REFERAT

METASTASIS TULANG PADA RECTAL KARSINOMA

Oleh :
Denny Adriansyah

Pembimbing :
dr. Agus Rahardjo, Sp.B(K)BD

BAGIAN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2017

i
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
METASTASIS TULANG PADA RECTAL KARSINOMA

Oleh:
Denny Adriansyah

Telah disahkan pada tangal ………………….. 2017

Pembimbing:

dr. Agus Rahardjo, Sp.B(K)BD

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan anugerah dan karuniaNya
sehingga memungkinkan penulisan ini dapat selesai. Shalawat dan salam semoga selalu
tercurah kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, semoga dapat memberikan safaatnya
kelak di akhir zaman.
Judul referat ini mengenai ”Metastasis Tulang pada Rectal Karsinoma”, semoga dapat
memberikan penyegaran dan pengetahuan kepada kita tentang penyakit tersebut sehingga
memberikan gambaran kepada kita saat berhadapan dengan penderita maupun saat akan
memberikan terapi yang sesuai dengan kelainannya.
Ucapan terima kasih juga kami ucapkan kepada dr. Agus Rahardjo, Sp.B(K)BD, yang
telah meluangkan waktunya membimbing dan membantu penyempurnaan tulisan ini.
Akhir kata kami menyadari bahwa penulisan ini sangat jauh dari kesempurnaan. Kritik
dan saran akan sangat kami hargai. Semoga hasil penulisan ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak.

Juni, 2017

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................................ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................................. iii
DAFTAR ISI............................................................................................................................. iv
BAB I ......................................................................................................................................... 5
PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 5
BAB II........................................................................................................................................ 6
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................ 6
BAB III .................................................................................................................................... 25
PEMBAHASAN ...................................................................................................................... 25
BAB IV .................................................................................................................................... 30
KESIMPULAN ........................................................................................................................ 30
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 31

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Metastasis tulang adalah penyebab paling umum lesi osteolitik pada tulang pada orang
dewasa. Kanker yang kemungkinan besar akan bermetastasis ke tulang meliputi payudara,
paru-paru, ginjal dan prostat, sementara metastasis jarang terjadi pada kanker kolorektal.
Metastase biasanya muncul pada stadium lanjut penyakit. Sebagian besar lesi metastasis pada
wanita berasal dari kanker payudara, dan pada kasus pria, mereka berasal dari kanker prostat.
Sarkoma primer pada tulang biasanya tidak bermetastasis ke tulang.
Lesi metastasis biasanya berlipat ganda, dan cenderung muncul pada kerangka aksial
dan segmen proksimal anggota badan. Lokasi mereka, dalam urutan paling sering, adalah
sebagai berikut: tulang belakang dorso-lumbal, sakrum, pelvis, tulang rusuk, sternum, sepertiga
proksimal femur, sepertiga proksimal humerus dan tulang tengkorak.
Metastase mempengaruhi tulang cancellous lebih banyak, namun memiliki dampak
yang lebih besar jika menyerang tulang kortikal, karena jika tulang penumpu beban dilibatkan,
fraktur patologis dapat terjadi. Karsinoma kolorektal dapat bermetastasis pada tulang
cancellous dan kortikal. Menurut statistik, tiga dari setiap empat pasien yang meninggal karena
kanker terdapat metastasis pada tulang, dan sekitar 90% pasien kanker meninggal karena
metastasis. Oleh karena itu, ini adalah salah satu penyebab akhir tingkat kematian tinggi yang
terkait dengan kanker, dan memilki sumber klinis terapeutik dan klinis yang terbatas untuk
mengatasinya.
Lokasi yang paling umum untuk metastase ini adalah: spinal column, pelvis, tulang
rusuk dan pectoral dan pelvic girdle. Metastase Acral jarang terjadi dan untuk alasan ini mereka
akan dianalisis secara terpisah.

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Patofisiologi
Kerusakan tulang sekunder akibat metastasis tidak disebabkan oleh sel tumor, namun
dengan aktivasi osteoklas. Sel tumor mensekresikan faktor pengaktif osteoklas, dan osteoklas
menginduksi hilangnya tulang kortikal dan tulang trabekular. Proses ini terbagi dalam empat
tahap (Mundy & Yoneda, 1995):
1. Sel tumor menempel pada membran dasar (laminin, E-cadherin, integrin).
2. Sel tumor menghasilkan enzim proteolitik yang merusak membran basal.
3. Sel tumor bermigrasi melalui membran dasar di bawah kendali spesifik faktor kemotaktik.
4. Sel tumor dapat merangsang aktivitas osteoklas.
Clohisy dkk. Telah menggambarkan empat mekanisme yang merangsang penghancuran tulang
yang dimediasi oleh osteoklas (Clohisy et al., 2000):
1. Menstimulasi penyatuan antara osteoklas dan tulang.
2. menstimulasi resorpsi tulang oleh osteoklas.
3. Perpanjangan usia osteoklas.
4. Mempercepat produksi osteoklas oleh sel prekursor.

B. Tanda dan Gejala Klinis

a. Gejala konstitusional: Beberapa pasien melaporkan anoreksia, mual, muntah, astenia,
malaise, dan penurunan berat badan.
b. Gejala berasal dari lokasi primer: Karsinoma kolorektal biasanya muncul bersamaan dengan
perubahan irama usus dan dengan pengeluaran darah yang berasal dari rektum. Pada stadium
lanjut penyakit ini, pasien mengalami konstipasi, dan massa transabdomen dapat dirasakan
dengan palpasi. Pemeriksaan rektum perlu dilakukan, karena tumor di bagian bawah rektum
dapat ditemukan dengan mudah
c. Gejala berasal dari penyakit metastasis: Terlepas dari gejala yang mungkin dihasilkan
metastase di daerah lain, metastasis tulang dapat menyebabkan:
1. Sakit di daerah yang terkena, atau rasa sakit yang dirujuk, yang mungkin berbahaya, dan
onsetnya progresif atau mendadak, dan mungkin sedikit dan sesekali atau terus-menerus dan
berhubungan dengan aktivitas. Nyeri malam adalah gejala yang khas, dan tidak selalu hilang
dengan analgesik oral, tidak seperti rasa sakit yang berasal dari proses degeneratif, seperti
osteoartritis, yang meningkat seiring dengan beban dan mobilitas artikular. Ketika rasa sakit

6
mempengaruhi tulang yang panjang, mudah ditemukan oleh Pasien, tapi bila menyerang
panggul atau tulang belakang, rasa sakit membuat sulit untuk menemukan lesi dengan tepat.
Ketika itu mempengaruhi tulang paha atau tibia (tulang tumpuan beban), pasien melaporkan
rasa sakit saat berjalan, meskipun rasa sakit biasanya muncul saat tingkat perusakan tulang
lebih dari 50% dan mereka mengindikasikan adanya fraktur yang akan segera terjadi.
2. SWELLING: Ini mungkin tanda agresivitas lesi saat tumor menyerang tulang kortikal dan
mempengaruhi jaringan lunak. Presentasi ini khas dari karsinoma kolorektal, karsinoma ginjal
dan melanoma.
3. DEFISIT FUNGSIONAL: ini tampak sebagai konsekuensi dari rasa sakit. Ini mungkin
akibat keterlibatan meduler atau radikular dalam kasus metastase tulang belakang.
4. IMMINENT FRACTURE: Merupakan fraktur yang bisa muncul sebagai akibat beban
fisiologis. Anamnesis dan foto rontgen diperlukan untuk diagnosis, keterlibatan korteks, lokasi
dan karakteristik lesi (litik, sklerotik atau campuran) dan adanya garis patah harus dinilai. Lesi
permeative dan lytic pada sepertiga proksimal femur cenderung mengalami fraktur. Nyeri
setelah radiasi juga merupakan tanda adanya fraktur yang akan segera terjadi. Dalam kasus di
mana fraktur yang segera terjadi pada pasien yang aktif, fiksasi profilaksis dianjurkan, terutama
pada tulang tumpuan beban.

C. DIAGNOSIS
Dalam konteks karsinoma kolorektal, metastase tulang biasanya muncul saat penyakit ini sudah
dalam stadium lanjut (dengan metastasis di daerah lain), dan bila diagnosisnya telah
ditegakkan. Untuk alasan ini, diagnosis histologis biasanya tidak diperlukan, dan perawatannya
bisa direncanakan. Namun, kita juga harus memperhitungkan fakta bahwa dalam 1-2% kasus,
lesi osteolitik tidak terkait dengan tumor primer, yang berarti bahwa biopsi dianjurkan.
Myeloma dapat mewakili pengecualian, karena dapat didiagnosis dengan tes elektroforesis.
Namun demikian, ada juga kasus di mana diagnosis tumor primer belum ditemukan, dan ahli
bedah ortopedi diminta untuk menilai dan mengobati fraktur yang dekat atau patologis, atau
untuk melakukan biopsi lesi tulang untuk diagnosis akhirnya, Sebelum operasi stabilisasi.
Dalam kasus lesi osteolitik tanpa diagnosis tumor primer, diagnosis banding harus dilakukan
dengan kondisi jinak (penyakit Paget, hiperparatiroidisme, mieloma, limfoma,
chondrosarcoma, histiocytoma fibrosa ganas, sarkoma) dan pendekatan yang mencakup:
1. Pemeriksaan Fisik Lengkap
Termasuk pada kelenjar tiroid, payudara, dan sistem gastroinestinal
2. Analisis laboratorium komplit
7
1. Hitung darah lengkap : Anemia, leukopenia, trombositopenia, muncul bila ada keterlibatan
medula
2. ESR : kadar meningkat/tinggi mengindikasikan myeloma atau proses aktif
3. Elektroforesis serum protein : Dapat menunjukkan monoklonal gammopathy dan
mengonfirmasi diagnosis myeloma
4. Analisis biokimia : dapat mengekslusi hiperparatiroid
5. Alkalin phospatase : kadar tinggi pada penyakit metastasis. kadar yang sangat tinggi
menunjukkan keburukan prognosis
6. Carcinoembryonic antigen : kadar sangat tinggi pada karsinoma saluran pencernaan atau
hepatoseluler
7. Prostat spesifik antigen : dapat mendeteksi ca prostat
8. Enzim hepar dan elektrolit serum : menunjukkan keterlibatan hepar dan tulang

3. Pemeriksaan Radiologi
1. Anteroposterior dan lateral x-ray pada lesi : untuk menilai semua fraktur yang imminen dan
untuk menganalisis informasi yang ada
2. Foto rontgen thorax : untuk menilai adanya kanker atau metastasis ke paru
3. CT scan abdomen dan thorax kontras : untuk menilai adanya kemungkinan metastasis ke
jaringan viseral
4. TC99m Bone scintigraphy : untuk menilai lesi tulang
Data dari catatan klinis, pemeriksaan fisik lengkap, tes darah dan tes pencitraan
mengidentifikasi lebih dari 85% semua tumor primer yang muncul sebagai metastasis tulang.
Tes berikut juga bisa dilakukan, walaupun hanya bila diperlukan:
1.. MRI : Hal ini jarang direkomendasikan pada kasus lesi tulang yang terisolasi (gambar 1),
namun mungkin berguna dalam kasus metastasis tunggal di mana reseksi dapat dilakukan,
untuk menyingkirkan metastase melewatkan atau metastase di dalam tulang dan pada Vertebra,
karena sifatnya yang sangat bagus untuk eksplorasi sumsum tulang

8
 Gambar 1. Lesi metastasis pada Vth 12
2.. Positron emission tomography (PET) : Teknik pencitraan ini menjadi lebih dan semakin
penting di bidang onkologi ortopedi. Ini menggunakan [18F] 2-fluoro-2-deoxy Dglucose
(FDG) sebagai pelacak. Ini adalah analog glukosa yang dibawa ke sel oleh sekelompok protein.
Penanda ini diserap oleh jaringan ganas dengan aktivitas metabolik yang meningkat.
Pemindaian PET memiliki sensitivitas yang sangat tinggi, dan ini adalah teknik penting untuk
identifikasi lesi primer dan metastasis lainnya. Hal ini dapat menentukan perbedaan antara
kekambuhan lokal dan bekas luka, dan ini juga berguna dalam penilaian respons terhadap
pengobatan

4. Biopsi
Biopsi jarum adalah cara terbaik untuk memastikan diagnosis metastasis tulang.
Aspirasi jarum halus yang dipandu CT dan biopsi jarum tebal atau trephine adalah teknik yang
sangat tepat, dan mudah digunakan. Ahli bedah ortopedi harus memilih lokasi yang tepat,
dengan mempertimbangkan lokasi lesi, jalur akses yang layak dan, bila memungkinkan, garis
sayatan akhir operasi, jika terjadi operasi reseksi, mengeluarkan semua area biopsi, karena
Mungkin terkontaminasi
Saat menemukan lokasi tertentu (biasanya di panggul), CT scan mungkin diperlukan
untuk mengidentifikasi jalur dan jalur akses terbaik yang akan mencapai area metastasis dan
untuk menghindari daerah dengan tulang sklerotik reaktif, karena bagian ini mungkin tidak
memiliki sel tumor. Jika terdapat lebih dari satu metastasis, yang dipilih adalah yang paling
mudah aksesnya.

9
 Analisis anatomiopatologis memerlukan beberapa contoh jaringan. Untuk alasan ini,
ahli patologi harus melakukan sendiri biopsi untuk memastikan bahwa cukup jaringan yang
telah diekstraksi.
Berkenaan dengan karsinoma kolorektal, jika terdapat metastasis tulang dan lesi
dibiopsi, biopsi mungkin tidak selalu memberikan diagnosis untuk tumor primer, karena
jaringan yang kompatibel dengan adenokarsinoma tidak selalu bisa membedakan antara tumor
primer pada sistem pencernaan, prostat, payudara dan paru-paru.

D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA LESI METASTASIS TULANG

1. Foto polos
Foto polos berguna dalam karakterisasi lesi yang diketahui atau pada lesi yang berisiko
mengalami fraktur yang akan terjadi, namun tidak membantu dalam mendeteksi penyakit
tulang metastasis, karena kondisi ini tidak terdeteksi jika kehilangan mineral tulang di bawah
30-50% (Gambar 2)

Gambar 2. Lesi metastasis periacetabular

Sebuah seri X-ray tulang, dalam kasus metastasis, termasuk radiografi anteroposterior dan
lateral pada tulang belakang dorso-lumbal (gambar 3) dan panggul, serta radiografi lateral
tengkorak dan radiografi tulang belakang servikal dan anteroposterior dari Toraks, humerus
dan tulang paha. Namun, mengingat kepekaannya yang rendah, seri tulang sebagian besar telah
digantikan oleh skintigrafi.

10
 Gambar 3. Lesi litik vertebra lumbal, VL1

Aspek radiologis lesi tulang akan bergantung pada respons tulang. Dalam kasus tumor
ganas saluran pencernaan, metastasis biasanya bersifat litik atau campuran. Tulang reaktif
mewakili usaha memperbaiki, yang biasanya terjadi. Osteolisis dimediasi oleh resorpsi
osteoklas, dan mungkin bersifat lesi bentuk geografis, bentuk dimakan ngengat atau bentuk
tidak rata, dan marginnya mungkin jelas atau tidak. Kadang-kadang mereka bisa menampilkan
reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Metastasis yang menyerang tulang kortikal atau
yang menunjukkan pola makan yang tidak rata atau pola dimakan ngengat lebih agresif
daripada metastasis dengan pola geografis.
Aspek lain yang berguna dari foto polos adalah penilaian respons terhadap pengobatan.
Metastase osteoklas menciptakan tepi sklerotik tulang reaktif, diikuti oleh peningkatan
sklerosis, bergerak dari tepi ke arah pusat. Pada saat itu menjadi bahkan akhirnya mengurangi
ukurannya. Perbandingan dengan foto terdahulu memungkinkan untuk membedakan antara
perkembangan dan respon positif terhadap pengobatan.

11
 Deteksi atau prediksi risiko patah tulang adalah tujuan lain dari teknik ini. Hal ini
membutuhkan penilaian rinci tentang ukuran, jangkauan dan karakter penghancuran tulang.
Lesi Osteolitik dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi daripada lesi campuran dan
osteoblastik, sama seperti lesi yang menyerang lebih dari separuh diameter tulang kortikal, lesi
terletak pada Daerah trochanter atau lesi yang mempengaruhi tulang penumpu beban. Semua
temuan ini, bersama dengan data klinis, menentukan kebutuhan osteosintesis profilaksis.

2. Bone scintigraphy
Tc-99m bone scintigraphy memberikan keuntungan (Galasko, 1995)
- Sensitifitas tinggi
- Menyediakan informasi untuk staging lesi
- Dapat menilai seluruh tulang secara simultan
- Dapat menilai respon dari pengobatan
Isotop diserap oleh daerah dengan aliran darah tinggi dan peningkatan pertukaran tulang
reaktif. Hal Ini akan ditunjukkan oleh daerah yang terdapat lesi osteolitik dan osteoblastik,
karena pembaharuan tulang yang terjadi di pinggiran lesi. Sekelompok lesi yang terdispersi
secara acak dengan peningkatan skintigrafi pada kerangka aksial bisa menjadi pertanda
terjadinya metastasis. Namun, lesi terisolasi mungkin sulit untuk diinterpretasikan. Ada
beberapa pertimbangan yang harus kita perhitungkan sehubungan dengan interpretasi potensi
hasil positive palsu dan negative palsu :
- Fraktur dan operasi pembedahan dapat ditingkatkan hingga 1-3 tahun setelah terjadi lesi
(gambar 4)
- Penilaian pada tulang rusuk sulit untuk diinterpretasikan: Jika mengikuti sumbu longitudinal
tulang rusuk, itu bisa menjadi tanda metastasis.
- Skintigrafi harus dinilai dalam kombinasi dengan pemindaian MRI dan CT untuk mengurangi
tingkat hasil positif palsu dan negatif palsu.
- Karsinoma anaplastik atau penyakit metastasis yang menyebar dapat menyebabkan negatif
palsu, karena peningkatan aktivitas pada keseluruhan kerangka.
- Proses terkait lainnya yang meningkatkan peningkatan, seperti osteonekrosis yang diinduksi
radiasi atau penyalahgunaan steroid, juga harus diperhitungkan.
Scintigraphy juga berguna dalam penilaian pemulihan: Pada awalnya, peningkatan dapat
diamati sebagai konsekuensi dari peningkatan aliran darah lokal, diikuti oleh penurunan
bertahap dalam peningkatan.

12
 Gambar 4. Peningkatan aktivitas pada column vertebra karena fraktur vertebra
3.. CT Scan
Ini adalah alat yang berguna yang melengkapi radiografi dan memberikan lebih banyak
informasi mengenai adanya hematoma, keterlibatan korteks atau kemungkinan fraktur yang
akan segera terjadi. Hal ini berguna dalam penilaian kolom vertebra dan panggul (gambar 5)

Gambar 5. Lesi metastatik periacetabular dan lesi metastasis caput femur

4.. MRI
MRI menyajikan sensitivitas tinggi untuk mendeteksi metastasis, dan spesifisitas yang
tinggi untuk karakterisasi lesi. Lesi metastatik menunjukkan intensitas rendah pada gambar
tertimbang T1, sementara itu hadir dengan intensitas tinggi pada gambar tertimbang T2. Teknik
penekanan lemak diperlukan untuk meningkatkan visibilitas gambar tertimbang T2.
Karakteristik sinyal dapat bervariasi sesuai dengan jenis jaringan, selularnya, kandungan
airnya, dan adanya fibrosis, nekrosis, hematoma atau pembengkakan. Teknik ini memberikan
keuntungan tertentu:
- Menilai jaringan lunak peritumor
13
 - Memberikan penilaian lebih akurat pada kompresi neurovaskular
- Menyediakan karakterisasi yang lebih baik pada bone marrow dan kemungkinan
metastasis yang terlewat
- Menilai risiko kompresi medulla spinalis
Diagnosis banding antara lesi tulang metastatik dan fraktur tulang belakang osteoporosis sangat
menarik: fraktur lama menghadirkan sinyal lemak normal, namun intensitas patah tulang akut
serupa. Beberapa lesi, adanya massa jaringan lunak, keterlibatan unsur posterior, bentuk
cembung dan tepi tajam antara sumsum normal dan sumsum yang terkena adalah tanda-tanda
metastasis.

Gambar 6. Metastasis vertebra lumbal

5. Angiografi
Merupakan teknik yang berguna pada kasus embolisasi perioperatif pada lesi yang
vaskularisasinya sangat tinggi

E. TATALAKSANA
Pendekatan terapeutik untuk metastase tulang, seperti pada patologi neoplastik
manapun, bersifat multidisipliner. Upaya bersama antara ahli onkologi, ahli anatomopatologi,
ahli radiologi intervensi, ahli terapi rasa sakit dan ahli bedah ortopedi sangat penting.

14
1. Pendekatan Supportif
a. Terapi Analgesik
Sekitar 70% dari semua pasien dengan metastasis tulang melaporkan rasa sakit pada
suatu titik sepanjang perjalanan penyakit. Nyeri fisiopatologis mungkin disebabkan oleh
kompresi meduler, distensi periosteum atau keterlibatan neurovaskular perifer, serta fraktur
patologis, kapanpun ada dan dimediasi oleh zat seperti histamin, zat P atau sitokin lainnya.
Faktor penting lainnya adalah karakterisasi intensitas nyeri, topografi dan sifatnya dan faktor
yang meringankan atau memperburuknya, serta catatan klinis lengkap, pemeriksaan klinis
menyeluruh dan tes pencitraan yang adekuat. Rasa sakit, kelelahan dan kecemasan psikologis
telah terbukti menjadi gejala paling umum pada pasien kanker.
Rencana terapeutik akan dimulai dengan skema posologis sederhana dan dengan
pengobatan invasif atau invasif minimal. Pasien dengan nyeri sedikit atau sedang akan diawali
dengan analgesik non-opioid, seperti parasetamol, asam asetilsalisilat atau NSAID. Jika rasa
sakit tidak hilang dengan dosis maksimum obat ini, opioid ringan, seperti kodein atau
hidrokodon. Pasien yang menderita nyeri sedang atau intens meskipun opioid harus diobati
dengan analgesik tahap ketiga, yaitu narkotika dan NSAID diberikan secara terpisah.
Meskipun secara ideal diberikan secara oral, dalam kasus disfagia, gangguan
pencernaan atau kurangnya kepatuhan terhadap pengobatan, Pemberian obat dapat diterapkan
melalui pemberian transdermal, dubur, endoven, subkutan atau intratekal. Jika pasien tidak
merespons opioid, ada strategi lain yang mencakup blok saraf dan neurostimulasi dan operasi
rehabilitasi.

b.. Biphosphonate
Metastasis osteolisis disebabkan oleh stimulasi aktivitas osteoklas. Untuk alasan ini,
bifosfonat dapat memainkan peran penting dalam proses ini, karena menghambat aktivitas
osteoklas. Mereka mengikat dengan matriks tulang mineral dan mereka memiliki dampak
fisikokimia yang besar pada kristal hidroksilapatit.
Beberapa penulis telah menyarankan bahwa mereka tidak hanya berguna dalam
pengobatan rasa sakit dan pencegahan komplikasi osteolitik, namun juga dapat mengubah jalan
alami evolusi kanker dalam beberapa kasus, karena efek yang mereka dapatkan pada beberapa
produk antara, seperti faktor pertumbuhan.
Ross dkk melakukan tinjauan sistematis terhadap semua esai acak pada pasien dengan
metastasis tulang. Ini adalah meta-analisis berdasarkan 18 penelitian acak di mana bifosfonat
berbeda telah dibandingkan dengan plasebo atau di antara mereka sendiri. Sebagian besar

15
penelitian ini dilakukan pada pasien dengan karsinoma payudara (Ross et al, 2004). Kajian
tersebut menunjukkan penurunan kejadian dan peningkatan dalam waktu sampai munculnya
komplikasi tulang, dengan evolusi rasa sakit dan kapasitas fungsional yang lebih baik,
berkenaan dengan kelompok kontrol yang menerima plasebo. Pengobatan dengan
bisphosphonates oral (clodronate, etidronate) menyebabkan penurunan jumlah fraktur spinal
dan non-spinal, namun tidak berpengaruh pada indikasi radioterapi atau hiperkalsemia.
American Society of Clinical Oncology (ASCO) merekomendasikan pengobatan
dengan bifosfonat pada pasien dengan karsinoma payudara dan metastasis tulang bilamana ada
bukti radiologis lesi litik, terlepas dari apakah itu menyebabkan rasa sakit atau tidak.

c. Penatalaksanaan hiperkalsemia
Hiperkalsemia mempengaruhi 10-40% pasien kanker di beberapa titik, dan ini
menyebabkan anoreksia, mual, muntah, polidipsia, poliuria, dehidrasi, konstipasi, kebingungan
dan koma. Ini adalah hasil produksi PTHrP, yang mengaktifkan metabolisme tulang dan
menginduksi aktivitas osteoklas yang berlebihan. Osteoklas kemudian distimulasi oleh faktor
lokal yang diproduksi oleh sel tumor, seperti interleukin 6. Selain itu, tingkat kalsium juga
meningkat karena tingkat eliminasi kalsium ginjal yang lebih rendah, karena PTHrP bekerja
pada reseptor ginjal hormon paratiroid dan meningkatkan resorpsi kalsium pada Tubulus ginjal
poliuria dan pengurangan volume intravaskular muncul sebagai konsekuensinya, dan untuk
alasan ini, pengobatan awal dengan pasien ini adalah rehidrasi dengan serum garam intravena
untuk menyeimbangkan volume intravaskular dan memperbaiki filtrasi glomerulus dan sekresi
ginjal kalsium.
Kalsitonin menghambat osteoklas dan memiliki efek yang cepat, walaupun untuk
jangka waktu yang singkat. Untuk alasan ini, ini terutama digunakan dalam perawatan darurat.
Plicamycin menormalkan kadar kalsium hingga 50% kasus, namun efek sampingnya yang
serius membuatnya tidak disarankan untuk menggunakannya.
Bifosfonat mewakili landasan pengobatan hiperkalsemia: Pamidronate intravena
menyeimbangkan kalsium serum dalam 70-100% kasus, dan kadar serum kalsium, fosfat,
magnesium, elektrolit dan kreatinin perlu diukur. Bagaimanapun, pengobatan terbaik untuk
hiperkalsemia adalah remisi kanker.

2.. Tatalaksana Non-operatif

a.. Tatalaksana metastatic bone diseases sekunder karsinoma kolorektal

16
 Pengobatan metastase tulang yang berasal dari tumor kolorektal sama dengan
pengobatan untuk metastasis lain yang disebabkan oleh tumor lain. Reseksi bedah tumor
primer, bersamaan dengan kemoterapi dan radioterapi untuk kanker dubur adalah pengobatan
pilihan, tergantung pada kasusnya.

b. Radioterapi
Radioterapi adalah pengobatan paliatif yang paling banyak digunakan untuk metastasis
tulang. Ini adalah pengobatan pilihan untuk metastase tulang litik yang menyakitkan tanpa
risiko patah tulang jangka pendek, dan dikombinasikan dengan pembedahan bila ada fraktur
yang akan segera terjadi atau saat fraktur telah terjadi. Ini menyebabkan nekrosis sel tumor,
yang memungkinkan jaringan tulang menumbuhkan setelah itu. Hasilnya adalah rasa sakit
hilang dan, kemudian, rekalsifikasi ulang area tulang yang hancur, yang penting untuk
pemulihan fungsional pasien dan pencegahan patah tulang patologis. Dua metode radiasi yang
berbeda digunakan: terapi radiasi eksternal dan terapi radiasi sistemik atau metabolik.

1. Terapi radiasi eksternal

Terapi radiasi menyebabkan penghilang rasa sakit pada 80-90% pasien, dan pada 55-
60% di antaranya, efeknya berlangsung setidaknya satu tahun. Tong et al. Mempresentasikan
sebuah studi dimana 50-70% pasien yang menunjukkan nyeri mereda di daerah yang terpancar
tidak melaporkan rasa sakit di lokasi yang sama sepanjang sisa hidupnya. Kalsifikasi tulang
dapat diamati pada sinar-X antara satu dan tiga bulan setelah radiasi pada 60-80% pasien.
Untuk alasan ini, periode untuk perlindungan dan pencegahan intervensi mekanis yang dapat
membahayakan integritas tulang yang terkena harus diperhatikan.
Radioterapi diaplikasikan pada lesi tulang dengan margin bervariasi sesuai dengan
lokasi lesi dan jenis tumor. Teknik pencitraan yang dijelaskan sebelumnya diperlukan dalam
perencanaan perawatan, untuk menentukan luas lesi tulang, dan juga kemungkinan keterlibatan
jaringan lunak.
Beberapa kursus tindakan dan fraksi pengobatan telah diterapkan. Pada tahun delapan
puluhan, hasil penelitian yang membandingkan beberapa sistem fraksi diterbitkan (15 dosis
fraksionasi 275cGy, 15 dosis terfraksinasi 300 cGy, 10 dosis terfraksinasi 300 cGy, 5 dosis
fraksionasi 400 cGy, dan 5 dosis fraksionasi 500 CGy). Tidak ada perbedaan yang signifikan
yang ditemukan sehubungan dengan pengendalian rasa sakit, walaupun skema yang paling
fraksion adalah yang paling efektif dalam jangka panjang: 15 dosis terfraksinasi 275 cGy dan
10 dosis yang dibatasi 300 kGy.

17
 Beberapa kelompok ilmuwan Eropa telah melakukan penelitian dengan pemberian
terapi radiasi dalam satu fraksi tunggal, dan mereka mengamati penghilang nyeri simtomatik
pada 70% pasien. Ketika penelitian terapi radiasi fraksionasi dibandingkan dengan terapi
radiasi satu fraksi, opsi terakhir ini memerlukan lebih banyak perawatan ulang dan sejumlah
fraktur patologis yang lebih banyak.

2.. Terapi radiasi sistemik

Pengobatan sistemik dengan radiofarmasi adalah pendekatan yang disarankan untuk
pasien dengan keterlibatan tulang simtomatik yang menyebar, dan sebagai terapi adjuvant
untuk pasien yang mendapat terapi radiasi lokal dan juga terlibat dalam penyebaran. Pasien
harus menunjukkan scintigraphy positif, nyeri progresif pada beberapa lokasi atau nyeri pada
area yang sebelumnya telah terpancar. Ini tidak dapat diterapkan pada tahap akut dari fraktur
patologis atau kompresi meduler, namun dapat diberikan saat perawatan darurat telah
dipecahkan.
Radiofarmasi yang paling umum adalah strontium-89 dan samarium-153. Keduanya
menumpuk di jaringan tulang dengan preferensi 10: 1 di atas jaringan lunak. Hal ini
memungkinkan untuk memberikan perawatan yang sangat spesifik untuk lesi tulang.
Pengobatan dengan terapi radiasi sistemik menunjukkan penghilang rasa sakit pada 70-75%
pasien, dan berlangsung selama 2-4 bulan. Pada pasien dengan respon klinis yang baik,
pengobatan bisa diulang. Hasil klinis telah diuji pada berbagai penelitian selama 10-15 tahun
terakhir. Sebuah peningkatan yang signifikan dalam pengendalian nyeri setelah pemberian
radiofarmasi telah diamati, bila dibandingkan dengan plasebo.

c.. Terapi orthopaedi

Dengan beberapa pengecualian, operasi kuratif bukanlah tujuan yang realistis untuk
pasien ini. Kondisi umum mereka perlu dinilai, bersamaan dengan tipe dan lokasi tumor.
Secara umum, pengobatan fraktur patologis serupa dengan pengobatan fraktur konvensional.
Mengingat fakta bahwa pasien-pasien ini rentan terhadap nyeri yang berkepanjangan,
perawatan yang biasa untuk patah tulang patologis adalah osteosintesis awal untuk mobilisasi
dini. Namun, hal ini tidak selalu memungkinkan, dan fraktur bisa dikendalikan dengan radiasi,
terapi hormonal dan kemoterapi.
Ada beberapa jenis imobilisasi, tergantung pada area yang terlibat, termasuk gambar
delapan perban, sling atau perban Velpeau, gips gantung, splint dan orthotics. Dalam kasus
keterlibatan tulang belakang, pasien dengan defisit neurologis yang terkait dengan

18
ketidakstabilan memerlukan dekompresi dan stabilisasi dini. Dalam kasus lesi stabil, mereka
dapat memanfaatkan radioterapi dan orthotics, seperti kawat gigi atau korset. Jika pelvis
terlibat, dalam kasus di mana operasi tidak memungkinkan atau di mana ia mewakili risiko
tinggi, beban yang didukung oleh tulang perlu dibatasi dengan alat bantu berjalan atau dengan
kruk.
Lesi pada tulang paha dan tibia biasanya diobati dengan pembedahan, namun dalam
kasus dimana hal ini tidak memungkinkan, sistem imobilisasi yang biasa akan digunakan.

3.. Tatalaksana Operasi

Pembedahan untuk metastasis tulang memerlukan penilaian umum dan lokal lengkap
sebelumnya. Ini menyajikan indikasi, tujuan, teknik dan sarana tersendiri, dan ini terkait
dengan program radioterapi pasca operasi yang mengikuti garis yang telah dijelaskan
sebelumnya.
Sebelum operasi, kita harus tahu apakah kondisi umum pasien mengijinkannya, serta
perkiraan tingkat kelangsungan hidup sesuai stadium penyakit dan jenis tumor asli. Ada
beberapa karsinoma, seperti karsinoma tiroid, dengan tingkat kelangsungan hidup jangka
panjang yang tinggi, terlepas dari kemunculan metastasis tulang, sedangkan pada kanker paru-
paru, prognosis jangka pendek cukup buruk, dengan harapan hidup beberapa bulan. Pendekatan
pembedahan dapat bervariasi sesuai dengan data dan informasi lainnya mengenai metastasis,
seperti lokasinya, ukuran dan area yang dimilikinya.

b. Metastasis spinal
Tujuan dalam hal ini adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien sebanyak
mungkin. Mengingat morbiditas dan tingkat pemulihannya, banyak praktisi berpikir bahwa
pasien dengan harapan hidup minimum 6-12 minggu adalah kandidat untuk operasi. Kita bisa
membagi peran pembedahan menjadi prosedur diagnostik (biopsi) dan prosedur terapeutik.
-BIOPSI: Lesi yang paling mudah diakses harus dibiopsi, dan semua area tulang belakang
dapat dengan mudah dicapai. Biopsi jarum inti perkutan menunjukkan hasil positif pada 65%
dari semua lesi osteolitik, dan pada biopsi terbuka, tingkat ini mencapai 85% kasus.
PROSEDUR TERAPEUTIK: Laminektomi memberikan perbaikan rasa sakit yang sangat baik
pada 75-100% pasien, serta perbaikan neurologis pada 50-75% kasus. Lebih dari 95% pasien
yang tidak mengalami defisit pra operasi mempertahankan fungsinya, lebih dari 95%
mempertahankan mobilitas dan 90% mempertahankan kemampuan bertahan 3 bulan setelah
operasi, sementara kurang dari 40% pasien memulihkan kemampuan ini begitu mereka

19
memiliki Kehilangan mereka Resiko berasal dari situasi basal pasien, karena gizi buruk dan
fakta bahwa mereka biasanya terkena trombositopenia dan leukopenia dan sebelumnya mereka
pernah terpapar radioterapi. Untuk alasan ini, risiko infeksi atau komplikasi pada luka
mencapai 10-15%.

Gambar 7. Modifikasi klasifikasi Denis : Pembagian jadi 6 area

Sehubungan dengan indikasi, kita dapat menggunakan modifikasi klasifikasi Denis
(gambar 7) sebagai referensi, yang membagi masing-masing dari tiga wilayah kolom menjadi
dua bagian: kolom medial dan kolom lateral, sehingga membuat 6 bidang kolom . Dengan
dasar ini, penghancuran kurang dari 3 area menunjukkan situasi yang stabil, destruksi area 3-4
dianggap tidak stabil (gambar 8) dan membutuhkan stabilisasi lewat jalan operasi, dan
destruksi arae 5-6 menunjukkan instabilitas yang ekstrim dan memerlukan kombinasi anatara
stabilisasi antero-posterior.

Gambar 8. Lesi vertebra tidak stabil pada L1, pada pasien dengan metastasis multiple

20
 Intervensi bedah primer ditunjukkan saat peluang terapi adjuvant memberikan respons
jangka panjang rendah. Pembedahan sekunder ditunjukkan saat gejala masih ada meskipun ada
pengobatan patah tulang atau ketidakstabilan setelah perawatan, dan juga untuk kemajuan
pasca terapi tumor dan kompresi meduler. Kortikoid digunakan karena efek anti-edema pada
lesi neurologis, dan adanya tidak pernah digunakan sendiri, kecuali dalam kasus dimana
kondisi umum pasien tidak izinkan pilihan yang berbeda.
Radioterapi diindikasikan pada pasien dengan rasa sakit yang hebat tanpa keterlibatan
meduler atau defisit neurologis yang menunjukkan onset dan progresi yang lambat dan tidak
lengkap, kapan saja ketidakstabilan tulang belakang osteoarticular (yang merupakan elemen
kunci untuk indikasi pembedahan) telah dikesampingkan. Dalam kasus di mana prognosis
jangka pendek buruk atau ketika operasi dikontraindikasikan karena kondisi umum pasien,
radioterapi adalah satu-satunya pilihan.

b.. Metastasis non-spinal

Pengobatan pembedahan patologis telah terbukti mengurangi komplikasi yang terkait
dengan penyakit tulang metastatik, dan untuk memperbaiki rasa sakit, kemandirian, dan
kemampuan pasien untuk berjalan, serta tingkat kelangsungan hidup yang lebih lama.
-PELVIS DAN ACETABULUM: Anatomi dan pendekatan kompleks pelvis membuat operasi
menjadi tugas yang sulit, dan teknik paliatif lainnya, seperti embolisasi arteri metastasis atau
radioterapi dapat diusulkan dikerjakan lebih dulu. Tatalaksana ini merupakan pilihan ideal jika
lesi mempengaruhi daerah terisolasi dari ischium, pubis, daerah sakro-iliaca dan os ileum.
Namun, mereka tidak efektif di daerah periacetabular, yang banyak gaya mekanikanya, dan
yang memerlukan rekonstruksi bedah.
Rekonstruksi lesi destruktif periacetabular sangat jarang dan kompleks. Hasilnya tidak
secepat atau sejelas yang dicapai di daerah lain, dan komplikasi mungkin lebih sering dan
serius. Untuk alasan ini, pilihan pasien dan teknik harus sangat berhati-hati.
Kemungkinan operasi akan tergantung pada tingkat kehancuran periacetabular. Jika
terjadi kerusakan ringan atau sedang, pengobatan awal mungkin dilakukan dengan radioterapi
terisolasi, dan jika gagal, kuretase lesi ditunjukkan. Ruang baru harus diisi dengan semen
tulang dan penggantian pinggul total konvensional harus dimasukkan. Ada beberapa bahan
logam yang berbeda yang dapat memberi stabilitas pada area tersebut, seperti cincin
antiprotrusio acetabular dan mails yang mencegah invasi panggul semen tulang. Dalam kasus
kerusakan serius atau parah, metode yang sama dapat diterapkan, dan ada kemungkinan
melakukan reseksi luas yang terkait dengan implantasi allografts tulang besar sebagai

21
penggantinya, dengan mempertimbangkan fakta bahwa penggantian panggul total akan selalu
terjadi. Disisipkan pada akhirnya.
- SEPERTIGA PROXIMAL FEMUR: Ini adalah lokasi yang paling umum untuk metastasis
yang mempengaruhi tulang panjang. Teknik yang paling umum digunakan adalah artroplasti
pinggul (gambar 9), pin osteosintesis atau osteosintesis terbuka.

Gambar 9. Total Hip Arthroplasty

- LESI DIAPHYSEAL: Tulang yang paling sering terkena adalah tulang paha dan humerus,
sesuai frekuensi, dan bagian proksimal dan medial lebih banyak. Umum dibanding area distal.
Di tulang paha, dampak fungsional lebih relevan, karena tulang ini tunduk pada usaha
mekanik yang lebih menuntut, terutama saat berjalan.
Pada metastase tulang diaphyseal, pengobatan pilihan adalah osteosintesis tulang
selebar dan setepat mungkin, mencakup semua area lemah, bahkan mengantisipasi
perkembangan penyakit yang diperkirakan sebelumnya.
Sejak tahun 50-an dan 60-an, beberapa penulis menerbitkan studi yang menyoroti
kelebihan fiksasi internal fraktur patologis, dibandingkan dengan prosedur klasik lainnya,
seperti istirahat total untuk jangka waktu yang lama dan orthotics atau teknik imobilisasi
eksternal yang kurang lebih rumit. Penulis ini mengusulkan stabilisasi fraktur patologis dengan
intramedullary nail serta penggunaan profilaksisnya pada beberapa kasus lesi litium yang
berisiko patah tulang, terkait dengan radioterapi pasca operasi. Ini adalah alasan yang sama
yang diamati dalam perawatan saat ini, walaupun dengan bahan dan prosedur pada saat itu.
Hasil pada peningkatan meredanya rasa sakit dan fungsi segera sudah menjanjikan saat itu.
Pengenalan selanjutnya dari locking nail endomedullary mewakili langkah kualitatif
menuju stabilitas rotasi dan global dari hasilnya. Ini mencegah keruntuhan kerusakan tulang
yang diciptakan oleh metastasis dengan intervensi singkat, aman dan nyaris agresif yang tidak
memerlukan pendekatan bedah metastasis. Selain itu, terapi radiasi dini bisa diaplikasikan,
karena bekas luka tidak berada di dekat daerah yang terpancar. Giannoudis menggunakan
22
locking nails pada 30 patah tulang patologis dan diaphysis femoralis dan dia mencapai stabilitas
yang cukup untuk mobilisasi pasien tanpa rasa sakit atau tanpa rasa sakit. Penulis lain
menyajikan seri kasus dengan hasil yang serupa. Hasil teknik ini sama untuk diaphysis humeri.
Diseminasi potensial sel tumor karena prosedur endomedullary adalah masalah beberapa
kontroversi. Meskipun beberapa penulis melaporkan kasus penyebaran lokal yang terisolasi
setelah menggunakan teknik ini, penelitian lain membuktikan bahwa saat dimana patahan
patologis terjadi, di mana kemungkinan penyebaran tumor melalui darah meningkat secara
signifikan. Untuk alasan ini, ketika profilaksis nailing mengurangi risiko fraktur, hal itu juga
mengurangi kemungkinan diseminasi. Ada beberapa kasus yang dilaporkan dengan komplikasi
ini dalam praktik klinis.
Efektivitas stabilisasi bedah metastase tulang diafisis pada tulang panjang tidak perlu
dipertanyakan, dan juga nilai terapi radiasi terkait setelah operasi. Townsend menyajikan hasil
fungsional dan jangka panjang yang lebih baik, jumlah intervensi reaktivasi yang lebih rendah
karena tidak berfungsinya fiksasi internal dan tingkat kelangsungan hidup rata-rata yang lebih
tinggi pada pasien yang diobati dengan terapi stabilisasi dan radiasi bedah, dibandingkan
dengan pasien yang hanya menjalani operasi untuk fraktur patologis dan fraktur iminen femur.
Terlepas dari hasil yang sangat baik diperoleh dengan fiksasi internal diikuti dengan terapi
radiasi. Hasil ini tidak selalu stabil. Perkembangan tumor menyebabkan kegagalan stabilisasi
bedah lebih dari 10% kasus. Faktor risiko yang paling penting adalah kelangsungan hidup yang
berkepanjangan setelah operasi. Ada faktor lain yang cenderung meningkatkan risiko re-
intervensi, seperti karsinoma ginjal sebagai tumor primer, lokasi femoralis, karena usaha
mekanik yang lebih tinggi, dan operasi osteosintesis, dibandingkan dengan prostesis.
Setelah analisis data ini, kita dapat mengamati kebutuhan untuk mengidentifikasi
pasien dengan prospek kelangsungan hidup yang berkepanjangan, untuk menyesuaikan
pendekatan terapeutik. Dalam kasus ini, sebuah intervensi pada situs metastasis dan reseksi
fragmen tulang yang terkena dan rekonstruksi selanjutnya ditunjukkan. Rekonstruksi dengan
semen tulang biasa terjadi pada 80an dan 90an, tapi masif intercalarry tulang allograft lebih
sering dipakai saat ini. Terapi radiasi pasca operasi lebih efektif, karena mengurangi ukuran
massa tumor. Ada peningkatan yang jelas dalam kemampuan mekanik dan stabilitas fiksasi
internal, dengan hasil yang lebih baik dan lebih tahan lama mengenai fungsi tulang.
Pendekatan ini berubah pada lesi epifisis dan metafisis. Osteosintesis menjadi kurang
efektif, dan digantikan oleh prostesis. Kapan pun ada keterlibatan terutama epifisis, solusinya
adalah reseksi dan implantasi cangkok semen konvensional artikular, baik pada pinggul dan
bahu. Penggunaan semen dan long rod berguna untuk mencegah konsekuensi dari penampilan

23
selanjutnya dari situs metastasis lainnya. Dalam kasus di mana daerah metafisis yang terkena
dampak besar dan membutuhkan reseksi tulang yang lebar, ada cangkokan reseksi khusus atau
allograft tulang komposit (prostesis plus graft).
-HUMERUS: Ini adalah tulang kedua yang paling sering terkena pada anggota badan setelah
tulang paha. Gejala awalnya biasanya merupakan patahan patahan atau nyeri yang
berhubungan dengan fraktur yang akan segera terjadi. Namun, karena ini bukan tulang
tumpuan beban, terkadang lesi mencapai ukuran yang sangat besar. Prosedur standar meliputi
artroplasti dan osteosintesis.

24
 BAB III
PEMBAHASAN

Kanker kolorektal mempengaruhi 6% populasi di negara-negara barat sepanjang hidup

mereka, dan ini adalah penyebab ketiga kanker terkait kematian di dunia, baik untuk pria
maupun wanita. Lebih dari sepertiga penyakit berkembang jadi metastasis selama perjalanan
penyakit, namun hanya sebagian kecil dari mereka yang mendapat manfaat dari operasi kuratif
yang berpotensi. Sekitar 50% pasien dengan kanker meninggal dalam waktu 5 tahun setelah
diagnosis. Kematian ini disebabkan oleh komplikasi pada metastase jauh. (Schlüter, et al 2006)
Lokasi yang paling umum untuk metastase ini adalah hati, peritoneum dan paru-paru.
Metastase tulang pada kanker kolorektal jarang terjadi. (Kose, et al 2009).
Kerangka adalah organ yang paling umum untuk metastasis tumor lain, bagaimanapun,
dan memiliki prevalensi tinggi pada kanker payudara dan prostat. Kedua tumor ini mewakili
80% dari semua kasus, dan tingginya tingkat metastasis tulang menyebabkan tingkat kesakitan
yang tinggi. Ada jenis kanker lain yang juga cenderung menghadirkan metastasis tulang, meski
tidak sesering, seperti multiple myeloma dan kanker paru-paru. Metastasis tulang jarang
ditemukan pada kanker kolorektal. Secara umum, kejadian metastase ini, menurut literatur,
berkisar antara 5,6% dan 10,1%. (Kose, et al 2009).
Tumor kolorektal ganas tidak berevolusi dengan perpanjangan primer ke tulang.
Dengan demikian, metastasis tulang kurang umum terjadi pada jenis kanker lainnya. 70%
pasien dengan kanker payudara stadium IV cenderung bermetastasis tulang, dibandingkan
dengan 10% pasien dengan kanker kolorektal. Metastase tulang pada kanker kolorektal tidak
muncul jika tumor belum bermetastasis pada hati atau paru-paru terlebih dahulu.
Lokasi kanker kolorektal membentuk pola kekambuhan dan mekanisme diseminasi
tumor. Kolon memiliki segmen intra-peritoneal (ditutupi dengan membran serosa) di sekum,
kolon transversal dan kolon sigmoid, serta segmen ekstraperitoneal (tanpa membran serosa) di
daerah posterior, kolon asendens, kolon desendens dan keduanya bersifat lentur.
Bila karsinoma usus besar terletak di daerah intra-peritoneal, ia memiliki risiko
penyebaran peritoneal yang tinggi. Tumor yang berada pada segmen ekstra peritoneal
cenderung diseminasi langsung ke organ retroperitoneal, seperti ginjal, ureter atau pankreas.
(García Plaza, 2003)
Tumor rektum biasanya menyerang jaringan perirectal, seperti pangkal kandung kemih,
prostat atau vagina. Tumor yang terletak di sepertiga bagian bawah rektum menguras vena
wasir superior menuju sistem vena portal, melalui vena mesenterika inferior. Tumor ini

25
biasanya menyebabkan metastase hati. Pola kambuh untuk kanker rektum tidak sama dengan
kanker usus besar. Kekambuhan kolon dubur lokal biasanya terisolasi, dan tidak disertai
dengan penyakit disebarluaskan, berlawanan dengan kanker usus besar, di mana kekambuhan
lokal dikaitkan dengan penyakit yang disebarluaskan pada sebagian besar kasus. Fenomena ini
dijelaskan oleh fakta bahwa kekambuhan usus besar terdeteksi bersamaan dengan diseminasi,
sedangkan pada kanker dubur, deteksi kekambuhan terjadi sebelum tahap itu, karena ruang
panggul yang terbatas dan aksesibilitas eksplorasi. (García Plaza, 2003).
Pola kambuhnya kanker usus besar ditandai oleh tingkat kekambuhan lokal yang
berkisar antara 1 dan 19%, tingkat kekambuhan lokal 5-16% yang terkait dengan metastasis
jauh, dan tingkat kekambuhan sistemik 12-22%. Pola kambuhnya kanker dubur adalah: tingkat
kekambuhan lokal 7-33%, tingkat kekambuhan lokal dan sistemik 7-30% dan tingkat
kekambuhan sistemik 6-19%. Kenaikan kejadian kekambuhan lokal dapat dikaitkan dengan
peningkatan kesulitan dalam mengamankan margin yang aman di panggul, dan tingginya
jumlah saluran limfatik yang terletak di mesorektum. Lokasi untuk kambuhnya kanker rektum
tergantung pada lokasi tumor primer. Kekambuhan lokal dominan pada lesi pada bagian tengah
dan ketiga yang lebih rendah, dan kekambuhan sistemik lebih sering terjadi pada lesi sepertiga
atas, serupa dengan pola kekambuhan kanker usus besar (García Plaza, 2003).
Metastasis tulang lebih sering terjadi pada pasien dengan kanker rektum primer
dibandingkan pada pasien dengan kanker usus besar primer (Bonnheim, et al.1986) Insidensi
yang lebih tinggi pada pasien dengan metastase paru dan tulang (16,1%) telah diamati,
dibandingkan dengan jumlah pasien Dengan metastasis tulang saja (6,4%). Telah terjadi
penurunan jumlah pasien dengan metastase hati. (Sundermeyer et al., 2004, 2005). Sebuah
studi yang dilakukan oleh Roth dkk. Menunjukkan bahwa tidak ada pola waktu, terlepas dari
variabel individu derajat dan urutan keterlibatan organ yang terkena metastasis antara pasien
kanker kolorektal. Tumor kolorektal tidak menyebar terutama ke arah tulang. Ini adalah
karakteristik tertentu pada kanker kolorektal; Metastase tulang lebih sering terjadi pada jenis
kanker lainnya (Roth et al 2008). Insiden metastasis tulang yang lebih rendah pada kanker
kolorektal berkaitan dengan karsinoma lain menunjukkan bahwa perilaku kanker usus besar
berbeda dengan jenis tumor lainnya. (Roth dkk 2008).
Studi eksperimental yang dilakukan oleh Schlüter et al. Menunjukkan untuk pertama
kalinya bahwa pembentukan organ tubuh metastasis kolorektal tampaknya terutama dimediasi
oleh interaksi spesifik antara sel karsinoma yang beredar dan dinding pembuluh pada organ
target potensial. (Schlüter et al 2006). Di sisi lain, korelasi ditemukan antara potensi metastasis
sel karsinoma kolon dan kemampuan mereka untuk adhesi sel di dalam organ target potensial.

26
Untuk pertama kalinya, mereka secara langsung mengamati sel tumor yang bersirkulasi di
dalam mikrosirkulasi paru di situ dan mereka menemukan adhesi sel spesifik tanpa
sizerestriction yang sebanding dengan sinusoid hati, sementara sel tidak dapat ditangkap di
dalam ginjal dan kapiler lainnya secara in situ. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk
menyelidiki mekanisme molekuler yang mendasari interaksi perekat spesifik ini pada organ
target metastatik.
Sebuah tinjauan pustaka menunjukkan bahwa kanker kolorektal bermetastasis pertama
pada hati atau paru-paru, yang mengandung tempat tidur kapiler padat yang dapat menjebak
sel tumor dan memasukkannya ke dalam organ ini. Lingkungan suatu organ tertentu dan
pengaruhnya terhadap kepatuhan sel tumor juga dapat mempengaruhi efektifitas penyebaran
tumor. Inilah yang lebih sering terjadi pada pasien kanker kolorektal di hati dan paru-paru.
(Schlüter et al 2006).
Penelitian terbaru telah mengungkapkan bahwa pasien yang menerima terapi adjuvant
atau neo-adjuvant menunjukkan peningkatan laju metastase tulang. Lokasi yang jarang
ditemukan adalah otak: sekitar 6% pasien mempresentasikan metastase tulang dan otak.
Prognosis erat kaitannya dengan potensi diseminasi tumor melalui getah bening dan darah.
Diseminasi ini terjadi pada 10-15% kasus, terlepas dari adanya reseksi tumor primer yang
lengkap, dan berhubungan erat dengan tingkat histologis lesi. Ini mempengaruhi hati melalui
sistem portal, dan hati adalah organ di mana metastasis terutama terdeteksi. Namun, tingkat
kelangsungan hidup yang lebih tinggi pada kanker usus besar telah menyebabkan kemunculan
metastasis yang semakin sering terjadi di lokasi yang sebelumnya jarang terjadi. Sundermeyer
dkk., Dalam sebuah ulasan terhadap 1.020 pasien yang didiagnosis dengan kanker usus besar,
menemukan hingga 10% metastase tulang dan 3% metastasis otak, terutama pada pasien yang
telah menjalani perawatan sistemik multipel dan dengan keterlibatan paru (Sundermeyer et Al.
2004, 2005). Perkembangan metastasis tulang dikaitkan dengan tahap yang lebih dewasa
sebelum waktunya pada diagnosis atau dengan metastasis metachronic, dibandingkan dengan
pasien yang didiagnosis dengan penyakit stadium IV. Waktu antara diagnosis dan
perkembangan penyakit metastatik sangat panjang pada pasien dengan metastasis tulang dan
otak, walaupun tingkat kelangsungan hidup untuk pengembangan penyakit metastatik serupa.
Ada dua kemungkinan penjelasan: Di satu sisi, penyakit metastasis mikroskopik dapat hadir
saat diagnosis dan tetap tidak aktif dalam jangka waktu yang lama karena interaksi antara tumor
dan lingkungan mikronya. Di sisi lain, mungkin saja banyak pasien dengan metastase tulang
dan otak tidak akan pernah mengembangkan penyakit metastasis klinis di daerah ini
(Sundermeyer et al., 2004, 2005).

27
 Acrometastase adalah metastasis ke tangan atau kaki. Mereka sangat jarang, dan
mereka mewakili antara 0,3% dan 3% dari semua metastase tulang, dan frekuensinya bervariasi
menurut penulis yang berbeda, antara 15% dan 84%. Metastase tangan dari kanker kolorektal
bahkan lebih jarang (gambar 10), dan hampir tidak ada referensi untuk itu dalam literatur medis
(Ben Abdelghani et al., 2008; Flynn CJ et al., 2008)
Lesi jinak umum terjadi di tangan, tapi lesi ganas sangat jarang terjadi. Acrometastase
biasanya merupakan manifestasi pertama dari neoplasia tersembunyi yang, dalam banyak
kasus, menyebabkan kesalahan diagnostik dan perlakuan yang salah. (Desmanet et al, 1991)
Acrometastases sulit didiagnosis. Mereka sering keliru untuk penyakit jinak, osteomielitis,
rheumatoid arthritis, asam urat, patah tulang, sinovitis atau tumor glomus, antara lain. Sebagian
besar metastasis tulang yang terletak di tangan mempengaruhi falang dan mereka berasal dari
kanker paru-paru di tempat pertama, diikuti oleh kanker payudara. Acrometastase kanker usus
besar dan kanker saluran kemih biasanya ditemukan di kaki; Acrometastases tangan sangat
jarang terjadi. (Méndez López et al, 1997)
Nozue dkk. Meninjau pengobatan dan prognosis pasien dengan kanker kolorektal dan
metastase tulang. Dari 928 pasien dalam penelitian ini, hanya 1,3% pasien (12 pasien).
Mempresentasikan metastase ini, yang dalam stadium lanjut dalam semua kasus. Sebagian
besar tumor primer terletak di tulang belakang dan panggul. Tingkat kelangsungan hidup
pasien-pasien ini sangat buruk, dengan rata-rata 5 bulan dan tingkat kelangsungan hidup 1
tahun sebesar 20% (Nozue et al, 2002).

Gambar 10. Lesi osteolitik pada metacarpal ketiga tulang dengan pola permeatif dan fraktur
patologis. Lesi melibatkan jaringan lunak.

28
 Mekanisme diseminasi tidak begitu dikenal. Beberapa penulis telah menyatakan bahwa
mereka menyebar melalui kelenjar getah bening, sementara yang lain mengatakan bahwa
mereka menyebar melalui darah. Embolisasi tumor memerlukan kondisi tertentu untuk
pengembangan metastasis. Ada berbagai faktor yang telah disarankan untuk akumulasi sel
tumor pada anggota badan, seperti trauma, gradien suhu, faktor hormonal, faktor hemodinamik
lokal atau faktor kekebalan tubuh, serta sifat yang melekat pada sel metastasis. Metastase ini
biasanya meninggalkan artikulasi utuh. (Chang et al., 2001).
Lokasi yang paling umum di tangan adalah falang, dan tangan kanan lebih sering terjadi
daripada tangan kiri, walaupun 10% pasien menunjukkan metastase bilateral (Healey et al,
1986) menunjukkan bahwa sebagian besar pasien menunjukkan lesi pada dominasinya.
Tangan, karena menerima lebih banyak darah dan lebih rentan terhadap trauma. Tampaknya
faktor kemotaktik yang muncul setelah trauma dapat menyebabkan migrasi seluler dan ketaatan
tulang. Jari ketiga adalah yang paling umum dalam literatur medis, dan phalange distal paling
sering terkena. Metacarpus, phalange proksimal dan phalange tengah adalah lokasi paling
umum berikutnya untuk acrometastasis.
Acrometastasis lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 2: 1, mungkin karena insiden
karsinoma paru yang lebih tinggi. Acrometastase biasanya muncul dalam stadium lanjut
penyakit ini (Borobio, et al., 2010). Untuk alasan ini, prognosisnya buruk, dan tujuannya adalah
untuk mengurangi rasa sakit. Pilihan terapeutik meliputi amputasi, terapi radiasi, kuretase,
sementasi, kemoterapi dan eksisi luas. (Spiteri et al., 2008) Usia rata-rata penderita
acrometastasis adalah 58 tahun.

29
 BAB IV
KESIMPULAN

Metastasis tulang dari kanker kolorektal jarang terjadi (10-23% pada kasus otopsi),
biasanya muncul dalam riwayat alami penyakit metastasis, dan dikaitkan dengan metastasis
hati atau paru-paru. Acrometastasis dilaporkan 0,3-3% dari semua metastasis tulang. Kanker
pada rektum dan sekum disertai oleh tulang metasatasis lebih frecuently daripada kanker pada
porcions lain dari usus besar. Karsinoma sel kuncup sel menunjukkan kejadian metastasis
tulang yang tinggi. Nyeri adalah gejala yang paling umum dari metastasis tulang. Akibat
hilangnya kepadatan tulang, tulang yang terkena rawan patah dan luka.
Pengujian untuk metastasis tulang meliputi sinar-X, pemindaian tulang; Biopsi terbuka
diperlukan untuk menegakkan diagnosis, menyingkirkan osteomielitis dan membiarkan
pengobatan. Diagnosis dini penting untuk meningkatkan kualitas hidup pasien ini.
Penatalaksanaan terapeutik pada kondisi ini meliputi kemoterapi, radioterapi dan pembedahan,
namun karena bertahan hidup setelah onset metastasis tulang sangat buruk, perawatan paliatif
adalah tujuannya.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Ben Abdelghani, K; Chekili;, Hajri, R; Laater, A; Zakraoui, L.(2008). Adénocarcinome colique

et acrométastase du talus: à propos d´un cas. Gastroentérologie Clinique et Biologique
2008; 32: 835-838.
Borobio León, G; García Plaza, A; García Cepeda, I; González Alconada, R.; Hernández
Cosido, L. (2010). Metástasis en mano de adenocarcinoma de recto. Un caso
excepcional. Cirugía Española 2010;88:195-7.-vol. 88 núm. 03
Bonnheim, D.C; Petrelli, N.J; Herrera, L.; Walsh, D; Mittelman, A.(1986). Osseous metastases
from colorectal carcinoma. Am J Surg, vol. 151(4), (April 1986), 457-459.
Chang, H.C; Lew, K.H; Low, C.O .(2001). Metastasis of an adenocarcinoma of the stomach to
the 4th metacarpal bone. Hand Surgery 2001 December; 6(2): 239-242.
Clohisy, DR; Perkins, SL; Ramnaraine ML. Review of cellular mechanisms of tumor osteolysis
(2000). Clin Orthop 2000;3743:104-114
Desmanet, E; Amrani, M; Fievez, R; Six Ch. Les acrométastases. A propos de deux cas.(1991).
Revue de la littérature. Ann Chir Main 1991; 10, nº2: 154-157.
Flynn, CJ; Danjoux, C; Wong, J; Christakis, M; Rubenstein, J; Yee, A; et al.(2008). Two cases
of acrometastasis to the hands and review of the literature. Curr Oncol 2008 October;
15 (5): 51-58.
Galasko, CS. Diagnosis of skeletal metastases and assessment of response to treatment.(1995).
Clin Orthop 1995;312:64-75
García Plaza, A. (2003). Aspectos terapéuticos y pronósticos del carcinoma colorrectal.
Ediciones Universidad de Salamanca. (Marzo 2003). Colección Vitor 105.
Healey, J.H; Turnbull, A.D; Miedema, M; Lane, J.M.(1986). Acrometastases. A study of
twenty-nine patients with osseous involvement of the hands and feet. .J Bone Joint Surg
Am. 1986; 68:743-746.
Kose, F; Sakalli, H ; Sezer, A; Mertsoylu, H; Pourbagher, A; Reyhan, M; Ozyilkan, O. (2008).
Colon adenocarcinoma and solitary tibia metastasis: Rare entity. J Gastrointest Canc,
vol.39, (February 2008), 146-148.
Méndez López, JM; García Mas, R; Salvà Coll, G. (1997). Metastasis of an adenocarcinoma
of the colon to the 1st metacarpal bone. Ann Chir Main Memb Super 1997; 16(2): 134-
7.
Mundy, JR & Yoneda, T. Facilitation and supresion of bone metastasis (1995). Clin Orthop
1995;312:34-44

31
Nozue, M; Oshiro, Y; Kurata, M; Seino, K; Koike, N; Kawamoto, T et al (2002). Treatment
and prognosis in colorectal cancer patients with bone metastasis. Oncol Rep 2002 Jan-
Feb; 9(1): 109-112.
Ross, J.R; Saunders ,Y; Edmonds, P.M; Patel, S; Wonderling, D; Normand, C. (2004). A
systematic review of the role of bisphosphonates in metastatic disease. Health Technol
Assess. vol 8. (August 2004). 1-176.
Roth, E.S; Fetzer, D.T; Barron,B.J; Usha, A; Joseph, U. A; Isis, W; Gayed, I. W; Wan, D.Q.
(2009). Does colon cancer ever metastasize to bone first? a temporal analysis of
colorectal cancer progression. BMC Cancer. vol. 9, (August 2009), 274.
Schlüter, K; Gassmann, P; Enns, A.(2006) Organ-Specific Metastatic Tumor Cell Adhesion
and Extravasation of Colon Carcinoma Cells with Different Metastatic Potential. The
American Journal of Pathology. vol.169, (September 2006),1064–1073.
Schlüter, K; Gassmann, P; Enns, A; Korb, T; Hemping-Bovenkerk, A; Hölzen, J; Haier,J.
(2006). Organ-Specific Metastatic Tumor Cell Adhesion and Extravasation of Colon
Carcinoma Cells with Different Metastatic Potential. American Journal of Pathology.
Vol 169, (September 2006), 1064-1073.
Spiteri, V; Bibra, A; Ashwood, N; Cobb, J. Managing acrometastases treatment strategy with
a case illustration (2008). Ann R Coll Surg Engl 2008 October; 90(7): 8-11.
Sundermeyer, M. L; Meropol, N.J; Rogatko, A; Wang, H; Cohen, S.J. (2004). Changing
patterns of colorectal cancer metastases: A 10-year retrospective review. Journal of
Clinical Oncology, vol 22, nº 14S ,(July 15 Supplement 2004), 3548.
Sundermeyer, M. L; Meropol, N.J; Rogatko, A; Wang, H; Cohen, S.J. (2005).Changing
Patterns of Bone and Brain Metastases in Patients with Colorectal Cancer. Clinical
Colorrectal Cancer. vol 5, nº 2 (July 2005). 108-113

32