LAPORAN MINI CEX

SEORANG LAKILAKI 57 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS

Disusun oleh: RETNO AYU MEGAWATI H2A008033

Pembimbing: dr. Primawati Kartini, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Laporan Mini Cex Ilmu Penyakit Dalam: SEORANG LAKILAKI 57 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS

Disusun oleh: RETNO AYU MEGAWATI H2A008033

Telah dipresentasikan pada hari Kamis, 27 September 2012

Pembimbing :

dr. Primawati Kartini, SpPD

STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS

A. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk B. Keluhan Utama Sesak nafas C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD RSUD Tugurejo rujukan dari BKPM karena sesak nafas, ssesak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Sesak dirasa pasien ketika malam hari sehabis bekerja sebagai seorang buruh kasar, atau ketika pasien berjalan naik dari rumahnya menuju ke mesjid, atau jika kecapekan setelah beraktivitas berat seperti angkat angkat barang, naik turun tangga. Pasien juga mengeluhkan nyeri di dada baik kanan maupun kiri seperti ditusuk tusuk jarum, nyeri dijalarkan hingga punggung. Saat sesak pasien juga merasakan jantungnya berdebar debar, berkeringat dingin dan tangan pasien gemetar. Saat timbul serangan sesak pasien hanya bisa duduk bersandar. Sesak semakin bertambah apabila pasien berbaring, sesak kemudian akan berkurang sendiri setelah beristirahat beberapa saat dan tidur dengan 3 bantal. Buang air kecil pasien lancar, bening, tidak sakit maupun gatal, buang air besar pasien juga lancar sehari satu kali, lembek warna kuning. Selain itu pasien juga merasakan batuk berdahak putih sejak sesak 2 minggu ini, pasien juga merasakan rasa mual diperut (+), muntah setiap : Tn. S : 57 tahun : Laki - laki : Islam : Buruh kasar : Mayangsari RT 10/II Kalipancur - Semarang : 19/09/2012 :

kali makan 2x dalam satu hari ini, pasien tidak mengeluhkan demam namun, sering berkeringat dingin pada malam hari (+). Pasien sempat berobat ke BKPM dan dilakukan pemeriksaan BTA namun hasilnya (-), pasien didiagnosis menderita radang pada parunya. Pasien merupakan seorang perokok aktif yang dalam sehari bisa habis 1 bungkus batang rokok, akan tetapi semenjak masuk RS ini pasien sudah berhenti merokok. Pasien mengaku sering BAK terutama pada malam hari, sering haus. Pasien tidak mengeluhkan pusing (-), pandangan kabur (-), sering kesemutan (-). Pasien mengaku mempunyai Pasien mengaku sering mengkonsumsi mengkonsumsi jamu jamuan maupun obat pegel linu karena pekerjaannya sebagai buruh kasar sering menjadikan badan pegalpegal. Pasien dirumah sudah mengurangi makan makanan yang mengandung garam, kolesterol, dan gula. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi Riwayat DM tinggi 400 Pasien mengaku rutin kontrol darah tinggi dan gula darah ke puskesmas dan dokter Riwayat sakit jantung Riwayat sakit asma Riwayat alergi Riwayat operasi : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : sejak 5 tahun yang lalu : sejak 5 tahun yang lalu GDS paling

E. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat sakit gula Riwayat asma Riwayat sakit jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum jamu dan obat pegel linu : Diakui Riwayat merokok : Diakui

G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan buruh kasar. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS. H. Riwayat Gizi Sebelum sakit, pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, sehari makan hanya 1 2 kali dan sedikit. Sebelum sakit pasien tidak menjaga pola makan, akan tetapi setelah tahu bahwa ada penyakit hipertensi dan DM pasien mulai mengurangi konsumsi garam, kolestrol, maupun gula. I. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2012 : 1. Keadaan Umum Baik, kesadaran compos mentis, kesan gizi overweight 2. Status Gizi BB: 75 kg TB: 165 cm BMI= 27,7 kg/m2 Kesan: overweight 3. Tanda Vital Tensi Nadi Suhu GDS : 160/100 mmHg : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 36,8 C (peraxiller) : 165

Respirasi : 22 x/menit, tipe thorakoabdominal

4. Kulit Ikterik (-), petekie (-),turgor cukup, hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), kulit hiperemis (-) 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-) 6. Wajah Simetris, moon face (-) 7. Mata Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata cekung 8. Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-) 9. Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik 10. Mulut Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (-),gusi berdarah(-),lidah kotor(-),lidah hiperemis(-),lidah tremor(-), papil lidah atrofi (-) 11. Leher Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), JVP R+3 cm 12. Thoraks Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal,sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-) (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-)

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi kiri atas : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm caudo lateral linea midclavicularis sinistra, ictus cordis teraba 3 jari : batas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra kiri bawah: ICS V, 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra kanan atas: ICS II linea sternalis dextra pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra Kesan Auskultasi : konfigurasi jantung melebar ke lateral :

HR : 120 kali/menit, reguler BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo: Depan Belakang I : Statis : normochest (+/+), simetris I : Statis : normochest (+/+), simetris kanan kiri, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-) melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem Fremitus kanan=kiri Pe : sonor / sonor seluruh lapang paru tambahan Wheezing (+/+), ronki basah kasar (+/+) Depan kanan kiri, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-) melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem Fremitus kanan=kiri Pe : sonor / sonor seluruh lapang paru tambahan Wheezing (+/+), ronki basah kasar (+/+) Belakang

Pa : Statis : simetris, sela iga tidak Pa : Statis : simetris, sela iga tidak

Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara

Wheezing +/+ RBK +/+

Wheezing +/+ RBK +/+

13. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-) 14. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomen : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, rovsing sign (-), nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat 15. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar 17. Ekstremitas Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-) Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (+/+)