Identitas Pasien

Nama pasien : Ny. KT Umur : 93 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Dadapan Balong Pekerjaan :Status perkawinan : menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 22 Oktober 2012 Tanggal pemeriksaan : 22 Oktober 2012 No. RM : 2714xx

Mencret

Os datang ke IGD 22-10-2012, engan keluhan Mencret

Menurut Os, mencret dirasakan 1 hari SMRS

Mencret dirasakan berwarna hitam dan bercampur dengan air, lendir (-).

Kemudian keesokan harinya, jam 08:00 Pagi Os dibawa ke Pukesmas Balong, selama di Pukesmas, Os muntah 2x, mencret hitam 4x, mual (+) dan lemas. Kemudian siang harinya Os dirujuk ke RS dr.Hardjono

Mencret berwarna hitam dirasakan sudah 3x saat dirumah, selain mencret berwarna hitam Os juga mengeluhkan mual (+), muntah 2x sebanyak gelas belimbing, dan nyeri perut kiri dan kanan bawah. BAK normal

Sebelum mengeluhkan keluhan 1 hari sebelumnya Os mengaku makan buah mangga matang sebanyak 2 buah ukuran sedang sebelum sarapan nasi. Os memiliki riwayat Maag tahun yll

Selain mengeluhkan keluhan mencret, Os juga mengeluhkan telinga kanan gembrebek serta pernah keluar cairan

Riwayat Komorbid DM (-) , Jantung(-), liver(-), HT (-), lain asma (-), ginjal (-), maag (+) tahun yll Riwayat Alergi disangkal Riwayat Operasi Riwayat Opname Riwayat trauma disangkal disangkal
Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Merokok Makan pedas Makan teratur porsi kecil Minum kopi Minum alkohol Minum Jamu Minum analgesik : (-) : (-) : (+) 3x sehari,

: (-) : disangkal : Disangkal : disangkal

Hipertensi

DM

Penyakit Jantung

DISANGKAL

Alergi

Asma

Keadaan umum : Baik Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

TD : 120/80 mmHg (berbaring, pada lengan kanan) N : 76x/mnt (isi dan tegangan cukup) irama reguler RR : 20x/mnt, tipe thoracoabdominal S : 36,8 0C per aksiler

 Kulit pucat(-),Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) di kaki Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 4 mm/4 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) Leher JVP R 0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).

PEMERIKSAAN FISIK tampak Inspeksi : Iktus kordis tidak Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC V linea midclavicularis sinistra, nyeri tekan () Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR 76x/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi kiri, Palpasi Perkusi Auskultasi (-/-), Wh(-/-) : Pengembangan dada kanan = : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-) Auskultasi : peristaltik (+) meningkat Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), nyeri tekan lumbalis sinistra (-), nyeri tekan inguinalis sinistra dan dextra (+/+)

Pitting odem (-), luka (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-), kulit kering (-)

PINGGANG
Nyeri ketok kostovertebra (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
o Leukosit o Limfosit o Granulosit o Hb o Eritrosit o Hematokrit o MCV o MCH o MCHC o Trombosit o GDA masuk : 8.1 103/L : 1,0 103/L : 75,2% : 8,7 x 103 gr/dL : 3,77x106 gr/uL : 29,8% : 79,2 FL : 23.0 Pg : 29.1 g/dL : 166 103/L : 120 mg/dl (410 10/L) (0.8 4.0 10/l) (50 70 %) (11.0 16.0 gr/dL) (3.5 5.50 gr/uL) (37 50 %) (82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (150-450 103/L) (<152 mg/dl)

o DBIL o TBIL o GamaGT o CREAT o Urea

: 0.29mg/dl : 0.83 mg/dl : 42.5 mg/dl : 0.94 mg/dl : 28.58 mg/dl

(0-0.35 mg/dl) (0.2-1.2 mg/dl) (10-54 mg/dl) (0.7-1.4mg/dl) (10-50mg/dl)

o UA
o SGOT o SGPT o ALP o TP o Alb o GLOB

: 4.9 mg/dl
: 42.5 U/l : 15.8 U/l : 162 U/l : 7.1 g/dl : 3.4 g/dl : 3.7 g/dl

(3.4-7 mg/dl)
(0-38 U/l) (0-40 U/l) (98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl)

o Chol
o TG o HDl o LDL

: 160
: 74 : 26 ; 120

(140-200)
(36-165) (35-150) (0-190)

RESUME (Daftar Masalah)

Anamnesis

Mencret bercampur warna hitam, lendir (-) Mual (+), muntah (+),lemas (+) Riwayat makan mangga matang 2 buah ukuran sedang sebelum sarapan nasi Riwayat Maag (+) tahun yll Telinga kanan gembrebek, pernah keluar cairan

Vital Sign

TD = 120/80, nadi = 76x/mnt, suhu=36,8C, RR=20x/mnt Nyeri tekan inguinal dekstra dan sinistra (+) CA (+/+), turgor kulit bagus, mata cowong (-/-)

Laboratorium

Granulosit Hb Hematokrit MCV MCH MCHC DBIL SGOT HDl

: 75,2% : 8,7 x 103 gr/dL : 29,8% : 79,2 FL : 23.0 Pg : 29.1 g/dL : 0.29mg/dl : 42.5 U/l : 26

(50 70 %) (11.0 16.0) (37 50 %) (82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (0-0.35 mg/dl) (0-38 U/l) (35-150)

DAFTAR MASALAH

PROB LEM

ASSESMENT

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORING

Mencret bercampur warna hitam 5x lendir(-), mual (+), muntah (+) gelas belimbing, Riwayat makan buah mangga matang sebelum sarapan nasi . Riwayat Maag tahun yll, BAK normal Granulosit : 75,2% TD = 120/80, nadi = 76x/m, suhu=36,8C, RR=20x/mnt Nyeri tekan inguinal dekstra dan sinistra (+), peristaltik usus meningkat turgor kulit dbn agak kering, mata cowong (/-) Alb: 3.4 ,GLOB : 3.7

Melena

GEA NonInfeksius etcausa Intoleransi makanan Dispepsi etc ulkus?

Cek elektrolit FL Endoskopi

Rehidrasi Inf Pz 20 tpm Inj Ceftriaxone 2x1 Inj Ranitidin 2x1 Inj Ondancentron 2x1 Inj Ketorolac 3x1 Inj Kalnek 3x1 Diaform tab 3x1 Diet rendah sesulosa

Klinis elektrolik

DAFTAR MASALAH

PROBLEM

ASSESM ENT

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORING

CA (+/+), Lemas (+) Hb : 8,7 x 103 Hematokri :29,8% MCV: 79,2 FL MCH: 23.0 Pg MCHC: 29.1 g/dL

Anemia Hipokromik mikrositer

Anemia defisiensi besi,kronic blood loss (kemunngk inan perdarahan )

FL Blood smear Serum Iron, TIBC USG abdomen

Rencana Transfusi 2 cholf Sulfa Ferros 2x1

Klinis Vital sign DL

Telinga kanan gembrebek pernah keluar cairan

Infeksi Konsul Sp.THT

OMP