Pembesaran payudara tingkat tinggi pada laki-laki yang memakai ART di Afrika Selatan

Oleh: Theo Smart, aidsmap.com, 14 April 2009 Ginekomastia [pembesaran payudara pada laki-laki] adalah efek samping terapi antiretroviral (ART) yang sering terjadi dan tampak lebih awal serta lebih sering pada populasi pasien kami di Afrika Selatan dibandingkan kohort di Eropa, dikatakan oleh Dr. Tom Heller, Koordinator HIV dan TB di distrik Hlabisa di bagian utara KwaZulu-Natal dalam South African AIDS Conference pada awal April 2009. Dr. Heller melaporkan penelitian yang dia dan rekannya lakukan di Rumah Sakit Hlabisa, yang menemukan bahwa 14% laki-laki mengembangkan pembesaran payudara. Namun, tidak jelas apakah efek samping itu adalah akibat d4T atau mungkin efavirenz.

Latar belakang
Di Afrika Selatan, pengobatan lini pertama yang umum terdiri dari d4T/3TC plus efavirenz atau nevirapine. Namun dengan pengobatan yang diperpanjang, semakin banyak pasien pengguna rejimen tersebut yang mengalami komplikasi metabolik dan lipodistrofi (atau perpindahan lemak). Beberapa bentuk penyebaran lemak lebih umum dilaporkan dibandingkan bentuk lainnya. Sebagai contoh, banyak pasien mengalami lipoatrofi wajah dan lipohipertrofi pusat (penumpukan lemak di perut), sebagian besar disebabkan oleh d4T. Lipohipertrofi juga dapat terpusat di sekeliling leher pasien yang membentuk punuk kerbau dan kadang di daerah payudara (kadang hanya satu sisi saja). Banyak perempuan mengeluh tentang pertumbuhan payudara [memakai ART], tetapi terutama mengganggu pasien laki-laki, dikatakan oleh Dr. Henner. Namun, tidak jelas apakah itu merupakan penyebaran lemak atau ginekomastia yang sebetulnya (dengan pembesaran kelenjar payudara yang mungkin terkait dengan ketidakseimbangan hormon). Sedikit penelitian (kebanyakan di Eropa) melaporkan masalah itu. Penelitian terhadap 180 laki-laki di Prancis melaporkan bahwa setelah kurang lebih 39 bulan memakai ART yang mengandung rejimen d4T dan PI, 2,8% mengembangkan pembesaran payudara (Piroth). Penelitian di Spanyol melaporkan 2,3% di antara 1.304 laki-laki dengan HIV mengalami pembesaran payudara setelah kurang lebih 49 bulan memakai ART, yang dikaitkan dengan ddI dan efavirenz (Mira). Penelitian di Jerman melaporkan 5,1% di antara 490 laki-laki mengalami pembesaran payudara setelah 52 bulan memakai terapi yang mengandung ddI atau d4T (Paech). Dua penelitian mengamati perubahan hormon tetapi tidak tuntas. Sebagai contoh, penelitian di Spanyol mencatat bahwa tingkat testosteron pada sebagian besar laki-laki dengan pembesaran payudara agak lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol. Satu-satunya penelitian di rangkaian terbatas sumber daya yang dilakukan di Klinik HIV di Rumah Sakit Johannesburg melaporkan tingkat pembesaran payudara yang agak lebih tinggi: diamati pada 27 dari 305 pasien (8,5%) (Wong). Namun, penelitian itu melibatkan laki-laki dan perempuan. Namun, pada sesi pleno dalam konferensi, Dr. Francois Venter yang bekerja di klinik itu, berbicara tentang ketakutan terhadap efek samping itu luar biasa dampaknya di Afrika Selatan. Artikel di halaman utama The Sowetan surat kabar yang sangat terkenal di Johannesburg, menampilkan ilustrasi seorang laki-laki yang mengalami ginekomastia berat, pembesaran payudara, sewaktu memakai ARV, dia mengatakan. Saya tidak dapat mengatakan seberapa besar dampak buruk yang ditimbulkan oleh artikel itu dan berapa besar ketakutan yang disebarkan di komunitas HIV. Dapatkah kita bayangkan, sebagai pasien dan dibeberkan pada seluruh program pemerintah yang benar secara politik tentang mengakses perawatan dan bagaimana kita akan merasa lebih sehat, lalu melihat artikel semacam itu di halaman utama! Itu sangat merugikan program dan masuk akal untuk menyebabkan ketakutan yang sangat besar.

Penelitian di Hlabisa
Dokumen ini diunduh dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/

Pembesaran payudara tingkat tinggi pada laki-laki yang memakai ART di Afrika Selatan

Berita tentang pembesaran payudara tersebar ke seluruh negeri. Justru, setelah mendengar berita itu, para konselor di Hlabisa khawatir tentang apa yang akan dikatakan kepada klien mereka. Oleh karena itu mereka memutuskan untuk melakukan survei untuk menjelaskan proporsi pasien laki-laki pengguna ART yang mengalami pembesaran payudara di rangkaian mereka di pedesaan, menjelaskan faktor demografi dan mencirikan profil hormon pasien yang terdampak oleh pembesaran payudara. Rumah Sakit dan klinik Hlabisa melayani populasi sejumlah 220.000 terutama orang yang berbahasa Zulu. Prevalensi HIV secara umum adalah tinggi (19% pada orang di atas 15 tahun), berdasarkan penelitian berbasis populasi yang dilakukan di pusat penelitian di Afrika Selatan selama lima tahun terakhir. Saat ini ada 6.647 pasien di wilayah itu yang menerima terapi di 16 klinik perifer. Kurang lebih sepertiga pasien pengguna ART adalah laki-laki. Di klinik KwaMsane klinik terbesar di rangkaian perkotaan yang lebih besar lebih dari 1.300 pasien diobati dan kurang lebih 60 pasien mulai ART per bulan. Selama dua bulan konselor HIV bertanya kepada semua pasien laki-laki yang datang untuk kunjungan tindak lanjut di Klinik KwaMsane, apakah mereka mengalami pembesaran payudara. Apabila mereka melaporkan ya, pasien dirujuk ke dokter untuk riwayat dan pemeriksaan lebih lanjut serta tes darah untuk mengukur tingkat kolesterol, trigliserid dan hormon. Hasil dari 16 di antara 113 laki-laki pengguna ART yang disurvei (14%; CI:95%; 7-21%) melaporkan pembesaran payudara. Pada empat laki-laki, ginekomastia pulih dengan sendirinya setelah satu hingga dua bulan. Pada sembilan laki-laki, pembesaran payudara hanya pada satu sisi. Median usia laki-laki dengan pembesaran payudara adalah 45 tahun (kisaran: 30-48 tahun). Median masa pengobatan waktu mulai mengalami perubahan payudara hanya 16,5 bulan (kisaran: 5-32 bulan), permulaan yang lebih cepat dibandingkan dalam penelitian di Eropa. Median jumlah CD4 laki-laki itu waktu mulai ART adalah 123 (kisaran: 43-187). Waktu mulai mengalami pembesaran payudara, jumlah CD4 kurang lebih 265 (kisaran: 90-775). Oleh karena itu, aman untuk menyimpulkan bahwa laki-laki memakai pengobatan secara efektif, dikatakan oleh Dr. Henner. Tim klinis menyelidiki jumlah hormon, termasuk follicle-stimulating hormone (FSH), hormon luteinising (LH), estradiol, testosteron, prolaktin, kolesterol dan trigliserid. Semuanya dalam kisaran normal kecuali dua pasien mengalami hanya sedikit peningkatan estradiol (235 dan 256 pmol/l normal: 191 pmol/l) tetapi tidak ada perubahan hormon lain. Satu pasien mengalami peningkatan trigliserid ringan (2,8 mmol/l, normal:>-2,3 mmol/l) yang tidak bermakna secara klinis. Hanya satu pasien yang memiliki penyakit yang terjadi secara bersamaan (hepatitis B dan TB-MDR yang memakai pengobatan), kemungkinan menyokong pembesaran payudara. Jelas sulit untuk membedakan secara klinis antara pembesaran payudara (ginekomastia) yang sesungguhnya dan sindrom lipodistrofi fokal (lipomastia) ada penelitian yang melaporkan bahwa kita dapat membedakan dengan USG resolusi tinggi dan MRI tetapi jelas alat tersebut tidak tersedia di rangkaian kami, dikatakan oleh Dr. Henner. Dasar patofisiologinya juga tetap belum jelas. Perubahan hormon sudah dijelaskan oleh beberapa penulis (peningkatan estrogen, penurunan testosteron), namun kami tidak betul-betul dapat menemukannya pada sedikit pasien kami. Penelitian hormon dan lipid tidak tampak dibutuhkan secara rutin karena hanya menunjukkan kelainan sedikit pada hanya sedikit kasus.

Penatalaksanaan
Obat penyebab sulit ditentukan karena pasien biasanya memakai beberapa obat, dia mengatakan (walaupun dalam kohort itu, hal itu mungkin dikaitkan dengan d4T atau efavirenz). Namun, dia berpendapat bahwa mengganti pengobatan mungkin sulit. Pertama-tama karena kita tidak tahu obat apa yang harus diganti, kedua karena jumlah ARV yang tersedia adalah terbatas. Pilihan pengobatan juga terbatas. Satu penelitian mengamati penggunaan androgen secara lokal (gel dihidrotestosteron) tetapi tidak tersedia ini (Benveniste). Bedah mastektomi adalah satu kemungkinan tetapi Henner mengatakan bahwa itu adalah tindakan radikal yang jarang ditunjukkan. Kita harus

Pembesaran payudara tingkat tinggi pada laki-laki yang memakai ART di Afrika Selatan

mengingat bahwa pada sejumlah kasus, ginekomastia hilang secara spontan. Laki-laki dengan perubahan payudara dalam kohort itu dikonseling dan semuanya tetap memakai rejimen ART yang sama semua kecuali satu memiliki viral load tidak terdeteksi. Dengan konseling, dan perasaan tenteram pasien terhadap pola perubahan itu karena sering ada ketakutan mengalami pembesaran payudara yang tidak seharusnya saya kira kepatuhan dapat tercapai untuk tetap memakai ART secara berhasil, dia mengatakan. Namun, petugas klinis lain menduga bahwa d4T (atau obat d lain) kemungkinan besar adalah obat penyebab, dan bahwa negara perlu mulai mendapatkan pilihan pengganti. Saya kira bagi kebanyakan petugas klinis, d4T adalah salah satu obat jahat, Dr. Venter mengatakan pada sesi pleno. Toksisitas d4T memicu sebagian besar perubahan pengobatan. Namun, d4T masih dipakai oleh sebagian besar orang di dunia dan yang pasti di negara berkembang dan di bagian selatan Afrika. Apakah pada akhirnya setiap orang akan mengalami toksisitas d4T? Saya kira kita belum tahu jawabannya, tetapi apabila demikian, mungkin kita harus mulai berpikir tentang obat pengganti yang dapat kita pakai. Ringkasan: Higher rates of breast enlargement in males in South Africa on ART
Sumber: Kany Kany A et al. Breast enlargement in male patients on ART in rural South Africa. 4th South African AIDS Conference, Durban, abstract 262, 2009. Piroth L, Grappin M, Petit JM, et al. Incidence of gynecomastia in men infected with HIV and treated with highly active antiretroviral therapy. Scand J Infect Dis; 33:559-560, 2001. Mira JA et al. Gynaecomastia in HIV-infected men on highly active antiretroviral therapy: association with efavirenz and didanosine treatment. Antiviral Therapy 9:511-517, 2009. Paech V, Lorenzen T, von Krosigk A, et al. Gynaecomastia in HIV-infected men: association with effects of antiretroviral therapy. AIDS 16(8):1193-1195, 2002. Wong EB et al. High rates of non-fatal toxicities in a 24 month cohort receiving publicly funded HAART in South Africa. CROI, Denver, abstract 975, 2007. Benveniste O, Simon A, Herson S. Successful percutaneous dihydrotestosterone treatment of gynecomastia occurring during highly active antiretroviral therapy: four cases and a review of the literature. Clin Infect Dis. 2001;33:891-893.