Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Kelompok/Mahasiswa
Nim
A.

: ............................................................
: ............................................................

IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : ..............................................................................................
2. Umur

: ..............................................................................................

3. Alamat

: ..............................................................................................

4. Pekerjaan

: ..............................................................................................

5. Pendidikan

: ..............................................................................................

6. Komposisi Keluarga

NO

NAMA

JENIS
HUBUNGAN
KELAMIN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Genogram

7. Tipe Keluarga

: .

UMUR

PEKERJAAN PENDIDIKAN

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

8. Latar Belakang Budaya (Etnis)

a.
b.
c.
d.

Bahasa yang digunakan : Jawa

Madura Indonesia Lain ..................
Latar Belakang budaya : Jawa
Madura Lain ..................
Etnis tempat tinggal
: Homogen Heterogen
Adakah Budaya / adat istiadat yang yang bertentangan dengan kesehatan
Ya
Tidak
Bila Ya sebutkan :
.............................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.

9.

Identifikasi Religius
Keluarga menganut agama :
Islam Kristen Katolik Hindu Buhda Lain lain ...............
a.

a.
Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan
mereka.
Ya
Tidak
Bila Ya sebutkan :
.............................................................................................................
......................................................................................................................................................
Apakah keluarga terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain.
Ya
Tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................
10. Status Kelas Sosial (berdasarkan pendapatan)
Jumlah Pendapatan per Bulan :

Jumlah Pengeluaran per bulan :

< Rp.500,000,Rp. 500.000 1.000.000
Rp. 1000.000 1.500.000
Rp. 1500.000 2.000.000
> Rp. 2.000.000

< Rp.500,000,Rp. 500.000 1.000.000

Rp. 1000.000 1.500.000
Rp. 1500.000 2.000.000
> Rp. 2.000.000
Sumber-sumber Pendapatan per Bulan
Ayah
Ibu
Anak

:
Lain ....................................

Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:

ya
tidak
Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?
Ayah
Ibu
Anak
Lain ....................................
11. Aktivitas Rekreasi dan penggunaan Waktu Luang
Pergi ketempat wisata
Menonton TV, mendengarkan radio
Bercengkrama bersama keluarga
Lain ....................................

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

tahap ....................................

2. Pemenuhan tugas-tugas perkembangan keluarga

Terpenuhi
Belum
Bila belum sebutkan :
........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Riwayat keluarga yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan

Perceraian
Kematian
Kehilang
Lain ....................................
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................
4. Adakah masalah kesehatan atau yang terkait pada keluarga kakek dan nenek :

Ada
Tidak
Bila ada sebutkan :
.............................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Kaji Pengetahuan perkembangan keluarga : ..............................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
C. DATA LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a. Tipe rumah :
Permanen
b. Kepemilikan : Sendiri
c. Jenis
: Rumah

Semi permanen
Sewa
apartement

Gambar denah rumah :

Tidak permanen

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

b. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah).

Interior rumah meliputi jumlah Ruangan : ................................
Meliputi Rungan :
Ruang tamu, jumlah :..................................
Kamar tidur, Jumlah : ..................................
Apakah memadahi bagi anggota kelauraga : ya
tidak
Ruang makan
Dapur

Kamar mandi, Kondisi : Licin

tidak Licin
Fasilitas kamar mandi dan Kebersihan :
Sumber air : Baik
Cukup
Kurang
Toilet
: Baik
Cukup
Kurang
Sabun
: ada
Tidak ada
Handuk
: Cukup
Kurang
Lantai
: Baik
Cukup
Kurang
Penerangan : Baik
Cukup
Kurang
Pengaturan Perabot :
Penerangan
:
Ventilasi
:
Lantai rumah
:
Luas lantai
:
Kondisi lantai
:

Baik
Baik
Baik
Keramik
Seluruhnya
Kering

Cukup

Cukup

Cukup

Plester

Sebagian besar
Lembab

Kurang
Kurang
Kurang
Tanah
Sebagaian kecil

Adakah struktur banguanan yang beresiko terhadap kesehatan anggota keluarga :

ya
tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Adakah fasilitas dapur yang beresiko terhadap kecelakaan :
ya
tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Adakah fasilitas sampah :
ya
tidak
Bagiamana pengelolaan sampah : .................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Bagaimana kebersihan lingkungan rumah :
Baik
Cukup
Kurang
Bila kurang Jelaskan : ......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Apakah keluarga mempunyai hewan piaraan
:
ya
tidak
Bila Ya sebutkan Jenis dan kebersihan kandang : ........................................................................
..........................................................................................................................................................

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

2.

Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

Tipe lingkungan/komunitas :

Desa,

Kota,

Subkota,

Antarkota

Tipe tempat tinggal

:
Hunian
Industrial,
Campuran hunian dan industri
Kalau industri sebutkan jenisnya :...................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Adakah Pencemaran lingkungan :
ya
tidak
Bila Ya sebutkan Jenis dan kondisi : ..........................................................................................
..........................................................................................................................................................
Keadaan jalan raya
Aspal
Makaddam
tanah
....................................
Jelaskan kondisi jalannya : .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3.

Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas ?

Kelas sosial :

Tinggi

mengengah

Rendah

Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung diatas normal.

Kelahiran
Kematian
Kesakitan
Bencana alam
Jelaskan : ...................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam lingkungan
komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi :
Warung,
Toko,
Apotik,
Pasar.
Jelaskan kondisinya dan jaraknya : ...........................................................................................
......................................................................................................................................................

Lembaga-lembaga kesehatan :
Klinik-klinik,
Rumah sakit,
Fasilitas-fasilitas gawat
darurat).
Jelaskan jaraknya : .....................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Adakah fasilitas transportasi umum :

ada
tidak
Bila ada sebutkan
: .....................................................................................................
..........................................................................................................................................................

3. Mobilitas Geografis Keluarga

a. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini. : .................... Tahun
b. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.
ya
tidak
Bila YA Jelaskan
: .....................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas
Sebutkan siapa anggota keluarga yang sering menggunakan fasilitas komunitas :
Sebutkan nama , frekwensi dan tempatnya :
...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan

ya
tidak
Bila Ya Jenisnya :
JPS
Dana sehat
LSM
JPKM
Bila tidak sebutkan alasanya :.........................................................................................................
.........................................................................................................................................................
D.

STRUKTUR KELUARGA
Pola-pola Komunikasi
Bagaimana komunikasi yang berlangsung dalam keluarga?
Fungsional
Disfungaional

Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi

keluarga?.
Asumsi Asumsi
Ekspresi tidak jelas
Menghakimi
Ketidak mampuan mengngkapkan kebutuhan
Komunikaasi kongruen /
bertentangan
Jelaskan :.........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?.
Jelaskan :.........................................................................................................................
............................................................................................................................................

Struktur Kekuasaan
a. Keputusan dalam Keluarga

Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?

Ayah
Ibu
Anak
Lain ....................................

Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan

Musyawarah Ototiter Diserahkan masing masing individu
Kesepakatan
Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?
Ya
Tidak
Lain ....................................
b. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan?
Tak berdaya Keahlian
Penghargaan
Paksaan kekuasaan berdasarkan.
3.

Struktur Peran
Struktur Peran Formal dan Informal

Bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.

Ayah :
Bermasalah
Tidak Bermasalah
Ibu
:
Bermasalah
Tidak Bermasalah
Anak :
Bermasalah
Tidak Bermasalah
Lain
Bila bermasalah jelaskan
: .....................................................................................

Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.

Ya
Tidak
6

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Bila Ya Jelasklan .............................................................................................................

Adakah peran-peran informal dalam keluarga? Jelaskan.

Ada
Tidak
Jelaskan ..........................................................................................................................

Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
Ayah
Ibu
Anak
Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
Ya
Tidak
Bila Tidak Jelaskan : ...................................................................................................... :
................
Apakah masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga?
Ya
Tidak
Jelaskan : ....................
.............................................................................................................................................
Apakah peran yang dijalankan oleh anggota Menimbulkan masalah kesehatannya
Ya
Tidak
Bila Ya Jelaskan : .......
.............................................................................................................................................
4. Nilai-Nilai Keluarga
a. Adakah nilai-nilai yang dianut oleh keluarga yang bertentangan dengan kesehatan ?

Ya
Tidak
Sebutkan :
b. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?.
Jelaskan
:

c. Bagimana Apakah nilai nilai

Sadar
E.

ini dianut oleh keluarga ?

Tidak sadar

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Pola Kebutuhan Keluarga Respons
Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan psikologis
anggota keluarganya?
Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh anggota

keluarga yang lain?
Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?

Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?

Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

Apakah mereka saling mendukung dan membutuhkan satu sama lain?
Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

2. Fungsi Sosialisasi
Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
Bapak
Ibu
Kakek / Nenek
Lain .........

Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh

anak?. Sebutkan.
Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?

Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

Fungsi Perawatan Kesehatan

a. Apakah perilaku semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan keluarga?.
Ya
Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....

b. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:

Bila ada anggota keluarga yang sakit !
Apakah keluarga mampu menyebutkan pengertian penyakitnya
Ya
Tidak

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Apakah keluarga mampu menyebutkan Penyebab penyakitnya

Ya
Tidak
Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan
perubahan-perubahan penting pada anggota yang sakit?
Ya
Tidak
Apakah keluarga mampu merawat penyakitnya
Ya
Tidak
Apakah keluarga mampu menciptakan lingkungan yang menunjang terhadap
penyakitnya
Ya
Tidak
Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
Ya
Tidak
Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
Ya
Tidak
c. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:

d.

Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah

kesehatan?
Ya
Tidak
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?.
Sebutkan.....................................................................................................................
....................................................................................................................................
Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai
ini.
Sebutkan......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Praktik diet keluarga:

Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
Ya
Tidak
Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk
tiga hari). Sebutkan.
Ya
Tidak
Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan
makanan?
Ibu
Bapak
Anak
lain ......... ..........
Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?.
Makanan pokok : ...................................................................................................
Lauk Jenis : ..........................................................................................................
Sayuran Jenis : ....................................................................................................
Buah Jenis : ....................................................................................................
Susu Jenis : ....................................................................................................

Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?

Ya
Tidak

Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.

Ya
Tidak

Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.

Ya
Tidak

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

b.

c.

Latihan dan rekreasi:

Apakah keluarga menyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)

Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan
secara reguler?. Sebutkan.

Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya
anggota tertentu?. Jelaskan.

Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:

Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein
dan teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
Ya
Tidak
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
Ya
Tidak

Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan

menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
Ya
Tidak

Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh
dari jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
Ya
Tidak

d.

Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:

Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.

Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.

Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?

e.

Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?.
Jelaskan

Praktik lingkungan:

Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.

10

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut,

logam berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.

Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.

Cara-cara pencegahan secara medis :

j.

Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?

Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.

k.

Praktik kesehatan gigi:

Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan

Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?

Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?

l. Riwayat kesehatan keluarga:
Buatlah riwayat penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang diabetes,
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan reumatik, penyakit ginjal, tiroid,
asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah, dan penyakit keluarga lainnya.

Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan lingkungan?

m. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:

Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa anggota
keluarga menerima perawatan?

Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?

n. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:

Bagaimana persepsi keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi
keluarga yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.

Bagimana pengalaman masa lalu keluarga dengan pelayanan kesehatan ?. Jelaskan.

Apa harapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan ?

11

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

o. Pelayanan kesehatan darurat:

Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat terdekat
(menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga yang dewasa?.
Jelaskan.

Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis ?.

Jelaskan.

Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.

p. Sumber pembiayaan:
Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.

Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.

Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?

q. Transportasi untuk mendapat perawatan:

Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?

F.

Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?

Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan?. Jelaskan.

STRESS DAN KOPING KELUARGA

Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?

Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.

Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.

Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah ?
koping apa yang dibuat)?

Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah ?

12

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.

13

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
(FOKUS PADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENGALAMI MASALAH KESEHATAN)

INDIKATOR
TTV :
TENSI
NADI
RR
SUHU
KESADARAN

ANGGOTA KLG I

ANGGOTA KLG II

NYERI : P, Q, R, S, T
SISTEM
CARDIOVASKULER
SISTEM
RESPIRATORIUS
SISTEM
GANTROINTESTINAL
SISTEM
NEUROLOGIS
SISTEM
INTEGUMENT DAN
REPRODUKSI
SISTEM UROLOGI
POLA OKSIGENASI
POLA NUTRISI DAN
CAIRAN
POLA ELIMINASI
POLA ISTIRAHATTIDUR
POLA AKTIFITAS
POLA PERSONAL
HYGIENE
DAN LAIN LAIN

14

ANGGOTA KLG III

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

ANALISA DATA
KELOMPOK DATA FOKUS

PENYEBAB

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

15

MASALAH

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

SKORING
Nama Masalah :
No
Kriteria
1. Sifat masalah
tidak/kurang

2.

Kelungkinan masalah
dapat diubah

3.

Potensial masalah
untuk dicegah :

4.

Menonjolkanya
masalah-masalah

Bobot

Perhitingan skor

Pembenaran

Bobot

Perhitingan skor

Pembenaran

Jumlah skore

Nama Masalah :
No
Kriteria
1. Sifat masalah
tidak/kurang

2.

Kelungkinan masalah
dapat diubah

3.

Potensial masalah
untuk dicegah :

4.

Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore

16

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Nama Masalah :
No
Kriteria
1. Sifat masalah
tidak/kurang

2.

Kelungkinan masalah
dapat diubah

3.

Potensial masalah
untuk dicegah :

4.

Menonjolkanya
masalah-masalah

Bobot

Perhitingan skor

Pembenaran

Bobot

Perhitingan skor

Pembenaran

Jumlah skore

Nama Masalah :
No
Kriteria
1. Sifat masalah
tidak/kurang

2.

Kelungkinan masalah
dapat diubah

3.

Potensial masalah
untuk dicegah :

4.

Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore

17

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :
NO
1.

WAKTU
TANGGAL

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tujuan Umum :

RESPON KELUARGA
S.

Tujuan khusus :
O.
Kreteria hasil :

A.
P.
Intervensi :

18

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :
NO
1.

WAKTU
TANGGAL

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tujuan Umum :

RESPON KELUARGA
S.

Tujuan khusus :
O.
Kreteria hasil :

A.
P.
Intervensi :

19

Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

EVALUASI SUMATIF / RESUME KASUS

20