla, servikal posterior, deep cervical dan retrofaring

PERIKORONAL ABSES
Abses adalah suatu kumpulan pus yang terlokalisir, yang merupakan supurasi yang tersembunyi di dalam jaringan, organ atau ruang yang tersedia. Abses biasanya terjadi karena menyebarnya bakteri yang piogenik ke dalam jaringan. Dalam tahap awal, abses adalah akumulasi neutrofil yang terkumpul pada suatu tempat dalam jaringan baik karena proses imunitas terhadap antigen yang masuk maupun hasil nekrosis jaringan sekitar proses tersebut. Sejalan dengan perkembangannya, abses dapat terus berkembang dan menimbulkan nekrosis yang progresif dari sel-sel sekitarnya. Nekrosis sel darah putih dan sel-sel jaringan kemudian terkumpul dalam suatu fokus sentral. Di luar fokus sentral ini, terdapat dilatasi vaskular dan proliferasi parenkim dan fibroblast, yang menandakan adanya proses perbaikan. Sejalan dengan waktu, suatu fokus sentral akan dilingkupi oleh dinding dari jaringan ikat dengan vaskularisasi yang baik, untuk mencegah terjadinya penyebaran. Setelah itu, makrofag akan muncul pada zona fibroblastik dan pada tahap selanjutnya akan masuk ke dalam fokus sentral untuk menggantikan peran neutrofil. Penyembuhan dari suatu abses hanya dapat terjadi dengan adanya pembuangan dari eksudat supuratif yang ada, karena keberadaan dari eksudat supuratif akan terus memancing proses inflamasi. Pengeluaran dari eksudat ini dapat terjadi dengan beberapa cara, yaitu

pertama, dengan melalui evakuasi eksudat ke permukaan dan pembuangan kemudian lewat rupturnya jaringan, dan yang kedua dengan adanya proteolisis dari akumulasi jaringan dan debris-debris sel. Cairan ini kemudian akan diresorpsi ke dalam darah. Karena abses memiliki karekteristik sebagai destruksi local dari jaringan parenkim dan stromal, maka bekasnya akan menimbulkan sikatrik dan deformitas jaringan yang permanent.