ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

/By
DENGAN DIAGNOSA MEDIS.
DI RUANGRS..
Nama mahasiswa

: ..

Nim

: .

Tanggal dikaji

No register

Tgl MRS

DX Medis

A. BIODATA
Nama

Jenis kelamin

Tempat tanggal lahir

Umur

Anak ke

Nama ayah

Nama ibu

Pekerjaan ayah

Pekerjaan ibu

Agama

Suku bangsa

Alamat

Sumber rujukan / sumber informasi:..............................................................

B. RIWAYAT SEKARANG
1. Keluhan utama
Saat MRS

Saat Pengkajian :
2. Riwayat penyakit sekarang:
..
..

..

C. RIWAYAT KELAHIRAN
- PRENATAL
1. Usia kehamilan

2. Masalah selama hamil

:
(kesehatan ibu,infeksi maternal,obat-obatan yang diminum,perdarahan abnormal,peningkatan BB)
-

PERINATAL

1. Proses kelahiran

2.BB/PB lahir

3.Masalah/ komplikasi kelahiran :

(kondisi saat lahir/riwayat asfiksi)
.
.
- POST NATAL
1.

Distress pernapasan

:...............................................................

2.

Sianosis

:...............................................................

3.

Ikterus/kuning patologis

:................................................................

4.

Mekonium pertama

:(< 24 jam)......ya/tdk (> 24 jam).......ya/tdk

5.

Kejang

:........................

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1.Penyakit sebelumnya
:
(termasuk penyakit menular yang umum:campak,verisela,gondong)

.
2.Obat-obatan

3.Tindakan operasi/riwayat cedera: ...

..
5.Imunisasi

: ..

..

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

..
..
..

F. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1.Pertumbuhan

BB/TB : ..
LLA

: ..

Lkep : ..
LD

: ..

2.Perkembangan
Personal social

..
.
..
Motorik halus

..
...........................................................................................................................................
..
Bahasa

...
.......


Motorik kasar

..
..
GENOGRAM

G. POLA KEBIASAN SEHARI-HARI DIRUMAH DAN DIRUMAH SAKIT

NO

KEBIASAAN

Makan

Minum

Eliminasi BAB

DI RUMAH

DI RUMAH SAKIT

Eliminasi BAK

Istirahat/tidur

Aktifitas

Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum..
Kesadaran.

Kesan..
Status gizi ..

2. Tanda vital
Tekanan darah

:.. mm/hg, Nadi

:.. X/mnt

Pernafasan

:. X/mnt, Suhu

3. Sistem integument (kulit,rambut,kuku)

.
.

4. Kepala dan leher

Kepala..

.
Mata

Hidung...
.
Telinga.
.
Mulut...

Leher

5. Sistem Respirasi
Inpeksi.

Palpasi
..
Perkusi

Auskulitasi.
...
a6. Sistem Kardiovaskuler :
Inpeksi

: ..

Palpasi

Perkusi

Auskultasi : ..
7. Sistem Persyarafan

:..

..

.
8. Sistem Pencernan

Inpeksi : .
.
Auskultasi : .

Perkusi : .
.
Palpasi : .

9. Sistem perkemihan

..
.
10. Sistem muskuloskeletal

11. Sistem reproduksi

..
..

I.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
NO.

JENIS PEMERIKSAAN

:
NILAI NORMAL

HASIL

2. Pemeriksaan lain (foto rontgent, usg, EEG, MRI, CT Sceaning, dsb) :

..
..
..

J.TERAPI
..
..
.
.
..

Malang,
Mahasiswa

(.)
Nim.

ANALISA DATA
NAMA PASIEN
UMUR
NO. REGISTER
NO.

:
:
:

TANGGAL
/JAM

DATA PENUNJANG

MASALAH

KEMUKINAN
PENYEBAB

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN
UMUR
NO. REGUSTER
NO.

:
:
:

TGL
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL
TERATASI

T.T

PERENCANAN
NAMA PASIEN
UMUR
DX. MEDIS
NO

:
:
:

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NO. REGISTER: ..

TUJUAN

PERENCANAN
ITERVENSI

RASIONAL

CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN
UMUR
NO. REGISTER
NO

TGL.

:
:
:
NO.DX
KEP.

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI

T.T

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN
UMUR
DX. MEDIS
NO. DX.
KEP

:
:
:

TANGGAL/
JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

TTD.