STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESIS A. IdentitasPasien Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Status Pekerjaan : Tn. B : 50 tahun : Laki laki : Menikah : Tidak bekerja (mantan buruh pabrik tekstil 12 tahun yang lalu, bekerja selama 10 tahun) Agama Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan No. RM B. Keluhan Utama Batuk darah C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh batuk darah yang bercampur dahak, 1,5 jam SMRS (Minggu), sejak jam 4 sore sampai jam 8 malam dengan total sebanyak kurang lebih 3 gelas belimbing (600 cc). Darah berwarna merah segar lebih banyak dibanding jumlah dahak yang berwarna putih, sesak (-), mengi (-), nyeri dada (-), demam (-), mual (-), muntah (-). Pasien mulai sering batuk sejak kurang lebih 6 yang lalu, dahak (+) warna putih belum bercampur darah, batuk ngigil, sesak napas (+) bila batuk, mengi (-), nyeri dada (-), demam (+) sumer sumer kurang lebih 3 bulan SMRS, penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (-), keringat malam saat tidak beraktivitas (+), mual (-), muntah (-), tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien pernah batuk darah satu kali 8 hari SMRS sebanyak kurang lebih 1,5 gelas belimbing (300 cc), lalu ke IGD RSDM, setelah mendapat obat lalu pasien berobat jalan (menolak rawat inap). Pasien kemudian memeriksakan diri ke Puskesmas Purwodiningrat dan diberi paket obat TB dengan kemasan berwarna merah (KDT), diminum 3 kali sehari dan sudah diminum selama 5 hari. Rencananya pasien akan melakukan pemeriksaan dahak di puskesmas pada hari Senin, namun karena timbul batuk : Islam : Tegal Rejo Rt 1/ rw 11 Jebres Surakarta : 29 Juli 2012 : 29 Juli 2012 : 01140530

darah pasien akhirnya dilarikan ke RSDM. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat TB Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Alergi obat/makanan Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Mondok E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/Makan F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat Merokok : (+) 25 tahun Merokok sejak usia 15 tahun, satu hari menghabiskan 12 batang) Indeks Brinkman = 300 (risiko sedang) Riwayat minum alkohol Riwayat Olahraga Berat Badan = 56 kg Tinggi Badan = 162 cm BMI = 21,33 (normoweight) Sehari hari pasien makan 3 kali dengan porsi nasi, sayur, dan lauk (tahu, tempe, telur). G. Riwayat Sosial Ekonomi Saat ini pasien tidak bekerja, pernah bekerja sebagai buruh tekstil selama 10 tahun. Pasien menggunakan pelayanan PKMS. : disangkal : tidak teratur : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK Paru (anterior ) Inspeksi statis : Simetris dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis Palpasi Perkusi

: Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Dada kanan : sonor Dada kiri : sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler kanan : Normal Suara dasar vesikuler kiri Suara tambahan kanan paru Suara tambahan kiri : RBK (+) SIC II-V : Normal : RBK(+) seluruh lapang

Paru (posterior ) Inspeksi statis Inspeksi dinamis Palpasi Perkusi : Simetris dinding dada kanan = kiri : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Dada kanan : sonor Dada kiri Auskultasi : sonor

: Suara dasar vesikuler kanan : Normal Suara dasar vesikuler kiri Suara tambahan kanan paru Suara tambahan kiri : RBK (+) SIC II-V : Normal :RBK(+) seluruh lapang

III. PemeriksaanPenunjang A. Hasil Laboratorium 29 JULI 2012 7,1 g/dl 23 % 8,8 ribu/ul 226 ribu/ul 2,41 juta/ul A 118 mg/dl 30 JULI 2012 6,2 g/dl 19 % 6,7 ribu/ul 221 ribu/ul 2,01 juta/ul A 94,7 /um 30,6 pg 32,3 g/dl 18,1 % 3,4 g/dl 6,8 fl 57 % 4,10 % 0,40 % RUJUKAN 13,5-17,5 33-45 4,5-11,0 150-450 4,50-5,90 60-140 80,00-96,00 28,00-33,00 33,00-36,00 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0,00-4,00 0,00-2,00

PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Golongan darah GDS MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil

Netrofil Limfosit Monosit LUC/AMC SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Albumin Kreatinin Ureum Natrium Kalium Klorida HbsAg Anti Hbc HBeAg PT APTT B.

18 u/l 5 u/l 0,22 mg/dl 1,0 mg/dl 22 mg/dl 141 mmol/L 4,8 mmol/L 104 mmol/L Reaktif 15,5 detik 23,2 detik

41,20 % 48,00 % 2,40 % 3,90 % 12 u/l 5 u/l 0,18 mg/dl 0,05 mg/dl 0,13 mg/dl 2,9 g/dl Negatif Non reaktif -

55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00 0-35 0-45 0,00-1,00 0,00-0,30 0,00-0,70 3,5-5,2 0,9-1,3 <50 136-145 4,8 104 Non reaktif Negatif Non reaktif 10,0-15,0 20,0-40,0

Pemeriksaan Sputum (belom ada hasil, baru 1 dan hasilnya -)

C.

Foto Thorax Foto tanggal 20 Juli 2012

Hasil pemeriksaan foto thorax PA : Cor besar dan bentuk normal

Pulmo : tampak infiltrat di lapang paru kiri, dan infiltrat multiform pada lobus superior segmen posterior pulmo sinistra.

Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior lancip. Diafragma kanan kiri normal.

Kesan : TB paru

Foto tanggal 29 Juli 2012

Hasil pemeriksaan foto thorax PA lateral : Cor besar dan bentuk normal Pulmo : tampak infiltrat di lapang paru kiri, dan infiltrat multiform pada lobus superior segmen posterior pulmo sinistra dengan kavitas. Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior lancip. Diafragma kanan kiri normal.

Kesan : TB paru lesi luas

D.

EKG

FOTO Interpretasi hasil EKG

29 Juli 2012 PP rate RR rate QRS rate QRS axis PR interval Irama Rate Hipertrofi ST elevasi ST depresi Q wave T inverted Kesan 30 Juli 2012

III.

RESUME Pasien datang dengan keluhan batuk darah yang bercampur dahak, 1,5 jam SMRS

(Minggu), sejak jam 4 sore sampai jam 8 malam dengan total sebanyak kurang lebih 3 gelas belimbing (600 cc). Darah berwarna merah segar lebih banyak dibanding jumlah dahak yang berwarna putih. Pasien mulai batuk sejak 6 bulan yang lalu, dahak (+), sesak (+) saat batuk, demam sumer sumer (+) mulai 3 bulan yang lalu, keringat malam saat tidak beraktivitas (+). Delapan hari SMRS pasien juga datang ke IGD dengan keluhan batuk darah sebanyak 1,5 gelas belimbing (300 cc) namun tidak dirawat inap. Kemudian pasien ke Puskesmas Purwodiningrat dan diberi OAT KDT yang sudah diminum selama 5 hari. Pada pemeriksaan fisik keadaan pasien tampak sakit sedang dan compos mentis, tensi 110/75 mmHg, nadi 118 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur, respiratory rate 22x/menit, irama teratur, tipe thorakal, suhu 36,70C per aksiler. Pada pemeriksaan paru anterior dan posterior didapatkan suara tambahan berupa ronki basah kasar (RBK) yang terdengar di seluruh lapang paru kanan, dan RBK (+) di SIC II-V kiri.

Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan penurunan kadar hemoglobin yaitu 7,1 g/dl (29 Juli 2012) dan 6,2 g/dl (30 Juli 2012), penurunan kadar hematokrit yaitu 23% (23 Juli 2012) dan 19 % 30 Juli 2012), dan penurunan jumlah eritrosit yaitu 2,41 juta/ul (29 Juli 2012) dan 2,01 juta/ul (30 Juli 2012). Untuk hitung jenis didapatkan MCV dan MCH yang normal, penurunan MCHC (32,3 g/dl), penurunan RDW (18,1%), HDW (3,4 g/dl), MPV (6,8 fl), peningkatan eosinofil (4,10%), penurunan netrofil (41,2%), dan peningkatan limfosit (48%). Pemeriksaan HbsAg reaktif, anti Hbc negatif dan HbeAg non reaktif, penurunan albumin (2,9 g/dl), sedangkan kadar SGPT dan SGOT normal. Kadar elektroli normal. Pemeriksaan radiologis foto thorax PA lateral tanggal 29 Juli 2012 pada pulmo tampak gambaran infiltrat di lapang paru kanan serta infiltrat muliform di lobus superior segmen posterior pulmo sinistra disertai adanya kavitas. Tak tampak adanya corakan tambahan dibandingkan dari foro thoraks tanggal 20 Juli 2012. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke diagnosis TB paru BTA (?) lesi luas kasus baru.